вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Тактика лечения - открытые переломы? |
 |
 |
 |
 Отправлено Сергей 22 Декабрь 2011, 23:23
Уважаемые коллеги!
Перефразирую первый вопрос. Есть принципиальные отличия в тактике лечения перелома с перфорацией отломком изнутри и того же перелома закрытого? Как врач в случае прикрытой перфорации должен ( и вообще должен ли) ее выявить? Отечественные приказы, указы и т.д. существуют по поводу лечения таких переломов? Кроме книги Гиршина "Неотложная травматология" нигде не нашел ничего подходящего. Он пишет:при точечных ранках от прокола костным осколком изнутри, как правило, значительного повреждения тканей не происходит и от ПХО можно отказаться, ограничиваясь туалетом раны и наложением асептической повязки. и еще:Но, несмотря на все наши старания в определении жизнеспособности оставшихся после иссечения мышц, мы должны признать, что в настоящее время не существует методов, позволяющих точно и объективно ответить на основной вопрос: является ли произведенная ПХО раны радикальной? к чему я это спрашиваю? Последнее судебное заседание признало вину врача и присудило выплатить больницу около 900 тыс рублей, хотя это решение и планируется обжаловать.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Дедок Михаил 24 Декабрь 2011, 01:23
|
Выложите подробное описание того случая, по возможности снимки и всю предъисторию на форуме. Тогда будет возможность обсудить, и информацию можно будет использовать для "практического" применения. (Пишу, как человек побывавший в суде).
Кроме перфорации есть ведь и характеристики перелома, а именно: локализация, механизм травмы и ее энергия, состояние кожных покровов, протокол ведения данной травмы (время и сроки антибиотикопрофилактики, вид первичной стабилизации, ведь от стабильности зависит очень многое и т.д.). А может больной был пьян, хамил, ... в истории отражено...??? шизофрения наконец....Отсутствие фиксаторов... диабет...ночь... нет ассистента...
В конце концов Каплана официально не запрещали...
В данном деле (как говорил в известном Советском фильме Мюллер)- нет мелочей. И каждый шаг нужно отстаивать и обосновывать...
Кстати... суд мы выиграли....
Спасибо коллегам с форума, в том числе писавших на электронную почту!!! Их советы очень помогли. И спасибо врачам из вышестоящих НИИ сделавших грамотные по диагнозу и верные по тактике (в данном конкретном случае) заключения.
В конце концов, ну заплатит больница, не из вашего же кармана... А Вы очень поумнеете и будете знать про открытые переломы больше других...Ведь все, что нас не убивает, делает нас сильнее...
Стучите, и Вам отворят, ищите и найдете, просите и Вам дано будет...Аминь
Кстати К. Рид на последнем курсе АО говорил, что у них все открытые переломы фотографируют. Лично я взял для себя это за правило.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Отправитель: Антон Андрианов 26 Декабрь 2011, 07:57
|
В части возмещения ущерба Вы, коллега , неправы.В случае проигрыша иска в суде ЛПУ выплачивает сумму иска и в регрессном порядке обязано возместить ущерб или его часть с исполнителя услуги, чьи действия или бездействие привели вреду для пациента. Я писал в 2005 году на форуме о подобной ситуации в нашей больнице. Биться надо в первом же суде, т.к. наши кассационные суды крайне редко отменяют решения судов первой инстанции.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Игорь Кучерявый 24 Декабрь 2011, 13:20
|
А что собираетесь обжаловать? Непроведение ПХО? Чем обоснуете НЕобработку
раны?
С уважением,
Кучерявый Игорь,
г. Сергиев Посад.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Alexander Artemiev 24 Декабрь 2011, 13:21
|
Здравствуйте.
Если бы сразу внятно была сформулирована проблема, то было бы проще общаться.
ПХО - это термин, пришедший из военной медицины, и лишь благодаря своему благозвучию получивший широкое распространение.
Хотя в подавляющем большинстве случаев давно используется в отрыве от своего реального значения.
ПХО выполняется при огнестрельных ранениях, и то далеко не всегда.
Во всех ебз исключения руководствах и указаниях по Военно-поелвой хирургии содержится перечень противопоказаний, точнее случаев, когда ПХО не выполняется.
Указанный случай ни по каким критериям не нуждается в ПХО.
Можно назвать как угодно - туалет раны, санитарная обработка и пр., но только не ПХО.
ПХО имеет определенный обем - рассечение (в т.ч. фсциотомия), иссечение нежизнеспособных тканей и пр...
На форуме хирургов несколько лет назад было сломано много копий по этой теме, повторяться не буду.
