ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
послал Alexander Chelnokov 29 Ноябрь 2011, 00:28
|
>Так вот там, где 12% - дальше продолжать информировать?
>должны следовать организационные действия и решения
Вряд ли тут должно быть противопоставление - мол, или информировать, или "решать и действовать". Тут должно быть не "или", а "и". То есть решать и действовать на добротном научном основании.
Вряд ли вызовет споры то, что любые решения и действия должны быть хорошо обоснованы. Конечно, кому-то достаточно обоснования типа "если полковник сказал, то..." или там "минздрав приказал", но, по счастью, не всем.
То есть советы или рекомендации (или уж если страсть как хочется всех построить, то приказы, инструкции, предписания) не мешает сопроводить обоснованием - почему лучше так, и дать ссылки на источники. Да еще и указать степень обоснованности каждой рекомендации.
В приложении - еще один guideline, шотландский Management of hip fracture in older people (2009). Может, он вашей команде и так хорошо знаком, но кому-то будет полезно почитать. Там неплохие мысли есть. В главке 5.2 Timing of surgery написано:
=========================================
...Chasing unrealistic medical goals should not lead to delay. For example, it may not be appropriate to delay surgery because of infective pulmonary conditions, as real improvement is unlikely in the presence of continued immobility and pain.
Погоня за нереалистичными медицинскими целями не должна приводить к задержке. Например, вряд ли стоит откладывать операцию из-за легочной инфекции, поскольку реальное улучшение маловероятно на фоне продолжающейся неподвижности и боли.
=========================================
Эта фраза была и в прежних редакциях этого гайдлайна, и в свое время она помогала убедить анестезиологов брать таких больных, а то раньше было принято сначала вылечить пневмонию (а то и пролежни еще заодно), а потом только предлагать на операцию.
PDF, 549 Kb.
Насчет "умелого жонглирования" - это много где так.
То, что "список обследований четко прописан" - прекрасно.
Точно дело не ухудшит, если по каждому элементу приведено обоснование, зачем он и почему. И обосновано это обследование или лечебное действие многими хорошего качества мета-анализами или систематическими обзорами? Или просто чье-то мнение, непонятно на чем основанное? А если еще и написано, почему такое-то обследование в такой-то ситуации избыточно - еще лучше. А то навключают черт-те чего, потом замаешься избавляться.
Ниже - текст, который недавно пришлось написать, чтобы "устаканить" проблему с требованием ЭхоКГ всем и каждому на любой эндопротез. Может, кому пригодится.
===================
Обоснована ли эхокардиография перед каждым эндопротезированием?
Дорогая *********** ***********,
Хотелось бы выяснить, какими исследованиями, рекомендациями, консенсусами обосновано включение в местный стандарт предоперационной
оценки процедуры ЭхоКГ как непременно обязательной перед любым эндопротезированием у любого больного?
Доводы типа "а кто будет отвечать, если что-то случится", "мы же в ваши хирургические дела не лезем", "мы это в стандарт ввели, и все! Будете делать, иначе на операцию не возьмем", "мы же заботимся о пациентах, вот и требуем", "ЭхоКГ перед
эндопротезированием - это общепринято везде" трудно считать сколько-нибудь состоятельными.
В доступных (и заслуживающих доверия) источниках типа европейских и американских клинических рекомендаций пишут о том, что она всего лишь МОЖЕТ быть выполнена, если есть к тому клинические показания (а не ДОЛЖНА быть сделана КАЖДОМУ!).
И что, наоборот, рутинная оценка функция левого желудочка (ЛЖ)/ЭхоКГ НЕ РЕКОМЕНДОВАНА. Как раз на этот счет есть консенсус, судя по литературе.
Немножко цитат приведу (их куда больше, но пишут везде практически то же самое):
Это из европейского анестезиологического журнала:
============================================
Stefan G. De Hert. Preoperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update. Eur J Anaesthesiol 2009,
"Noninvasive evaluation of left ventricular function
Preoperative resting left ventricular function can be evaluated by echocardiography, radionuclide angiogra- phy, and contrast ventriculography. It is considered reasonable to perform a preoperative evaluation of left ventricular function in patients with dyspnoea of unknown origin, with current or prior heart failure, and in patients with worsening dyspnoea or other change in clinical status
(class IIa, LOE: C). Routine perioperative evaluation of left
ventricular function is not recommended (class III, LOE: B).
Предоперационная сердечно-сосудистая оценка в несердечной хирургии: обновление
Неинвазивная оценка функции левого желудочка
Предоперационно функция левого желудочка в покое может быть оцененв с помощью эхокардиографии, радиоизотопной ангиографии и контрастной вентрикулографии. Предоперационная оценка функции левого желудочка считается обоснованной у больных с одышкой неясной этиологии, с имеющейся в настоящее время, или в анамнезе, сердечной
недостаточностью, или у больных с ухудшающейся одышкой, или другими изменениями клинического статуса (класс IIa, уровень доказательности C). Рутинная периоперационная оценка функции левого желудочка не рекомендуется (класс III, уровень доказательности B).
============================================
Здесь класс III - это "Доказательство или общее согласие, что данное лечение или процедура не является полезной/эффективной, и в каких-то случаях может быть вредной".
