Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Ортопедия и травматология Отправлено Короткевич М. М. 25 Февраль 2012, 01:51 РНХИ им. Поленова
Уважаемые коллеги, у кого есть опыт лечения пациента с невропатией срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием? Требуется совет
Столкнулся с невропатией срединного нерва в результате сдавления нерва сухожильным ганглием в карпальном канале. До меня уже дважды удаляли сухожильные ганглии. Всегда возникали рецидивы. Провел декомпрессию нерва в карпальном канале, невролиз нерва, удаление сухожильного ганглия.В течение 6 месяцев у пациента было улучшение, затем возник рецидив сухожильного ганглия, и вернулась симптоматика поражения срединного нерва. Подскажите, коллеги, у кого есть опыт лечения пациентов в подобной ситуации?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Короткевич М. М.
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
    SAGo 25 Февраль 2012, 18:36
    Ганглий исходил из какого-то сухожилия? Для того, чтобы не было рецидива сдавления срединного нерва в канале запястья, мне кажется целесообразным использовать операции, которые "удаляют" нерв навсегда из канала запястья.
    [ Ответить ]

    • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
      Отправитель: Короткевич М. М. 27 Февраль 2012, 00:21
      В этой ситуации я столкнулся с множественными ганглиями, который располагались на сухожилии длинного сгибателя пальцев, лучевого сгибателя кисти. Дважды сухожильные ганглии удалялись до меня. Капсулу я коагулировал, но ганглий возник в новом месте, не там, где была операция.
      Хирургией периферических нервов занимаюсь около 20 лет, но с такой ситуацией столкнулся впервые.

      Никогда не слышал, чтобы нерв удаляли из запястного канала...

      [ Ответить ]
      • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
        Отправитель: adonin 29 Февраль 2012, 03:03
        вот и я тоже стеснялся спросить ( не хотелось показывать свою серость) - а куда убирать нерв из карпального канала

        [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: Короткевич М. М. 29 Февраль 2012, 23:18
          Adonin, читайте, ниже. Мы с SAGo это потом обсуждали
          Я и сам был в недоумении...

          [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: SAGo 01 Март 2012, 23:28
          Вот этого именно от Вас я никак не ожидал. Наберите в гугле словосочетание на английском или/и русском языках: транспозиция срединного нерва. Сразу все почти станет ясным. Плюс ко всему посмотрите Lluch A. Reconstruction of the flexor retinaculum /Luchetti R., Amadio P. [eds.] // Carpal Tunnel Syndrome. — Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2007. — P. 226–238 на странице 236 "Fig. 32.17. An intraoperative photograph showing the reconstructed FR with a slip of the flexor carpi radialis tendon. All flexor tendons are securely maintained inside the carpal canal
          under this double pulley sutured to the radial and ulnar bony boundaries of the carpal canal. The median nerve is left in an area of unscarred subcutaneous fat tissue to avoid secondary
          nerve compression."


          [ Ответить ]
          • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
            Отправитель: SAGo 02 Март 2012, 00:57
            Извините, мой ответ от 1 марта 2012 года предназначался лично доктору adonin.

            [ Ответить ]
    Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
    SAGo 27 Февраль 2012, 23:12
    Так ганглий был на сухожилии длинного сгибателя 1 пальца?

    Если ганглий еще был на сухожилии лучевого сгибателя запястья, то для срединного нерва это не имеет никакого значения. Причем даже в свежих-неоперированных случаях после операции передний ганглий дает рецидивы до 30%. Поэтому ничего удивительного, что есть рецидив.

    Слово "удалить" написал в кавычках, каюсь, непрофессионально. Выражусь без кавычек - почему бы не делать сразу, во время проведения первой операции, транспозицию срединного нерва за пределы канала запястья? Тогда вроде бы и рецидива компрессии срединного нерва теоретически быть не должно. А рецидив ганглия - так пусть себе существует. Он же вроде никому мешать жить тогда не будет.

