вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Андрей Волна 28 Ноябрь 2011, 12:41
|
Действительно, красиво и даже отчасти благородно заниматься "информационной поддержкой врачебных решений" ):Сам грешен, всю зрелую травматологическую жизнь этим и занимаюсь, в рамках своих возможностей, конечно. Впрочем, как и ты Александр Николаевич, и значительная часть экспертов форума. Более того, смею утверждать, что с чем - чем, а вот с информационной поддержкой у нас всё очень даже неплохо. В последнее время уж чего и кем только не начитывалось, особенно в первопрестольной. А воз и ныне там... А потому именно там, что к информационой поддержке должна прилагаться материально-техническая. Она появилась, деньги по больницам на имплантаты для этих переломов разошлись. А следующим этапом должны следовать организационные действия и решения. Без этого не получится. В городе 23 муниципальных ЛПУ, оказывающих помощь данной группе пациентов. И многие ещё и не с одним травм отделением. И везде свои анестезиологи, зачастую, со своими индивидуальными "примочками". Отделения с оперативной активностью, повторюсь, в этой группе от 12% до 91%. Средняя 56%. Так вот там, где 12% - дальше продолжать информировать? А там, где треть больных с переломами проксимального бедра разворачиваются прямиком домой из санпропускника - ещё пару лекций прочитать? К сожалению, не всё обеспечивается только просвещением и деньгами. Структуирование системы оказания помощи по отдельным нозологическим формам в нашей ситуации так же является чрезвычайно актуальным.
Вполне естественно, что к разработке протокола мы привлекли и лучших из анестезиологов. Борис Тамазович Чурадзе - как раз один из них. Руководитель реанимационно-анестезиологической службы ГКБ №31, человек широчайшей профессиональной эрудиции, образованнейший из образованных. Именно с его помощью прописана реанимационно-анестезиологическая часть. Почему мы попросили именно его помощи? Потому, что как раз в ГКБ №31 именно этот 91% оперативной активности у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального бедра. И именно безмерно уважаемый нами всеми в ГКБ №31 Борис Тамазович Чурадзе вместе с Николаем Васильевичем Загородним и Игорем Александровичем Редько создал в рамках больницы чёткую систему оказания помощи данным пациентам. И это ещё без централизованного обеспечения имплантатами! Просто благодаря высочайшему профессионализму и способности к междисциплинарному сотрудничеству. Так что анестезиологам никто как раз ничего не навязывает.
Хотя, вот обратный пример. Когда я только приехал в Москву, довелось мне работать заместителем главного врача в другой несколько, чем тридцать первая, больнице. Так вот там анестезиологи настолько умело жонглировали индексом коморбидности и клиренсом креатинина в купе с необходимостью ЭхоКГ и осмотра всеми специалистами, что взять больного на операцию было ну решительно невозможно! Правда, два - три (на то время) "билета в Ярославль", причём до, а не после операции, чудесно сокращали список "необходимых" обследований и обеспечивали проведение обезболивания. Вот поэтому и рутинный список обследований чётко прописан. Нет, ограничений нет, как вы заметили - хочешь больше, проводи консилиум. Но вот только "просвещать" такую публику бессмысленно. А так, Саша, спасибо! Отличные предложения, но развиваем мы их в теме сегодняшенго состояния дел в конкретном городе конкретной страны. Туды её в качель!): Искренне, Андрей. Спасибо!
|
|
|
Ответить
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Alexander Chelnokov 29 Ноябрь 2011, 00:28
|
>Так вот там, где 12% - дальше продолжать информировать?
>должны следовать организационные действия и решения
Вряд ли тут должно быть противопоставление - мол, или информировать, или "решать и действовать". Тут должно быть не "или", а "и". То есть решать и действовать на добротном научном основании.
Вряд ли вызовет споры то, что любые решения и действия должны быть хорошо обоснованы. Конечно, кому-то достаточно обоснования типа "если полковник сказал, то..." или там "минздрав приказал", но, по счастью, не всем.
То есть советы или рекомендации (или уж если страсть как хочется всех построить, то приказы, инструкции, предписания) не мешает сопроводить обоснованием - почему лучше так, и дать ссылки на источники. Да еще и указать степень обоснованности каждой рекомендации.
