Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Тактика лечения - открытые переломы?
Общие вопросы/General questions Отправлено Сергей 22 Декабрь 2011, 23:23
Уважаемые коллеги!
Перефразирую первый вопрос. Есть принципиальные отличия в тактике лечения перелома с перфорацией отломком изнутри и того же перелома закрытого? Как врач в случае прикрытой перфорации должен ( и вообще должен ли) ее выявить? Отечественные приказы, указы и т.д. существуют по поводу лечения таких переломов? Кроме книги Гиршина "Неотложная травматология" нигде не нашел ничего подходящего. Он пишет:при точечных ран­ках от прокола костным осколком изнутри, как правило, значительного повреждения тканей не происходит и от ПХО можно отка­заться, ограничиваясь туалетом раны и нало­жением асептической повязки. и еще:Но, несмотря на все наши старания в оп­ределении жизнеспособности оставшихся после иссечения мышц, мы должны при­знать, что в настоящее время не существует методов, позволяющих точно и объективно ответить на основной вопрос: является ли произведенная ПХО раны радикальной? к чему я это спрашиваю? Последнее судебное заседание признало вину врача и присудило выплатить больницу около 900 тыс рублей, хотя это решение и планируется обжаловать.

<  |  >

 

  • Сообщения о Общие вопросы/General questions
  • Также Сергей
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Тактика лечения - открытые переломы?
    Дедок Михаил 24 Декабрь 2011, 01:23
    Выложите подробное описание того случая, по возможности снимки и всю предъисторию на форуме. Тогда будет возможность обсудить, и информацию можно будет использовать для "практического" применения. (Пишу, как человек побывавший в суде).
    Кроме перфорации есть ведь и характеристики перелома, а именно: локализация, механизм травмы и ее энергия, состояние кожных покровов, протокол ведения данной травмы (время и сроки антибиотикопрофилактики, вид первичной стабилизации, ведь от стабильности зависит очень многое и т.д.). А может больной был пьян, хамил, ... в истории отражено...??? шизофрения наконец....Отсутствие фиксаторов... диабет...ночь... нет ассистента...
    В конце концов Каплана официально не запрещали...
    В данном деле (как говорил в известном Советском фильме Мюллер)- нет мелочей. И каждый шаг нужно отстаивать и обосновывать...

    Кстати... суд мы выиграли....
    Спасибо коллегам с форума, в том числе писавших на электронную почту!!! Их советы очень помогли. И спасибо врачам из вышестоящих НИИ сделавших грамотные по диагнозу и верные по тактике (в данном конкретном случае) заключения.

    В конце концов, ну заплатит больница, не из вашего же кармана... А Вы очень поумнеете и будете знать про открытые переломы больше других...Ведь все, что нас не убивает, делает нас сильнее...

    Стучите, и Вам отворят, ищите и найдете, просите и Вам дано будет...Аминь

    Кстати К. Рид на последнем курсе АО говорил, что у них все открытые переломы фотографируют. Лично я взял для себя это за правило.
    [ Ответить ]

    • Re: Тактика лечения - открытые переломы?
      Отправитель: Антон Андрианов 26 Декабрь 2011, 07:57
      В части возмещения ущерба Вы, коллега , неправы.В случае проигрыша иска в суде ЛПУ выплачивает сумму иска и в регрессном порядке обязано возместить ущерб или его часть с исполнителя услуги, чьи действия или бездействие привели вреду для пациента. Я писал в 2005 году на форуме о подобной ситуации в нашей больнице. Биться надо в первом же суде, т.к. наши кассационные суды крайне редко отменяют решения судов первой инстанции.

      [ Ответить ]
    Re: Тактика лечения - открытые переломы?
    Игорь Кучерявый 24 Декабрь 2011, 13:20
    А что собираетесь обжаловать? Непроведение ПХО? Чем обоснуете НЕобработку
    раны?

    С уважением,
    Кучерявый Игорь,
    г. Сергиев Посад.
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения - открытые переломы?
    Alexander Artemiev 24 Декабрь 2011, 13:21
    Здравствуйте.
    Если бы сразу внятно была сформулирована проблема, то было бы проще общаться.
    ПХО - это термин, пришедший из военной медицины, и лишь благодаря своему благозвучию получивший широкое распространение.
    Хотя в подавляющем большинстве случаев давно используется в отрыве от своего реального значения.
    ПХО выполняется при огнестрельных ранениях, и то далеко не всегда.
    Во всех ебз исключения руководствах и указаниях по Военно-поелвой хирургии содержится перечень противопоказаний, точнее случаев, когда ПХО не выполняется.
    Указанный случай ни по каким критериям не нуждается в ПХО.
    Можно назвать как угодно - туалет раны, санитарная обработка и пр., но только не ПХО.
    ПХО имеет определенный обем - рассечение (в т.ч. фсциотомия), иссечение нежизнеспособных тканей и пр...
    На форуме хирургов несколько лет назад было сломано много копий по этой теме, повторяться не буду.
    С уваженем Александр Артемьев
    [ Ответить ]