    Вообще-то лечение рецидивов синдрома канала запястья - весьма неблагодарное дело. Но если Вы еще раз рискнете оперировать больного, то тогда можно рассмотреть следующий план ( предупреждаю - никогда сам такого, к счастью, не делал): после удаления очередного рецидивного ганглия и невролиза срединного нерва под нерв ( с его дорзальной поверхности, поместить любую мягкотканную "прокладку", например, подкожку с гипотенара, мышцу гипотенара и т.д.( см. www.adriaweblive.com/artroscopia/LuchettiCTS.pdf Там, кстати и про ганглий написано и картинка есть). То есть образуется новая поперечная связка-удерживатель сгибателей, а нерв извлечен из канала. Так как, я думаю, после нескольких операций, от кожи остались одни рубцы, то эту рубцово-измененную кожу можно заместить лучевым, либо локтевым, либо другим кожно-фасциальным лоскутом. Рисунки и схемы этих операций в статье также есть.
    Как Вам план?
    [ Ответить ]

    • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
      Отправитель: Короткевич М. М. 28 Февраль 2012, 00:17
      План не понравился.
      1) мышца, подведённая под нерв, подвергнется рубцовому перерождению, что в свою очередь приведёт к нарушению функции срединного нерва.
      2) удерживать она ничего не будет. Напрашивается вопрос зачем она нужна?
      3)на этот раз ганглий давит на срединный нерв на входе в рассечённый карпальный канал.
      4) у меня сложилось мнение, что при лечении синдрома карпального канала, нужно только рассечь связку( по возможности не рассекая над связкой кожу)
      если делать ещё, что нибудь - будет только хуже.
      Но в этом случае пришлось выделять нерв из рубцов.

      Вот идея с коагуляцией сухожилия в области ганглия мне понравилась больше.
      А какие ещё существуют способы лечения рецидивов сухожильных ганглиев?

      [ Ответить ]
    Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
    SAGo 28 Февраль 2012, 21:25
    Не понравился план, так не понравился. Как говорится, хозяин - барин.

    Но хотелось бы, если не возражаете, несколько слов по поводу.....

    "1) мышца, подведённая под нерв, подвергнется рубцовому перерождению, что в свою очередь приведёт к нарушению функции срединного нерва".- Не совсем уверен, что перемещенная мышца полностью переродится в рубец. Если это так, то почему и в 21 веке применяют для оппоненопластики на 1 пальце операцию, кажется Хубера - перемещение мышц гипотенара? А если вдруг будет по-Вашему и мышца превратится в рубец, так вот и будет новый-реконструированный удерживатель сгибателей. И почему он будет давить на нерв, мне непонятно: нерв-то уже - за пределами канала запястья, а над нервом - мягкий-подвижный лучевой или локтевой лоскут, а не "кожа"-рубец.

    "2) удерживать она ничего не будет. Напрашивается вопрос зачем она нужна?" - Повторюсь: если мышца вдруг превратится в рубец, то это и будет новый удерживатель сгибателей. А если мышца все-таки останется мышцей, то будет динамический-мышечный мягкий и хорошо кровоснабжаемый удерживатель сгибателей. Главное здесь уже ни чего-то удерживать, а изолировать срединный нерв от компрессирующего фактора, то есть извлечь из канала, где находится постоянно "рецидивирующий"
    ганглий или еще что-нибудь.

    А вообще-то, если Вы внимательно прочитали сброшенную мной ссылку, не я придумал все эти и другие многочисленные способы лечения рецидива синдрома канала запястья. Это все иностранцы зачем-то чудят. Мне кажется, что совсем не зря "чудят".

    "3)на этот раз ганглий давит на срединный нерв на входе в рассечённый карпальный канал".- Вы не ответили, на каком все-таки сухожилии расположен ганглий. От этого, вполне возможно, зависит и логичный подход к лечению, например, иссечение сухожилия вместе с ганглием, если он находится на поверхностном сгибателе мизинца.