В приложении - еще один guideline, шотландский Management of hip fracture in older people (2009). Может, он вашей команде и так хорошо знаком, но кому-то будет полезно почитать. Там неплохие мысли есть. В главке 5.2 Timing of surgery написано:
=========================================
...Chasing unrealistic medical goals should not lead to delay. For example, it may not be appropriate to delay surgery because of infective pulmonary conditions, as real improvement is unlikely in the presence of continued immobility and pain.
Погоня за нереалистичными медицинскими целями не должна приводить к задержке. Например, вряд ли стоит откладывать операцию из-за легочной инфекции, поскольку реальное улучшение маловероятно на фоне продолжающейся неподвижности и боли.
=========================================
Эта фраза была и в прежних редакциях этого гайдлайна, и в свое время она помогала убедить анестезиологов брать таких больных, а то раньше было принято сначала вылечить пневмонию (а то и пролежни еще заодно), а потом только предлагать на операцию.
PDF, 549 Kb.
Насчет "умелого жонглирования" - это много где так.
То, что "список обследований четко прописан" - прекрасно.
Точно дело не ухудшит, если по каждому элементу приведено обоснование, зачем он и почему. И обосновано это обследование или лечебное действие многими хорошего качества мета-анализами или систематическими обзорами? Или просто чье-то мнение, непонятно на чем основанное? А если еще и написано, почему такое-то обследование в такой-то ситуации избыточно - еще лучше. А то навключают черт-те чего, потом замаешься избавляться.
Ниже - текст, который недавно пришлось написать, чтобы "устаканить" проблему с требованием ЭхоКГ всем и каждому на любой эндопротез. Может, кому пригодится.
===================
Обоснована ли эхокардиография перед каждым эндопротезированием?
Дорогая *********** ***********,
Хотелось бы выяснить, какими исследованиями, рекомендациями, консенсусами обосновано включение в местный стандарт предоперационной
оценки процедуры ЭхоКГ как непременно обязательной перед любым эндопротезированием у любого больного?
Доводы типа "а кто будет отвечать, если что-то случится", "мы же в ваши хирургические дела не лезем", "мы это в стандарт ввели, и все! Будете делать, иначе на операцию не возьмем", "мы же заботимся о пациентах, вот и требуем", "ЭхоКГ перед
эндопротезированием - это общепринято везде" трудно считать сколько-нибудь состоятельными.
В доступных (и заслуживающих доверия) источниках типа европейских и американских клинических рекомендаций пишут о том, что она всего лишь МОЖЕТ быть выполнена, если есть к тому клинические показания (а не ДОЛЖНА быть сделана КАЖДОМУ!).
И что, наоборот, рутинная оценка функция левого желудочка (ЛЖ)/ЭхоКГ НЕ РЕКОМЕНДОВАНА. Как раз на этот счет есть консенсус, судя по литературе.
Немножко цитат приведу (их куда больше, но пишут везде практически то же самое):
Это из европейского анестезиологического журнала:
============================================
Stefan G. De Hert. Preoperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update. Eur J Anaesthesiol 2009,
"Noninvasive evaluation of left ventricular function
Preoperative resting left ventricular function can be evaluated by echocardiography, radionuclide angiogra- phy, and contrast ventriculography. It is considered reasonable to perform a preoperative evaluation of left ventricular function in patients with dyspnoea of unknown origin, with current or prior heart failure, and in patients with worsening dyspnoea or other change in clinical status
(class IIa, LOE: C). Routine perioperative evaluation of left
ventricular function is not recommended (class III, LOE: B).
Предоперационная сердечно-сосудистая оценка в несердечной хирургии: обновление
Неинвазивная оценка функции левого желудочка
Предоперационно функция левого желудочка в покое может быть оцененв с помощью эхокардиографии, радиоизотопной ангиографии и контрастной вентрикулографии. Предоперационная оценка функции левого желудочка считается обоснованной у больных с одышкой неясной этиологии, с имеющейся в настоящее время, или в анамнезе, сердечной
недостаточностью, или у больных с ухудшающейся одышкой, или другими изменениями клинического статуса (класс IIa, уровень доказательности C). Рутинная периоперационная оценка функции левого желудочка не рекомендуется (класс III, уровень доказательности B).
============================================
Здесь класс III - это "Доказательство или общее согласие, что данное лечение или процедура не является полезной/эффективной, и в каких-то случаях может быть вредной".
