Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Вечная память Ортопедия и травматология
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Правильный диагноз?
Общие вопросы/General questions Отправлено Дмитрий 20 Январь 2012, 19:17
Формулировка Диагноза?
Уважаемые коллеги, возник спор с руководством и со страховой компанией (примерно одно и то же). Суть в том, что в окончательном КЛИНИЧЕСКОМ диагнозе обязательно нужно указывать оперативное лечение, которое было проведено в данную госпитализацию. Например: диагноз при поступлении: Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в с/3 со смещением. Диагноз клинический окончательный: Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в с/3 со смещением. Открытая репозиция, МОС от 00.00.00г.
Руководством предоставлено положение о формулировки правильных диагнозов.
Насколько правильно и корректно данное требование? Как происходит формулировка диагнозов в Ваших клиниках? Спасибо!

<  |  >

 

  • Сообщения о Общие вопросы/General questions
  • Также Дмитрий
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Правильный диагноз?
    Савранский Александр 20 Январь 2012, 21:22
    В принципе так и делаем. Хотя администрация этого не требует . Самим удобнее когда в диагнозе отражен характер проведенного лечения. У нас требуют , чтобы диагноз соответствовал МКБ.
    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Дедок Михаил 20 Январь 2012, 22:38
    Нормативных документов, известных мне по данному вопросу нет.
    Однако на мой взгляд отражать в диагнозе медицинские манипуляции по меньшей мере обоснованно.
    Особенно если вы потом поднимаете из архива истории болезни для анализа. А там все понятно из записей на титульном листе:
    Сочетанная травма: Тяжелая закрытая ЧМТ. Острая субдуральная гематома справа. Сдавление, дислокация головного мозга. Открытый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением.
    Медманипуляции: резекционная трепанация черепа справа, удаление субдуральной гематомы от 23.06.2010. ПХО раны левого бедра. Остеосинтез левого бедра пластиной LCP от 23.06.2010. ИВЛ. Трахеостомия от 25.06.2010.
    Осложнение: Травматический шок 1 ст. Гнойный трахеобронхит. Левосторонняя плевропневмония справа от 30 06.2010.


    Может я и не правильно что то сформулировал, но глядя на титульный лист( или эпикриз) ясно все...
    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Андрей Волна 21 Январь 2012, 10:22
    Требование отражения медицинских манипудяций (операций) не основано на нормативных актах. Единственное исключение - это диагнозы, формулируемые нашими коллегами из патологоанатомических отделений и бюро СМЭ. Отношения же ЛПУ и страховых компаний носят договорной характер. Да, эти договоры являются обязательными к заключению, однако, никто не запрещает регламентировать данными документами взаимные требования. Если нечто подобное не отражено в договоре - требования СК незаконны. Более того, учитывая повсеместно сложившуюся практику (к сожалению) у нас в стране своеобразного давления со стороны страховщиков, крайне не советовал бы идти на поводу. Потому, что в следующий раз с вашего ЛПУ снимут деньги, например, за то, что в диагнозе Вы не указали пункцию кубитальной вены, как манипуляцию, весьма значимую в лечении. Не верите? - Я - верю. И это не предел. Поэтому, думаю, максимально жёсткий, основанный на договоре, подход. Без послаблений. Речь идёт о деньгах. Не больше, но и не меньше...
    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Paul 21 Январь 2012, 10:26
    История возникновения требований. пр формировании диагноза, с упоминанием выполненных процедур исходит от существующих положений о Военно-врачебной экспертизе. Подобных требовний в гражднском здравоохранении нет. Требования должны исходить с сылкой на приказ Минздрава. Можно соглаиться с тем, что такой диагноз несёт значительно больше информации.
    Но, для переходак таким формулировкам нужна тщательная лингвистическая проработка отдельных фраз (скажем: "состояние после", "посл выполненног", "состоявшийся", "последствие", и т.п.). Иначе появится очередная волна фраз типа: "стояние отломков", "слабоконсолидированное сращение" и т.п. Указания по фразеологии диагноза имеются в положениях по судебной медицине (формирование патанатомического диагноза), но именно этих "новшеств" там нет.
    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Ерсин Жунусов 21 Январь 2012, 13:09
    Сижу и читаю, интересные рассуждения! Как может название операции отражаться в диагнозе? Для этого в истории болезни есть графа "операции", а если идет речь о выписке то операционное вмешательство должно указываться в пункте "о проведенных лечебных мероприятий". Пациент со свежим переломом сразу поступает в стационар, ему выставляется предварительный и клинический диагноз, определяется показание и только потом производиться операция, в окончательном диагнозе ни в коем случае не указывается проведенные манипуляции, операции и т.д. а если пациент поступил через какое то время после остеосинтеза то тогда понятно и то слово "открытая репозиция" отдельно не указывается, еще сокращенно писать в диагнозе "МОС" абсолютно не верно и неправильно т.к. оно не отражает сути проведенной технологии (классификация остеосинтеза) т.е. методика операции не указывается. Например если пациент поступает с последствием травмы, то правильно отразить диагноз: Закрытый или открытый срастающийся оскольчатый перелом в с/з правой бедренной кости. Состояние после закрытого/открытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза правой бедренной кости.
    Если свежая травма: Закрытый или открытый оскольчатый перелом в с/з правой бедренной кости, со смещением костных отломков.
    По крайней мере по внутреннему приказу нашей клиники в соответствии МКБ 10 (нозологии) и МКБ9 (услуги) принято оформлять истории болезни и выписки таким образом. С ув. Ерсин Жунусов.
    [ Ответить ]