    "4) у меня сложилось мнение, что при лечении синдрома карпального канала, нужно только рассечь связку( по возможности не рассекая над связкой кожу)
    если делать ещё, что нибудь - будет только хуже."- Мнение не совсем верное. Не я же придумал транспозицию срединного нерва для лечения синдрома канала запястья и его рецидивов. Поищите в инете, там про эти подходы точно есть литература, сам читал. Почему-то ни один из авторов транспозиций не пишет, что после таких операций становится только хуже. И рассекать над связкой кожу тоже можно безо всяких опасений. Надо просто это делать грамотно, например так, как в 1973 году описал Талейсник. И что лучше - открытая, полузакрытая, эндоскопическая ретинакулотомия - точно никто сказать не может. Не доказано все это.

    "Вот идея с коагуляцией сухожилия в области ганглия мне понравилась больше.
    А какие ещё существуют способы лечения рецидивов сухожильных ганглиев" - Сухожильные ганглии - чрезвычайно редкая патология. Кстати, во всех трех случаях было гистологическое подтверждение именно ганглия? И мне вот как-то кажется, что если ганглий возник на месте его удаления, то это - рецидив. А вот если он появился в другом месте, то это не рецидив, а прогрессирование какого-то патологического процесса, назовем его ради смеха ганглиоматоз. Самый надежный способ предупреждения рецидивирования ганглия - это его радикальное иссечение. Другого способа вроде бы еще не придумали. Еще и потому, что сухожильный ганглий - чрезвычайно редкая патология. Как предупредить прогрессирование заболевания ("ганглиоматоза"), не думаю, что кто-то может однозначно ответить, так как никто не знает, отчего ганглий вообще появляется.
    [ Ответить ]

    Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
    Короткевич М. М. 29 Февраль 2012, 15:22
    Добрый вечер!
    А всё - таки я настаиваю, что мышца не будет выполнять функцию удерживателя сухожилий сгибателей. я не считал, сколько я сделал декомпрессий карпального канала. 100 сделал примерно в 2000 или 2001 году, после этого считать перестал. У меня создалось впечатление, что карпальная связка очень плотное образование. У одного пациента даже кончик скальпеля согнулся, никакие ножницы связку не резали. ну не может атрофированная мышца удерживать сухожилия! Мне кажется если поместить под нерв мышцу, то для нерва это не будет положительным фактором. В лучшем случае бесполезным. Компрессия нерва возникает не из-за давления карпальной связки на нерв, а из=за несоответствия между диаметром канала и его содержимым. Зачем перемещать в канал лишнюю ткань?
    Ганглий находился 1 на сухожиломи длинного ладонного сгибателя, 1 на сухожилии длинного сгибателя 1 пальца (этот был прямо в карпальном канале, от него на нерве была странгуляционная борозда), 1кажется на сухожилии лучевого сгибателя кисти. Подтверждение сухожильного ганглия было в моём случае, 2 операции которые делали до меня подтверждены со слов пациента. Иссечение было радикальное, ганглий образовался на другом месте, но опять контактирует с нервом, уже вне канала.
    По поводу иностранцев. Я бы не стал слепо принимать на веру всё то, что они пишут и делают. Мне доводилось переделывать после немцев, шведов, нидерландских и таиландских хирургов. Я видел и перемещение локтевого нерва прямо на самую вершину локтевого отростка, аутопластику при дефекте локтевого нерва 2 см, реинервацию ствола плечевого сплетения пр изначальном синдроме частичного нарушения проводимости.
    Спасибо за внимание. До связи.
    [ Ответить ]

    Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
    SAGo 01 Март 2012, 02:47
    «А всё - таки я настаиваю, что мышца не будет выполнять функцию удерживателя сухожилий сгибателей». – Предположение надо достоверно доказать, чтобы оно было верным на 100%. Так ведь?