А вот американские коллеги:
============================================
Auerbach A., Goldman L. Assessing and Reducing the Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. Circulation 2006, 113:1361-1376
B. Echocardiography
Echocardiograms assess several conditions (eg, left ventricular dysfunction, aortic stenosis) that pose risks for surgery,17 but routine echocardiographic screening is not helpful.36 Preoperative echocardiography is appropriate in patients who meet AHA/ACC clinical guidelines and who would require echocardiography even if no surgery
was planned,37 as well as in patients with a systolic murmur with characteristics (eg, peaks late, obscures the second heart sound, or is associated with delayed carotid upstroke38) suggestive of aortic stenosis, especially in symptomatic patients.
Evidence Limitations
Other than to detect aortic stenosis, evidence to support preoperative echocardiograms is indirect.
Summary
Patients in whom echocardiography would be indicated in the absence of a planned surgery37 and patients with signs or symptoms suggestive of aortic stenosis should have a preoperative echocardiogram (Figure 1).
Оценка и снижение сердечного риска в несердечной хирургии
B. Эхокардиография
Эхокардиограммы оценивают несколько состояний (напр. левожелудочковую дисфункцию, аортальный стеноз), которые представляют риск при операции (17), но рутинный эхокардиографический скрининг бесполезен (36).
Предоперационая эхокардиография уместна у больных, которые упоминаются в клинических рекомендациях AHA/ACC, и кому потребовалась бы
эхокардиография, даже если бы не планировалась операция (37), так же, как и у больных с систолическим шумом с признаками (...), указывающими на аортальный стеноз, особенно у пациентов с клиническими проявлениями.
Ограничения доказательности
Кроме аортального стеноза, обоснование в поддержку предоперационной эхокардиографии не является прямым
Заключение
Предоперационная эхокардиография должна выполняться пациентам, у которых эхокардиография была бы показана в отсутствие планирующейся операции (37) и больным с симптомами аортального стеноза.
============================================
Есть еще более чем авторитетные Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery (Клинические рекомендации по предоперационной оценке сердечно-сосудистой системы для несердечной хирургии), подготовленные экспертами American College of Cardiology и American Heart Association (2007).
Цитирую оттуда:
============================================
5.1. Assessment of LV Function
Recommendations for Preoperative Noninvasive Evaluation of LV Function
CLASS IIa
1. It is reasonable for patients with dyspnea of unknown origin to undergo preoperative evaluation of LV function. (Level of Evidence: C)
2. It is reasonable for patients with current or prior HF with
worsening dyspnea or other change in clinical status to undergo preoperative evaluation of LV function if not performed within 12 months. (Level of Evidence: C)
CLASS IIb
1. Reassessment of LV function in clinically stable patients with previously documented cardiomyopathy is not well established. (Level of Evidence: C)
CLASS III
1. Routine perioperative evaluation of LV function in patients is not recommended. (Level of Evidence: B)
5.1. Оценка функции ЛЖ
Рекомендации для предоперационной неинвазивной оценки функции ЛЖ
Класс IIa
1. Предоперационная оценка функции ЛЖ обоснована для больных с одышкой неясного происхождения (уровень доказательности: C)
2. Предоперационная оценка функции ЛЖ обоснована для больных с имеющейся сейчас или ранее сердечной недостаточностью с ухудшающейся
одышкой или другими изменениями клинического статуса, если она не выполнялась в течение 12 мес. (уровень доказательности: C)
Класс IIb
1.Повторная оценка функции ЛЖ у клинически стабильных больных с ранее документированной кардиомиопатией недостаточно обоснована
Class III
1. Рутинная предоперационная оценка функции ЛЖ у больных не рекомендована (уровень доказательности: B)
============================================
В Европейских рекомендациях (2009) наряду с теми же суждениями о нецелесообразности рутинной ЭхоКГ есть фраза "but may be performed in
asymptomatic patients undergoing high-risk surgery.", т.е. "но может быть выполнена у бессимтомных больных перед операциями высокого риска". Опять же, не "должна", а "может быть выполнена", да и к high risk там относятся операции на аорте и сосудах, а риск при ортопедических операциях относится к "intermediate" (промежуточному).
Получается, что мы с достойным лучшего применения упрямством делаем непоказанное и нерекомендуемое исследование, тратя силы, время и
средства (еще и пациентов платить заставляем). Понятно, что "у советских - собственная гордость", но, может, все-таки прислушаться к обоснованным серьезными исследованиями и международно признанным рекомендациям? И подкорректировать местный стандарт хотя бы в этом отношении?
Если интересуют полные тексты цитированных источников - готов прислать.
