Ответить
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Короткевич М. М. 02 Март 2012, 22:33
|
Здравствуйте уважаемый коллега!
К сожалению пациент уже 2 раза оперировался у специалистов по хирургии кисти, которые "знают, что делать". К тому же в моём случае основная проблема была связана с нервом, сам ганглий пациента не беспокоил.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 03 Март 2012, 20:23
|
“Здравствуйте!» - Добрый день.
«Далее наша дискуссия по поводу транспозиций. "Так вот если реконструирована TCL, а нерв перемещен за пределы вновь образованного канала, то это перемещение нерва и называется транспозицией."- Всё таки нерв в нашем случае речь идет только о смещении в другой слой, нерв в канале остаётся, в дополнении ко всему перемещённая мышца прижимает нерв к формирующемуся кожному рубцу.»
- Если срединный нерв не «контачит» с содержимым канала запястья после его перемещения, то это и есть транспозиция нерва. Вы же сами пишете – «смещение». Слово «смещение» нерва можно ведь заменить словами «перемещение», «транспозиция» нерва? И я не пойму, почему Вы считаете, что нерв будет «прижат» мягкой ( да пусть и не мягкой) мышцей к кожному рубцу? Я же Вам и предлагал заместить эту рубцовую кожу кожно-фасциальным лучевым, локтевым, другими лоскутами. Если же во время самой первой операции сразу же делать транспозицию нерва, то послеоперационный рубец не будет оказывать никакого негативного влияния на перемещенный срединный нерв. Разрез просто надо делать грамотно.
«У нас спонтанно развернулась дискуссия по поводу рецидивов карпального канала. Я не не претендую на лавры Фаллена, но 2-3 раза в месяц я их оперирую. Кроме описанных в предыдущем сообщении случаев я рецидивов не припоминаю. Поверьте если бы были рецидивы, мозги бы мне пациенты выклевали. У меня только методика не совсем стандартная, придёт патент - напишу.»
- Иностранцы, кстати, делают операции при СКЗ тысячами. И рецидивы при многочисленных способах оперативного лечения СКЗ могут доходить, не пугайтесь, до 57%! А вот у наших врачей-ученых – все окей. Поэтому и ни одной статьи нет по поводу того, как лечить рецидивы синдрома канала запястья.
С удовольствием ознакомлюсь с Вашим новым способом лечения СКЗ.
«Можно вопрос не совсем по теме, Вы же любите читать иностранные журналы.
Мне в группу " В Контакте" пишет одна студентка. Вроде у них олимпиада по хирургии. Спросила про шов нерва "конец в бок". Я думал - девочка что-нибудь напутала, но нет. Через день пишет студент - тот же вопрос. ...Я чего - то пропустил ? Такие операции в самом деле делают? Я признаться с такой операцией сталкивался, у меня была пациентка которой "умельцы" сшили локтевой со срединным "конец в бок", но списал всё на некомпетентность операторов.»
- Такую методику применяют давно. Она описана во многих источниках. Чтобы не рыться: «End-to-side repair is a recently developed technique in which the end of a healthy donor nerve is attached to the side of a target nerve distal to the site of injury (Matsuyama et al., 2000; Papalia et al., 2007a,b; Rowan et al., 2000).» - William W. Campbell. Evaluation and management of peripheral nerve injury. Invited review //Clinical Neurophysiology. – 2008. – 119. – Р.1951–1965.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Короткевич М. М. 04 Март 2012, 02:12
|
Здравствуйте!
"Если срединный нерв не «контачит» с содержимым канала запястья после его перемещения, то это и есть транспозиция нерва. Вы же сами пишете – «смещение». Слово «смещение» нерва можно ведь заменить словами «перемещение», «транспозиция» нерва? И я не пойму, почему Вы считаете, что нерв будет «прижат» мягкой ( да пусть и не мягкой) мышцей к кожному рубцу? Я же Вам и предлагал заместить эту рубцовую кожу кожно-фасциальным лучевым, локтевым, другими лоскутами. Если же во время самой первой операции сразу же делать транспозицию нерва, то послеоперационный рубец не будет оказывать никакого негативного влияния на перемещенный срединный нерв. Разрез просто надо делать грамотно."
Мы кажется уже пошли по второму кругу. Ну не могу понять, зачем делать такую заумную и сложную операцию, когда можно сделать простую и максимально щадящую.
" Иностранцы, кстати, делают операции при СКЗ тысячами. И рецидивы при многочисленных способах оперативного лечения СКЗ могут доходить, не пугайтесь, до 57%! А вот у наших врачей-ученых – все окей. Поэтому и ни одной статьи нет по поводу того, как лечить рецидивы синдрома канала запястья." - Ну нас Всевышний от 57 % миловал. Ну нет у нас такой проблемы. Была бы у нас в отечестве своих акынов предостаточно - написали бы. Все рецидивы (если их можно так назвать) обусловлены неправильной техникой выполнения операции при которой связка полностью не рассекалась.
Насчёт шва "нерва конец в бок" - я шокирован. Доберусь до библиотеки - прочту по Вашей ссылке.
Спасибо за ответ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Ivan Petrov 04 Март 2012, 02:50
|
Теносиновэктомия сгибателей может быть лечебной опцией, если ведение кеналога в ганглий не принесет эффекта.