    «я не считал, сколько я сделал декомпрессий карпального канала. 100 сделал примерно в 2000 или 2001 году, после этого считать перестал. У меня создалось впечатление, что карпальная связка очень плотное образование. У одного пациента даже кончик скальпеля согнулся, никакие ножницы связку не резали. ну не может атрофированная мышца удерживать сухожилия! Мне кажется если поместить под нерв мышцу, то для нерва это не будет положительным фактором. В лучшем случае бесполезным». - То, что удерживатель сгибателей при СКЗ – довольно плотный и утолщен, давно всем известно. Этого и доказывать не надо. Главное в перемещении любых мягких тканей дорзальнее нерва – это изолировать срединный нерв от содержимого канала запястья и поместить его-нерв в подвижную-мягкую-несдавливающую и хорошо кровоснабжаемую среду. И почему Вы вдруг решили, что перемещенная мышца обязательно атрофируется? Еще раз задаю вопрос – а зачем тогда для восстановления оппозиции 1 пальца и в 21 веке используют операцию Хубера? Неужели «атрофированная» мышца может восстановить активную оппозицию 1 пальца? И будет этот новый «удерживатель» сгибателей удерживать сухожилия или не будет – не очень важно. Будет выполнять минимально свою функцию – хорошо, а не будет, то тоже ничего страшного.

    «Компрессия нерва возникает не из-за давления карпальной связки на нерв, а из=за несоответствия между диаметром канала и его содержимым. Зачем перемещать в канал лишнюю ткань?» – При идиопатическом синдроме канала запястья именно утолщенная поперечная связка и «давит» на нерв. А при рецидиве синдрома канала запястья чаще всего новая связка-рубец именно и «давит» на нерв. И если переместить нерв за пределы канала запястья, то никакая лишняя ткань на нерв уже давить не будет: нерв-то уже – за пределами канала! Вот в чем вся «фишка»!

    «Ганглий находился 1 на сухожиломи длинного ладонного сгибателя, 1 на сухожилии длинного сгибателя 1 пальца (этот был прямо в карпальном канале, от него на нерве была странгуляционная борозда), 1кажется на сухожилии лучевого сгибателя кисти. Подтверждение сухожильного ганглия было в моём случае, 2 операции которые делали до меня подтверждены со слов пациента. Иссечение было радикальное, ганглий образовался на другом месте, но опять контактирует с нервом, уже вне канала».- 1. –можно было спокойно удалить длинную ладонную мышцу вместе с ее сухожилием ( для радикальной профилактики рецидива). 2- если ганглий сейчас находится вне канала, то как он может сдавливать срединный нерв, тем более что экскурсия длинного сгибателя 1 пальца – довольно приличная? Ганглий вместе с сухожилием входит в канал и выходит из него во время сгибания 1 пальца? Есть «защелкивание»? Можно, конечно, предложить «радикальный» способ избавления от «ганглиоматоза» длинного сгибателя 1 пальца – иссечь сухожилие с мышцей полностью и выполнить транспозицию поверхностного сгибателя 4 пальца. Но думаю, что это уж очень «радикальный» способ борьбы с рецидивирующим ганглием. 3. – Ганглий на лучевом сгибателе запястья не компрессирует срединный нерв, поэтому «пусть живет».

    «По поводу иностранцев. Я бы не стал слепо принимать на веру всё то, что они пишут и делают». – Да вот отечественных работ по этому поводу я ни одной не знаю. Поэтому приходится читать и верить именно иностранцам. У Вас есть какой-то другой выбор? Да и верю я почему-то больше солидным иностранным журналам, чем родным тезисам современных многочисленных отечественных конференций, симпозиумов и съездов. Увы, но это так. Могу ошибаться. Попробуйте меня переубедить. Есть ли хоть одна стоящая, да любая, работа на русском языке по лечению рецидивов синдрома канала запястья? Или «в Советском Союзе рецидивов нет»?

    «Мне доводилось переделывать после немцев, шведов, нидерландских и таиландских хирургов. Я видел и перемещение локтевого нерва прямо на самую вершину локтевого отростка, аутопластику при дефекте локтевого нерва 2 см, реинервацию ствола плечевого сплетения пр изначальном синдроме частичного нарушения проводимости». – А сколько после нас и там, и тут приходится переделывать!!!