    Re: Тактика лечения - открытые переломы?
    Anton Kovalenko 24 Декабрь 2011, 13:22
    В нашей клинике "издревле" принята следующая практика оформлениия истории болезни. Диагнозу "Открытый перелом" должна строго соответсвовать запись- " ПХО, ...". Диагнозу "Вторично-открытый перелом" может соответствовать запись "туалет раны, ...". Нормативных документов, которые бы регламентировали данную практику не нашлось. Почему речь о записях? При анализе помощи проверяющих интересует только то, что было записано в истории болезни. Остальное, соответсвенно, сделано не было.
    По легенде данная практика записей состоялась по договоренности руководителей травм. отделения, больницы и представителей судмедэкспертизы. Вывод о том, что необходима ПХО при открытом переломе суд делает на основе заключения эксперта, которому предварительно формулируется вопрос и очень многое зависит именно от его формулировки. Например, "Необходима первичная хирургическая обработка при открытом переломе?" даже интерн ответит "да", не говоря уже об эксперте. Соответсвенно, вам нужна независимая экспертиза, в которой перед экспетом нужно поставить примерно такой вопрос " Допустимо ли в случае вторично-открытого перелома ограничить хирургическуюю помощь туалетом раны?" Еще раз заостряю внимание на том, что вопросы примерные и конечно должны быть конкретизированы с привязкой к ситуации.
    --
    С уважением , Коваленко А.Н.
    [ Ответить ]

    • Re: Тактика лечения - открытые переломы?
      Отправитель: Ильдар Ф. Ахтямов 24 Декабрь 2011, 13:24
      Уважаемый Антон Николаевич!
      обращаю Ваше внимание, что с ноября этого года необходимо привыкать к тому, что не существует термина "независимая экспертиза" в медицине. Законодательно свое мнение в суде может высказать только аккредитованный эксперт Росздравнадзора. Все остальные суждения на тему .... не принимаются. АИФ



      [ Ответить ]
      • Re: Тактика лечения - открытые переломы?
        Отправитель: Anton Kovalenko 24 Декабрь 2011, 17:27
        Остается только радоваться, Ильдар Фуатович, что такой эксперт аккредитованный не один единственный на всю Россию.


        [ Ответить ]
        • Re: Тактика лечения - открытые переломы?
          Отправитель: Дедок Михаил 25 Декабрь 2011, 01:14
          Коллеги!
          Суд это место где каждый соревнуется в словоблудии или кто кого наеб... В общем данный вопрос (или доказательсво) не имеет отношения к предмету судебного иска... А постановление конституционного суда о том, что суд является самодостаточным... отказ одной из сторон от проведения СМИ является убедительным аргументом для вынесения решения в пользу другой стороны ни кто не отменял. Судебно- медицинская экспертиза по прежнему является главным аргументом.

          [ Ответить ]
    Re: Тактика лечения - открытые переломы?
    Djoldas Kuldjanov 28 Декабрь 2011, 01:49
    Вопрос обработки ран при открытых переломах освещался неоднократно на Форуме, и многие специалисты, кто занимается острой травмой, знакомы с правилами обработки открытых ран. Не имеет значения, где получена травма, в результате военных действий, или травмы мирного времени - больные с открытыми переломами должны ургентно идти на обязательную ПХО или Irrigation and Debridment.

    Объем обработки определяется по классификации ран по Gustillo по возрастающей, от простого к сложному, и рану первой степени после обработки можно закрыть “первично”, а тогда как раны 2-3 степени можно закрыть отсроченным первичным швом после вакуумирования. Более сложные раны с дефектом мягких тканей закрывают после с помощью кожной пластики....

    Соответственно, перфорирующие изнутри мелкие точечные раны относятся к контаминированным ранам первой степени открытых переломов. Обработку поверхности проводят расширением раны с рассечением краев проксимально и дистально. Обильно промывается (Irrigation), надо не менее 3-4 литров физиологического раствора под JetLavage и (Debridment) удалением инородных частиц и мертвых тканей из ран. Для обработки перекись водорода не применяется! Адекватно сделанная процедура должна предупредить инфекцию, и создать условия для заживления ран.

    Несоблюдение правил, особенно недокументированная история, является нарушением протокола и оспорить вердикт суда будет очень трудно. Хотя штраф оплачен больницей, но большой удар по престижу врача, и обычно такая неприятная история перманентно остается в биографии врача!

    А по поводу независимых экспертов, недавно я отказался от бизнес-предложения, поступившего из России, работать независимым экспертом в сфере врачебных ошибок. Тогда некоторые мои коллеги высказались скептично о успешности такого дела при существующей законодательстве в России. Но последние сообщения показывают, что процесс пошел, и недалек тот день, когда под предлогом защиты интересов пациентов пролоббируют более жесткий закон. Не хочу быть прорицателем, но более громкие дела еще впереди, и особенно против частных клиник.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0211898
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]