О эффективности теносиновэктомии при идиопатическим СЗК имеются ограниченные данные.Так предлагают выполнять ее у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом: Ketchum LD. A comparison of flexor tenosynovectomy, open carpal tunnel release, and open carpal tunnel release with flexor tenosynovectomy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg. 2004 Jun;113(7):2020-9.
В представленном Вами случае данная операция представляется мне вполне обоснованной.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 04 Март 2012, 19:07
|
Не совсем понял, зачем в данном случае делать синовэктомию. Если уж и делать, то ганглионэктомию.В обсуждаемом случае, кстати, имеет место не идиопатический, а симптоматический СКЗ.
При идиопатическом синдроме канала запястья делать теносиновэктомию смысла никакого нет: лишняя трата усилий и времени.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Ivan Petrov 05 Март 2012, 18:44
|
Если ганглий будет возникать у пациента повторно, каждый раз в новом участке сухожильного влагалища (как описано выше топикстартером)и эта ситуация будет повторяться, скажем раз 10, Вы будете подвергать пациента 10 гангиэктомиям или все-таки выполните теносиноэктомию?
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 05 Март 2012, 23:08
|
Во-первых, теносиновэктомию делают обычно при выраженном теносиновиите. Сообщил ли что-нибудь об этой патологии топикстартер? Нет, ничего не сказал. Тогда зачем делать теносиновэктомию?
Во-вторых, Вы считаете, что причиной возникновения сухожильного ганглия является наличие синовиальной оболочки и поэтому ее надо полностью иссечь( если она еще сохранилась в первозданном виде после трех операций)? Об этом где-то написано в литературе? Я - о причинах и источниках возникновения сухожильного ганглия.
В-третьих, я же уже сказал, что для предупреждения рецидива синдрома канала запястья сделал бы, причем во время первуй же операции, транспозицию срединного нерва. Кроме того, я даже предложил чрезвычайно радикальное решение: теномиоэктомию длинного сгибателя 1 пальца с транспозицией поверхностного сгибателя 4 пальца.
Не вижу никакого смысла выполнять теносиновэктомию, особенно при идиопатическом синдроме канала запястья. Повторюсь на всякий случай, в данной ситуации СКЗ - симптоматический.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Ivan Petrov 06 Март 2012, 12:14
|
"Не вижу никакого смысла выполнять теносиновэктомию, особенно при идиопатическом синдроме канала запястья"
Это очень серьезный аргумент, высокого уровня доказательности, после которого я готов пересмотреть все свои взгляды на хирургию кисти:)
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 08 Март 2012, 18:10
|
"Не вижу никакого смысла выполнять теносиновэктомию, особенно при идиопатическом синдроме канала запястья" -
Это очень серьезный аргумент, высокого уровня доказательности, после которого я готов пересмотреть все свои взгляды на хирургию кисти:)" -
Очень приятно, что Вы собираетесь пересматривать все свои взгляды на хирургию кисти. Взгляды эти желательно основывать на данных серьезной литературы,например:
Shum C, Parisien M, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The role of flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2002; 84:221-225. –
“We used a prospective, randomized study design. In addition to our finding that tenosynovectomy provided no additional benefit, we found that the gross and histologic appearance of the tenosynovium had no predictive value. The results of the present study support the theories proposed by Phalen (9) in his landmark article of 1966. In that article, Phalen noted that “thickening or fibrosis of the flexor synovialis within the carpal tunnel was the most common cause of the,syndrome, being found in 203 of 212 wrists.” Later in the article, however, he stated that “routine synovectomy is not advisable.” Our findings support the position that routine tenosynovectomy is unnecessary, although not harmful.
Conclusions: We observed neither an added benefit nor an increased rate of morbidity in association with the performance of a flexor tenosynovectomy at the time of carpal tunnel release. We identified no clinical correlations that might predict which individuals would benefit from flexor tenosynovectomy on the basis of either the gross (intraoperative) or histologic evaluation of the flexor tenosynovium. Our findings suggest that routine flexor tenosynovectomy offers no benefit compared with sectioning of the transverse carpal ligament alone for the treatment of idiopathic carpal tunnel syndrome.”
Alao U, O’Brien O, Browne TJ, Suleiman B, Fleming P (2011) Carpel Tunnel Synovium: Does Clinical Abnormality Correspond with Histological Abnormality? J Cytol Histol 2:117. doi:10.4172/2157-7099.1000117 –
“The functional outcome score described by Levine et al is particularly useful as it has been validated for carpal tunnel decompression. We found the mean score between the tenosynovectomy group (study group) and the control group that underwent open decompression without tenosynovectomy was 10 and 11.7 respectively. Between Tests comparative analysis showed this to be statistically insignificant (p 0.065).”
M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2010;92:218-219. doi:10.2106/JBJS.I.00642 -
“Recommendation 6: We suggest that surgeons do not routinely use the following procedures when performing carpal tunnel release: skin nerve preservation (Grade B, Level I), epineurotomy (Grade C, Level II). The following procedures carry no recommendation for or against use: flexor retinaculum lengthening, internal neurolysis, tenosynovectomy, ulnar bursa preservation (Inconclusive, Level II and V).”
Это все существует в свободном доступе. Читайте и делайте выводы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Короткевич М. М. 05 Март 2012, 23:18
|
"Теносиновэктомия сгибателей может быть лечебной опцией, если ведение кеналога в ганглий не принесет эффекта."- Спасибо, я думаю так и поступлю. О результатах напишу.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