    «Спасибо за внимание». – И Вам большое спасибо.
    [ Ответить ]

    • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
      Отправитель: Короткевич М. М. 02 Март 2012, 00:38
      Здравствуйте.
      Давайте по порядку. Всё-таки цель нашей дискуссии определиться с тактикой лечения, а не привязываться к каждому моему слову. Определимся с такими терминами, как "транспозиция" или "перемещение". Вот к перемещению локтевого нерва в локтевую ямку данный термин применить можно. Это транспозиция. А помещение в карпальный канал посторонней мышцы - это не перемещение, это - помещение в канал посторонней ткани, которое просто вызовет увеличение давления в канале и рецедив синдрома. Чтобы прекратить, как мне кажется, бесполезную дискуссию относительно целесообразности этой процедуры, прошу показать хоть одного больного, кому эта операция помогла.

      "Еще раз задаю вопрос – а зачем тогда для восстановления оппозиции 1 пальца и в 21 веке используют операцию Хубера?"-Мне кажется, вопрос не по теме.

      "Главное в перемещении любых мягких тканей дорзальнее нерва – это изолировать срединный нерв от содержимого канала запястья и поместить его-нерв в подвижную-мягкую-несдавливающую и хорошо кровоснабжаемую среду." Только достигнуто это будет путём увеличения объёма содержимого канала. И не будет эта среда подвижной.И не пойму, зачем там нужна мышца, там и так места мало.

      "При идиопатическом синдроме канала запястья именно утолщенная поперечная связка и «давит» на нерв"- Да ни за что. Сама связка не давит. Канал узкий - в этом причина. Если есть сомнения - приглашаю посмотреть. 08.03.12 у меня 2 таких операции.Или могу сфотографировать с большим увеличением.

      "А при рецидиве синдрома канала запястья чаще всего новая связка-рубец именно и «давит» на нерв." - А что за новая связка рубец, простите? Фото покажите. Давайте расскажу про рецидивы, которые я видел.
      1) Очень уважаемый нейрохирург (в области нейроонкологии) никогда не оперировавший нервы, решил прооперировать пациента с синдромом карпального канала. К сожалению, вместо карпальной связки, рассёк поверхностную фасцию в лучезапястной области. До нерва не добрался. Фото могу представить.
      2)Доктор рассек кожу, иссек свободно свисающие края связки. В процессе заживления раны нерв был вовлечён в кожный рубец. Фото где - то есть, но не уверен, что найду.
      3) При проведении операции по поводу декомпрессии карпального канала доктор (я),начитавшись серьёзных зарубежных журналов, провёл эндоневролиз срединного нерва. ( ну извините, это была моя первая операция по этой теме). Болело 3 месяца жутко.
      Кстати, через 2 года оперировал этой пациентке вторую руку. Делал максимально щадящую декомпрессию, даже без рассечения кожи над связкой. Симптомы регрессировали в течении 4-5 месяцев.
      В остальных случаях, с которыми я встречался, рецидивы связаны с косяками при диагностике.

      "И если переместить нерв за пределы канала запястья, то никакая лишняя ткань на нерв уже давить не будет: нерв-то уже – за пределами канала! Вот в чем вся «фишка»!"- Но нерв то при этом остаётся в канале, только там ещё появляется мышца.

      " если ганглий сейчас находится вне канала, то как он может сдавливать срединный нерв, тем более что экскурсия длинного сгибателя 1 пальца – довольно приличная?"- Давит на выходе, при пальпации симптомы усиливаются. Мне тоже кажется, что сильного сдавления быть не должно, едва касается в определённом положении, но жалуется довольно настойчиво. "защёлкивания " нет.

      " Да и верю я почему-то больше солидным иностранным журналам, чем родным тезисам современных многочисленных отечественных конференций, симпозиумов и съездов. Увы, но это так. Могу ошибаться. Попробуйте меня переубедить. Есть ли хоть одна стоящая, да любая, работа на русском языке по лечению рецидивов синдрома канала запястья" - извините, но я оперирую не меньше, чем эти иностранцы и больше опираюсь на опыт, чем на статьи.