Не исключаю, что я что-то очень значимое пропустил, и многочисленные составители американских и европейских рекомендаций, а также все исследователи, чьи данные легли в их основу, а также многочисленные эксперты-рецензенты - все дружно ошибаются. И кем-то когда-то как-то убедительно обоснована целесообразность этого обследования у всех подряд больных, идущих на любое эндопротезрование, . Хотелось бы ознакомиться с этим обоснованием, которое заставило включить это обследование в местный стандарт.
Заранее спасибо.
===================
Так что очень хорошо. что в состав группы разработчиков приглашен прогрессивный анестезиолог. Уверенность в успешности вашего проекта укрепилась.
|
[
Ответить ]
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Отправитель: Андрей Волна 29 Ноябрь 2011, 07:37
|
Александр Николаевич, дорогой, великолепный пример. Пример того, сколько нужно потратить сил и праны на доказательство очевидного и коррекции только одной ошибки, прокравшейся в документ. Только одной, замечу ещё раз. Это я об ЭхоКГ. Однако, у нас ситуация иная, благоприятная и достаточно уникальная по нынешним временам. Нам (а через данный пост и всем участникам форума) предложено поучаствовать в создании протокола (инструкции), который (ая) ляжет в основу приказа ДЗ. Определены только рамки, цели и задачи. Кратко - довести уровень оказываемой этой группе пациентов помощи до уровня самых современных стандартов. И подготовить всю нормативную базу. Не сделаем - сделают без нас. Поэтому сделаем. И, конечно же, ни у кого нет ни желания, ни полномочий кого-то "строить". Просто не сделаем - и действительно по каждому пункту придётся писать "опусы" типа твоего. Пока этого, к счастью, не нужно. Тяжело отказаться, понимаю. Действительно:
"...Нас учили, что жизнь — это бой,
Но по новым данным разведки
Мы воевали сами с собой" Б.Гребенщиков
В данном случае представленный протокол - это своеобразный продукт компромисса. Компромисса между зарубежным опытом в широком смысле этого слова, в том числе и сформулированного "гайдами", отечественными наработками и изысканиями ,и, московскими реальностями. Куда ж без этого. И выйдет он именно в той форме, в которой должен выйти - в форме инструкции. Это, если позволите, требование заказчика. А вот содержание, наполнение, зависит от нас. Естественно, содержание не имеет права входить в конфликт с поставленной целью. Поэтому всё то, что входит в противоречие с нашими знаниями, процитированными Вами источниками, опытом и представлениями о возможном в наших условиях предлагается к обсуждению и уже обсуждается. (как это чётко сформулировал Андрей Середа и другие коллеги). Спасибо! С уважением, Волна
|
[
Ответить ]
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Ноябрь 2011, 16:57
|
>коррекции только одной ошибки, прокравшейся в документ. Только одной, замечу ещё раз. Это я об ЭхоКГ. Однако, у нас ситуация иная,
Насчет "одной ошибки"... Как известно, если часы пробили 13 раз, это вызывает недоверие не только к 13 удару, но и к предыдущим 12 тоже.
Андрей, в этом контексте (не прокралась ли ошибка) ситуация у всех такого рода текстов совершенно одинаковая. Если не приведено обоснование - доверия это не прибавляет. Именно поэтому в гайдлайнах на каждое предлагаемое действие и приводят, не только, зачем нужно то или иное обследование или лечебное воздействие, но и какими исследованиями подтверждается полезность, или там преимущество одного подхода над другим. С классом и уровнем доказательности. Поскольку многое может быть заимствовано из англоязычных гайдов, это сильно разгружает.
То, что намерения при создании этого документа - самые добрые (..."довести до уровня самых самых современных"...) не вызывает никаких сомнений. Как и то, что создаваемый в 2011 г. текст разрабатывается не в вакууме, и не должен (и не может) игнорировать мировой и отечественный опыт. Но благие намерения, как известно, не гарантия состоятельности. Поэтому некоторую озабоченность вызывает (может быть, параноидально кажущееся мне?) намерение заменить обоснование "революционной целесообразностью".
|
[
Ответить ]
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Отправитель: Андрей Волна 29 Ноябрь 2011, 23:02
|
Саша, со всеми твоими общими выкладками - ОК, согласен. Я согласен, уверен и рабочая группа в бОльшей части и в целом согласится. Однако,бес, как всегда, кроется в деталях.