С уваженем Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Anton Kovalenko 24 Декабрь 2011, 13:22
|
В нашей клинике "издревле" принята следующая практика оформлениия истории болезни. Диагнозу "Открытый перелом" должна строго соответсвовать запись- " ПХО, ...". Диагнозу "Вторично-открытый перелом" может соответствовать запись "туалет раны, ...". Нормативных документов, которые бы регламентировали данную практику не нашлось. Почему речь о записях? При анализе помощи проверяющих интересует только то, что было записано в истории болезни. Остальное, соответсвенно, сделано не было.
По легенде данная практика записей состоялась по договоренности руководителей травм. отделения, больницы и представителей судмедэкспертизы. Вывод о том, что необходима ПХО при открытом переломе суд делает на основе заключения эксперта, которому предварительно формулируется вопрос и очень многое зависит именно от его формулировки. Например, "Необходима первичная хирургическая обработка при открытом переломе?" даже интерн ответит "да", не говоря уже об эксперте. Соответсвенно, вам нужна независимая экспертиза, в которой перед экспетом нужно поставить примерно такой вопрос " Допустимо ли в случае вторично-открытого перелома ограничить хирургическуюю помощь туалетом раны?" Еще раз заостряю внимание на том, что вопросы примерные и конечно должны быть конкретизированы с привязкой к ситуации.
--
С уважением , Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Отправитель: Ильдар Ф. Ахтямов 24 Декабрь 2011, 13:24
|
Уважаемый Антон Николаевич!
обращаю Ваше внимание, что с ноября этого года необходимо привыкать к тому, что не существует термина "независимая экспертиза" в медицине. Законодательно свое мнение в суде может высказать только аккредитованный эксперт Росздравнадзора. Все остальные суждения на тему .... не принимаются. АИФ
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Отправитель: Anton Kovalenko 24 Декабрь 2011, 17:27
|
Остается только радоваться, Ильдар Фуатович, что такой эксперт аккредитованный не один единственный на всю Россию.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Отправитель: Дедок Михаил 25 Декабрь 2011, 01:14
|
Коллеги!
Суд это место где каждый соревнуется в словоблудии или кто кого наеб... В общем данный вопрос (или доказательсво) не имеет отношения к предмету судебного иска... А постановление конституционного суда о том, что суд является самодостаточным... отказ одной из сторон от проведения СМИ является убедительным аргументом для вынесения решения в пользу другой стороны ни кто не отменял. Судебно- медицинская экспертиза по прежнему является главным аргументом.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения - открытые переломы?
Djoldas Kuldjanov 28 Декабрь 2011, 01:49
|
Вопрос обработки ран при открытых переломах освещался неоднократно на Форуме, и многие специалисты, кто занимается острой травмой, знакомы с правилами обработки открытых ран. Не имеет значения, где получена травма, в результате военных действий, или травмы мирного времени - больные с открытыми переломами должны ургентно идти на обязательную ПХО или Irrigation and Debridment.
Объем обработки определяется по классификации ран по Gustillo по возрастающей, от простого к сложному, и рану первой степени после обработки можно закрыть “первично”, а тогда как раны 2-3 степени можно закрыть отсроченным первичным швом после вакуумирования. Более сложные раны с дефектом мягких тканей закрывают после с помощью кожной пластики....
Соответственно, перфорирующие изнутри мелкие точечные раны относятся к контаминированным ранам первой степени открытых переломов. Обработку поверхности проводят расширением раны с рассечением краев проксимально и дистально. Обильно промывается (Irrigation), надо не менее 3-4 литров физиологического раствора под JetLavage и (Debridment) удалением инородных частиц и мертвых тканей из ран. Для обработки перекись водорода не применяется! Адекватно сделанная процедура должна предупредить инфекцию, и создать условия для заживления ран.
Несоблюдение правил, особенно недокументированная история, является нарушением протокола и оспорить вердикт суда будет очень трудно. Хотя штраф оплачен больницей, но большой удар по престижу врача, и обычно такая неприятная история перманентно остается в биографии врача!
А по поводу независимых экспертов, недавно я отказался от бизнес-предложения, поступившего из России, работать независимым экспертом в сфере врачебных ошибок. Тогда некоторые мои коллеги высказались скептично о успешности такого дела при существующей законодательстве в России. Но последние сообщения показывают, что процесс пошел, и недалек тот день, когда под предлогом защиты интересов пациентов пролоббируют более жесткий закон. Не хочу быть прорицателем, но более громкие дела еще впереди, и особенно против частных клиник.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