      "А сколько после нас и там, и тут приходится переделывать!!!" Ну я допускаю, что после меня кто-то переделывает, но этот разговор уместен только при наличие конкретных фактов и при наличии фотоальбомов.
      Ну а что касается основной темы разговора, склоняюсь к банальной пункции и введению в полость капсулы кеналога(для начала).
      Спасибо за проявленный интерес.

      [ Ответить ]
      • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
        Отправитель: SAGo 02 Март 2012, 03:20
        Извините, письмо от 1 марта 2012 года, 23.28 предназначалось не Вам, а доктору adonin.

        «Здравствуйте.» - Добрый вечер.

        «Давайте по порядку. Всё-таки цель нашей дискуссии определиться с тактикой лечения, а не привязываться к каждому моему слову.» - Да не «привязываюсь» я к каждому Вашему слову. Просто слова должны быть профессионально понятными, чтобы не делать неправильных «судьбоносных» выводов. Я вот сначала промолчал, но сейчас для интереса спрошу. Вы уверены, что шведские, нидерландские или какие-то там тайские врачи при синдроме кубитального канала переместили нерв именно на вершину ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА? Это же каким надо быть иностранным дебилом, чтобы переместить нерв в абсолютно противоположном направлении для того, чтобы при сгибании в локтевом суставе нерв еще больше натягивался. Я правильно все понял или Вы что-то перепутали?

        «Определимся с такими терминами, как "транспозиция" или "перемещение". Вот к перемещению локтевого нерва в локтевую ямку данный термин применить можно. Это транспозиция. А помещение в карпальный канал посторонней мышцы - это не перемещение, это - помещение в канал посторонней ткани, которое просто вызовет увеличение давления в канале и рецедив синдрома.» - Вы знаете, что такое реконструкция удерживателя сгибателей? Так почему нельзя рассматривать перемещение мышцы на место отсутствующей связки-удерживателя сгибателей, как восстановление волярной стенки канала запястья? Тем более, что Вы утверждаете, что перемещенная мышца атрофируется и превращается в рубец ( рубец-то всегда довольно плотный!)? Так вот если реконструирована TCL, а нерв перемещен за пределы вновь образованного канала, то это перемещение нерва и называется транспозицией.

        «Чтобы прекратить, как мне кажется, бесполезную дискуссию относительно целесообразности этой процедуры, прошу показать хоть одного больного, кому эта операция помогла.» - Я же Вам сказал, что план, который я Вам предложил, ни разу в жизни, к счастью не выполнял. Не было такой необходимости. Я просто объединил известные методики предупреждения и лечения рецидива синдрома канала запястья. Получилось подобие новой идеи. Вам план не понравился. Я абсолютно не возражаю.
        Но если речь идет именно о том, что транспозиция срединного нерва, как основной способ лечения синдрома канала запястья, ни одному больному в мире еще не помог, то советую почитать литературу. В литературе описываются результаты неоднократного успешного применения транспозиции срединного нерва для лечения СКЗ.

        "Еще раз задаю вопрос – а зачем тогда для восстановления оппозиции 1 пальца и в 21 веке используют операцию Хубера?"-Мне кажется, вопрос не по теме. « - Как раз вопрос по теме. Вы же утверждали, что мышца после ее транспозиции атрофируется, умирает, то есть практически не работает и превращается в рубец. Я правильно понял Ваши слова? Так вот это все неправда. Тогда зачем, в частности, в Вашем медучреждении выполняют многочисленные сухожильно-мышечные транспозиции при неоперабельных-необратимых повреждениях нервов? Расчет же идет на то, что пересаженная мышца все-таки не умирает и активно работает. Это же знают все, кто занимается сухожильно-мышечными транспозициями. Да, мышца после перемещения теряет один пункт по шкале Хайта, но она РАБОТАЕТ, а не умирает.