Конкретно, что на этом этапе нужно доказать? Что деротационный сапог, как метод окончательной (да и временной) стабилизации не должен применяться? Мы должны найти рандомизированные мультицентровые исследования о том, что госпитализация даёт бОльшие шансы пациенту, нежели амбулаторное лечение (гниение)? Разве нужны исследования, доказывающие, что прыжок с парашютом заведомо безопаснее, нежели с рюкзаком): Есть несогласие по предлагаемым решениям - чиркни. Только конкретно): Чисто конкретно...):
|
[
Ответить ]
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Отправитель: Anatoly Yakushin 10 Декабрь 2011, 11:31
|
Скажу несколько слов в защиту ЭхоКГ как метода обследования перед эндопротезированием.
Мы последние 17 лет делаем перед плановыми эндопротезированиями ЭхоКГ
1. Всем пациентам старше 60 лет вне зависимости от наличия у них кардиального анамнеза.
2. Всем пациентам старше 50 лет
а. при наличии кардиального анамнеза
б. В тех случаях, когда пациент год или более передвигается с внешней опорой.
Всем пациентам с пороговыми значениями выполняются дополнительно нагрузочные пробы.
ЭхоКГ кроме рутинной оценки сократительной способности миокарда позволяет оценить в частности наличие зон гипокинеза/акинеза, и тд.
Кстати, у 4% больных подобные зоны выявляются при отсутствии кардиального анамнеза, что является косвенными признаками перенесенной в прошлом не диагностированной острой ишемии.
Тут следует учитывать специфику отечественных пациентов и состояния нашей кардиологической службы. Плохо передвигающийся пациент может не
испытывать кардиальных болей и одышки, таким образом выпадать из поля зрения кардиолога и терапевта. И очень часто пациенты скрывают кардиологический анамнез, боясь, что им откажут в операции.
И кстати да - "Routine perioperative evaluation of left ventricular function is not recommended (class III, LOE: B)." это не про ЭхоКГ, Это про периоперативную оценку функции миокарда, т.е. про катетер Сван-Ганса или интраоперационную чрезпищеводную ЭхоКГ во время, а не до операции. Методы действительно неортопедические, хотя в некоторых известных мне зарубежных клиниках используются.
"with current or prior heart failure" - ну да, только у наших
пациентов мы часто не знаем, что было до. В поликлинику не ходил, с костылями далеко, дома ЭКГ не делали и тому подобное.
По нашей отделенческой статистике за последние несколько лет из ста больных после ЭхоКГ трое вместо эндопротезирования уходят делать стентирование или АКШ, и только потом приходят к нам. Это из тех, у кого не было кардиологического анамнеза.
А было бы 3 инфаркта на 100.
Вот и считайте - нужно ЭхоКГ или нет.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Коваленко А.Н. 03 Декабрь 2011, 03:01
|
Хочу внести свой вклад в копилку обоснованности и информационной поддержки принятия решений. Не знаю отразится ли это в протоколе, но возможно это поменяет походы как некоторых ортопедов, так и анестезиологов. По крайней мере у нас это чуть-чуть улучшило ситуацию (надеюсь повезет и Новосибирску).Здесь http://www.medscape.org/viewarticle/728467 лежит статья под названием "Ранняя хирургия проксимального отдела бедра связана с лучшими исходами у пожилых пациентов". Она основана на системном обзоре и данных метаанализа. Главный вывод в ней - ранняя (до 72 часов)хирургия пожилых с переломами проксимального отдела бедра уменьшает смертность на 19% на сроке наблюдения 1 год, снижает риск госпитальной пневмонии до 41%. В исследовании учитывалась СМЕРТНОСТЬ пожилых пациентов подвергшихся операции по поводу низкоэнергетического перелома проксимального отдела бедра по ЛЮБОЙ причине.
The authors concluded that early (done within 24 - 72 hours of injury) vs late surgery for hip fracture in older patients was associated with lower mortality and reduced postoperative complications.
Clinical Implications
Early surgery after hip fracture is associated with reduced risk for mortality in older patients.
Early surgery after hip fracture is associated with reduced risk for pneumonia and pressure sores in older patients.
Т.е. каждый пятый пожилой с переломом проксимального бедра не во время оперированный умирает из-за того, что операцию отложили более, чем на три дня. Меня это впечатлило, а дальше я постарался впечатлить всех кого смог. Всем успехов и удачи в добрых начинаниях.
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
