вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Несращение перелома н\3 б\берцовой кости (ложный сустав)
VlaD 20 Февраль 2012, 02:07
|
Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Почти все виды переломов в настоящее время при интерлокинге фиксируются в режиме статической фиксации. Динамизация, как рутинная процедура, не должна применяться при интерлокинге. Динамизация через два месяца после операции всем больным - это не «правило хорошего тона», скорее наоборот. Если низкоэнергетичный перелом после интерлокинга в режиме статической фиксации не срастается в положенные сроки, то для этого должны быть причины. Наиболее часто встречающиеся из них: неадекватное блокирование дистального отломка при инфраистмальных переломах (либо проксимального при супраистмальных) приводящее к нестабильности, чрезмерное рассверливание канала, сопровождающееся термальным некрозом кости, отсутствие или ограничение нагрузки на конечность в послеоперационном периоде, инфекция. Мне кажется, что в вашем случае причиной замедленной консолидации (если исключить проблемы с рассверливанием) является отсутствие адекватной нагрузки в послеоперационном периоде. Я бы удалил проксимальные блокирующие винты и настоятельно рекомендовал полную нагрузку на ногу.
С уважением, VlaD.
|
|
|
Ответить
|
Re: Несращение перелома н\3 б\берцовой кости (ложный сустав)
Anton Kovalenko 22 Февраль 2012, 19:29
|
Уважаемый VlaD!
Позвольте узнать, на чем основано Ваше отрицательное мнение о процедуре динамизации: на данных литературы (ссылки) или на личном опыте (примеры).
Разумеется, первичная фиксация должна быть статической при свежих переломах, поскольку даже поперечный перелом может иметь трещины, рентгенологически не диагностируемые. Однако есть работы, которые предлагают т.н. интраоперационную динамизацию (если можно так сказать) - "back strike", указывающие на то, что этот прием уменьшает количество проблем с консолидацией.
При обучении методу БИОС одно из правил, которое усвоилось всерьез и надолго, было о том, что именно рутинная динамизация позволяет избежать именно того одного на несколько десятков пациентов с замедленным сращением и консилиумов, что же с ним несчастным делать. При ретроспективном анализе среди пациентов с проблемной консолидацией, хотя таких было не много, значительной частью были как раз те, кто не пришел на динамизацию или у кого она была не сделана по к-л. другим причинам. Срок 6-8 недель для голени как раз обусловлен тем, что позже срастается малоберцовая и динамизация теряет свои свойства и возможности.
Поэтому на сегодня рекомендация просто динамизировать и дать нагрузку ни к чему не приведет, хотя очень бы этого хотелось.
Говорить о том, что в данном случае имеется неадекватная фиксация дистального отломка, на мой взгляд, не обоснованно.
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несращение перелома н\3 б\берцовой кости (ложный сустав)
Отправитель: VlaD 24 Февраль 2012, 02:16
|
Anton Kovalenko > --- Позвольте узнать, на чем основано Ваше отрицательное мнение о процедуре динамизации: на данных литературы (ссылки) или на личном опыте (примеры).
Отдельные статьи, затрагивающие данную проблему, встречаются не часто, по-моему, из-за уже устоявшегося мнения об эффективности этой процедуры. Это мнение в сжатом виде выражено в «библии»: Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, Copyright ©2010 Lippincott Williams Wilkins. Чтобы не затруднять вас, Антон, поиском, приведу цитату:
«Dynamization of an intramedullary nail is the process by which a statically locked intramedullary nail is converted to one that is dynamic. This is done by either removing the proximal or distally statically locked cross screws or by removing one statically locked proximal cross screw, leaving the other proximal screw in the dynamic slot in the proximal end of the nail. The principle is to increase compression at the fracture site with weight bearing. It is a procedure that is associated with low morbidity, and it is used to encourage union. Clinical evidence of its usefulness is very limited. Wu and Chen297 demonstrated a 54% success rate of union in tibial and femoral fractures after dynamizing the intramedullary nail (level of evidence: 4) but Court-Brown and his colleagues65,68 have suggested that dynamization has little effect on fracture union.»
Но, безусловно, отношение к проблеме выстроено далеко не на данных литературных источников, а на личном опыте (около двух тысяч операций и ни одной динамизации, выполненной врачом).
> --- Однако есть работы, которые предлагают т.н. интраоперационную динамизацию (если можно так сказать) - "back strike", указывающие на то, что этот прием уменьшает количество проблем с консолидацией.
Не будем ссылаться на работы, которые «однако есть». Разберёмся с терминами. Под термином «динамизация» подразумевается операция по переводу в послеоперационном периоде уже статически заблокированного стержня в динамический режим. Термин "back strike" означает технический приём во время операции следующий после дистального блокирования стержня перед проксимальным. Он означает выбивание стержня назад и преследует цель восстановить длину перерастянутого сегмента во время введения стержня, если во время операции применялся дистракционный аппарат или вытяжение, что привело к диастазу между отломками. Никакого отношения этот приём к динамизации не имеет.
> --- Срок 6-8 недель для голени как раз обусловлен тем, что позже срастается малоберцовая и динамизация теряет свои свойства и возможности.
Не кажется ли Вам, что в этом предложении содержится факт признания Вами отсутствие эффекта от динамизации, если учесть, что подавляющее большинство переломов малоберцовой кости срастается не позже восьми недель, а раньше.
Андрей Мелешкин > --- Продемонстрируйте примеры неадекватного блокирования если таковые имеются в арсенале.
Очень интересная тема – дистальное блокирование при инфраистмальных переломах. К сожалению, аргументировано её осветить не представляется возможным в жёстких рамках поста. С моей точки зрения, неадекватное дистальное блокирование при инфраистмальных переломах большеберцовой кости является наиболее частой причиной неудач при интерлокинге. Можно ожидать проблем, если блокирование таких переломов выполняется только во фронтальной плоскости. Даже третий блокирующий винт, проведенный в сагиттальной плоскости, не всегда гарантирует необходимую стабильность (пример 1-1 – 1-3 во вложенном файле). Нестабильность фиксации случается, как правило, из-за того, что диаметр блокирующих винтов меньше диаметра блокирующих отверстий стержня, что позволяет блокирующим винтам (а значит и дистальному отломку) отклонятся от перпендикулярного положения относительно стержня. Чем больше разница в диаметрах, тем больше угол возможного отклонения. Несколько большую стабильность обеспечивают блокирующие винты, заворачивающиеся в стержень (отмечены стрелками). Мы для себя взяли за правило выполнять дистальное блокирование всех инфраистмальных переломов минимум тремя винтами, проведенными в разных плоскостях (пример 2-1 – 2-3 во вложенном файле). А с учётом того что мы не ограничиваем нагрузку в послеоперационном периоде и с целью уменьшения вероятности перелома блокирующих винтов при нагрузке - стандартная процедура дистального блокирования состоит во введении четырёх блокирующих винтов введенных в разных плоскостях (пример 3-1 – 3-2 во вложенном файле).
После применения такой методики не отмечено случаев несращения после интерлокинга инфраистмальных переломов.
С уважением, VlaD.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