А вот американские коллеги:
============================================
Auerbach A., Goldman L. Assessing and Reducing the Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. Circulation 2006, 113:1361-1376
B. Echocardiography
Echocardiograms assess several conditions (eg, left ventricular dysfunction, aortic stenosis) that pose risks for surgery,17 but routine echocardiographic screening is not helpful.36 Preoperative echocardiography is appropriate in patients who meet AHA/ACC clinical guidelines and who would require echocardiography even if no surgery
was planned,37 as well as in patients with a systolic murmur with characteristics (eg, peaks late, obscures the second heart sound, or is associated with delayed carotid upstroke38) suggestive of aortic stenosis, especially in symptomatic patients.
Evidence Limitations
Other than to detect aortic stenosis, evidence to support preoperative echocardiograms is indirect.
Summary
Patients in whom echocardiography would be indicated in the absence of a planned surgery37 and patients with signs or symptoms suggestive of aortic stenosis should have a preoperative echocardiogram (Figure 1).
Оценка и снижение сердечного риска в несердечной хирургии
B. Эхокардиография
Эхокардиограммы оценивают несколько состояний (напр. левожелудочковую дисфункцию, аортальный стеноз), которые представляют риск при операции (17), но рутинный эхокардиографический скрининг бесполезен (36).
Предоперационая эхокардиография уместна у больных, которые упоминаются в клинических рекомендациях AHA/ACC, и кому потребовалась бы
эхокардиография, даже если бы не планировалась операция (37), так же, как и у больных с систолическим шумом с признаками (...), указывающими на аортальный стеноз, особенно у пациентов с клиническими проявлениями.
Ограничения доказательности
Кроме аортального стеноза, обоснование в поддержку предоперационной эхокардиографии не является прямым
Заключение
Предоперационная эхокардиография должна выполняться пациентам, у которых эхокардиография была бы показана в отсутствие планирующейся операции (37) и больным с симптомами аортального стеноза.
============================================
Есть еще более чем авторитетные Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery (Клинические рекомендации по предоперационной оценке сердечно-сосудистой системы для несердечной хирургии), подготовленные экспертами American College of Cardiology и American Heart Association (2007).
Цитирую оттуда:
============================================
5.1. Assessment of LV Function
Recommendations for Preoperative Noninvasive Evaluation of LV Function
CLASS IIa
1. It is reasonable for patients with dyspnea of unknown origin to undergo preoperative evaluation of LV function. (Level of Evidence: C)
2. It is reasonable for patients with current or prior HF with
worsening dyspnea or other change in clinical status to undergo preoperative evaluation of LV function if not performed within 12 months. (Level of Evidence: C)
CLASS IIb
1. Reassessment of LV function in clinically stable patients with previously documented cardiomyopathy is not well established. (Level of Evidence: C)
CLASS III
1. Routine perioperative evaluation of LV function in patients is not recommended. (Level of Evidence: B)
5.1. Оценка функции ЛЖ
Рекомендации для предоперационной неинвазивной оценки функции ЛЖ
Класс IIa
1. Предоперационная оценка функции ЛЖ обоснована для больных с одышкой неясного происхождения (уровень доказательности: C)
2. Предоперационная оценка функции ЛЖ обоснована для больных с имеющейся сейчас или ранее сердечной недостаточностью с ухудшающейся
одышкой или другими изменениями клинического статуса, если она не выполнялась в течение 12 мес. (уровень доказательности: C)
Класс IIb
1.Повторная оценка функции ЛЖ у клинически стабильных больных с ранее документированной кардиомиопатией недостаточно обоснована
Class III
1. Рутинная предоперационная оценка функции ЛЖ у больных не рекомендована (уровень доказательности: B)
============================================
В Европейских рекомендациях (2009) наряду с теми же суждениями о нецелесообразности рутинной ЭхоКГ есть фраза "but may be performed in
asymptomatic patients undergoing high-risk surgery.", т.е. "но может быть выполнена у бессимтомных больных перед операциями высокого риска". Опять же, не "должна", а "может быть выполнена", да и к high risk там относятся операции на аорте и сосудах, а риск при ортопедических операциях относится к "intermediate" (промежуточному).
Получается, что мы с достойным лучшего применения упрямством делаем непоказанное и нерекомендуемое исследование, тратя силы, время и
средства (еще и пациентов платить заставляем). Понятно, что "у советских - собственная гордость", но, может, все-таки прислушаться к обоснованным серьезными исследованиями и международно признанным рекомендациям? И подкорректировать местный стандарт хотя бы в этом отношении?
Если интересуют полные тексты цитированных источников - готов прислать.
Не исключаю, что я что-то очень значимое пропустил, и многочисленные составители американских и европейских рекомендаций, а также все исследователи, чьи данные легли в их основу, а также многочисленные эксперты-рецензенты - все дружно ошибаются. И кем-то когда-то как-то убедительно обоснована целесообразность этого обследования у всех подряд больных, идущих на любое эндопротезрование, . Хотелось бы ознакомиться с этим обоснованием, которое заставило включить это обследование в местный стандарт.
Заранее спасибо.
===================
Так что очень хорошо. что в состав группы разработчиков приглашен прогрессивный анестезиолог. Уверенность в успешности вашего проекта укрепилась.
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