    • Re: Правильный диагноз?
      Отправитель: Андрей Волна 22 Январь 2012, 18:20
      Ну вот, хоть в Казахстане стараются избегать очевидных .... неочевидностей. Всё правильно

      [ Ответить ]
    Re: Правильный диагноз?
    Дмитрий 22 Январь 2012, 18:47
    Спасибо всем! Администрацией было предоставлено положение, где четко написано об обязательном включении проведенного оперативного лечения в заключительный клинический диагноз! То же самое подтвердил и зав судебкой! Получается, если диагноз это то, с чем пациент поступил к нам (все по тому же положению),значит мы должны его еще лечить и от операции! Интересно, а цефалоспоринтерапия то же должна указываться?
    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Павел 22 Январь 2012, 20:46
    Маразма всё больше... Видимо эксперту лень перевернуть страницу в истории и прочесть специально отведённые для этого графы. Видимо скоро предложат истории сдавать в двух экземплярах. А что, это был бы очередной прорыв на поприще модернизации!
    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Андрей 22 Январь 2012, 20:52
    Окончательный диагноз и проведенное лечение абсолютно разные юридические формулировки.
    При выписке пациента из стационара выставляется окончетельный клинический диагноз (см. стр. №1 и/б), который включает в себя основной диагноз, осложнения основного и сопутствующие диагнозы согласно МКБ-10. Все!! Провелечение должно быть отображено в выписном эпикризе и в выписке из истории болезни по месту требования.
    Вопрос к Дмитрию: покажите ЭТО положение о формулировки правильных диагнозов.
    С ув. Андрей.

    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Прокофьев С.А. 23 Январь 2012, 14:01
    Хочется так же добавить, что главный патологоанатом Москвы (Зайратьянц) не приемлет в диагнозе слов "Состояние после...". т.к. данная фраза расценивается в суд.органах, в случае разбирательства в связи с развитием осложнений, как однозначная вина врачей.

    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Игорь Кучерявый 26 Январь 2012, 02:49
    Сейчас (у нас) страховые компании оплачивают лечение пациента с остеосинтезом и без такового очень по-разному (у нас это приблизительно 90 и 30 тыс.руб). А учитывать в потоке бумаг разницу в лечении им видимо негде. Может так они пытаются облегчить себе этим жизнь?


    С уважением,
    Кучерявый Игорь,
    г. Сергиев Посад.
    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Игорь Девин 26 Январь 2012, 02:53
    От нас тоже требуют.
    И.Девин.
    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Дмитрий 27 Январь 2012, 18:04

    doc, 420 Kb.

    Прошу прощения, что не выложил сразу положение.


    [ Ответить ]

    • Re: Правильный диагноз?
      Отправитель: Андрей Волна 27 Январь 2012, 23:19
      Простите, Дмитрий, Вы - патологоанатом? Если да - то это ортопедический форум. Если нет - то это ортопедический форум. Попытайтесь первоначально прочитать то, что выкладываете.


      [ Ответить ]
    Re: Правильный диагноз?
    Дмитрий 28 Январь 2012, 16:51
    Добрый день! Я ортопед. Вот и задал на форум этот вопрос, потому что этим документом меня натыкали и заставили писать "правильные" диагнозы. Вот и задал вопрос, о том как с этим бороться!

    [ Ответить ]

    Re: Правильный диагноз?
    Алибек 30 Январь 2012, 20:54
    С точки зрения страховщика логика прослеживается. Например анкилоз может быть осложнением травмы,и при желании может рассматриваться как следствие допущенного дефекта в лечении. Но анкилоз же может оказаться отличным исходом и целью лечения после артродеза, иногда необходимого при определённых травмах или их последствиях и осложнениях. Тогда всё вроде ОК.Эксперту СК неортопеду нелегко разобраться,а речь о деньгах:платить или неплатить,использовать ли штрафные санкции? Подобные приказы- попытка опущения уровня документации до уровня некомпетентности экспертов СК- это проще.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0170231
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]