        "Главное в перемещении любых мягких тканей дорзальнее нерва – это изолировать срединный нерв от содержимого канала запястья и поместить его-нерв в подвижную-мягкую-несдавливающую и хорошо кровоснабжаемую среду." Только достигнуто это будет путём увеличения объёма содержимого канала. И не будет эта среда подвижной.И не пойму, зачем там нужна мышца, там и так места мало.» - Да нет уже во вновь образованном канале запястья срединного нерва. Нерв лежит волярнее канала. Еще раз напоминаю, что все способы лечения рецидива СКЗ придумал не я, а иностранные авторы. Неужели они не понимают простых вещей, о которых говорите Вы? Неужели они все одновременно одебилели? Почитайте все-таки о рецидивах СКЗ и способах их лечения

        "При идиопатическом синдроме канала запястья именно утолщенная поперечная связка и «давит» на нерв"- Да ни за что. Сама связка не давит. Канал узкий - в этом причина.» - Ну, да, лет 40-50 у женщины канал был нормальный, а вдруг ни с того ни с сего при идиопатическом синдроме стал узким. За счет чего? Еще раз прошу обратить внимание – при ИДИОПАТИЧЕСКОМ СКЗ, не СИМПТОМАТИЧЕСКОМ.

        «Если есть сомнения - приглашаю посмотреть.» - «Нет, уж лучше Вы к нам» (С).

        «08.03.12 у меня 2 таких операции.»- Не понял. За что же так женщин-то?

        «Или могу сфотографировать с большим увеличением.» - Что фотографировать? Патологически утолщенную связку-удерживатель сгибателей? Так об этом все знают, об этом и Вы сообщили, когда погнули острие скальпеля об эту связку. У здоровых людей эта связка ничем не отличается от связки при заболевании СКЗ?

        "А при рецидиве синдрома канала запястья чаще всего новая связка-рубец именно и «давит» на нерв." - А что за новая связка рубец, простите? Фото покажите. Давайте расскажу про рецидивы, которые я видел.» - Читайте все-таки иностранные книжки и журналы. Там все прекрасно и многократно написано. И даже рисунки есть.

        «1) Очень уважаемый нейрохирург (в области нейроонкологии) никогда не оперировавший нервы, решил прооперировать пациента с синдромом карпального канала. К сожалению, вместо карпальной связки, рассёк поверхностную фасцию в лучезапястной области. До нерва не добрался. Фото могу представить.
        2)Доктор рассек кожу, иссек свободно свисающие края связки. В процессе заживления раны нерв был вовлечён в кожный рубец. Фото где - то есть, но не уверен, что найду.» - Случай №1 – это не рецидив. Вы знаете точную дефиницию «рецидив синдрома канала запястья»? Случай 2 – если я правильно Вас понял, - это типичный рецидив, о чем и пишется в иностранных изданиях. Неправильный кожный разрез.

        «3) При проведении операции по поводу декомпрессии карпального канала доктор (я),начитавшись серьёзных зарубежных журналов, провёл эндоневролиз срединного нерва. ( ну извините, это была моя первая операция по этой теме). Болело 3 месяца жутко.» - Как раз в иностранных изданиях и пишется, что не надо проводить эндоневролиз, даже мезоэпиневролиз не очень приветствуется, как и эпиневротомия.

        «В остальных случаях, с которыми я встречался, рецидивы связаны с косяками при диагностике» - Еще раз прошу определиться с дефиницией «рецидивы СКЗ». «Косяки» при диагностике – это не рецидивы синдрома канала запястья, а ошибки диагностики.

        "И если переместить нерв за пределы канала запястья, то никакая лишняя ткань на нерв уже давить не будет: нерв-то уже – за пределами канала! Вот в чем вся «фишка»!"- Но нерв то при этом остаётся в канале, только там ещё появляется мышца. – Нет, нерв находится волярнее вновь образованного канала запястья.

        " Да и верю я почему-то больше солидным иностранным журналам, чем родным тезисам современных многочисленных отечественных конференций, симпозиумов и съездов. Увы, но это так. Могу ошибаться. Попробуйте меня переубедить. Есть ли хоть одна стоящая, да любая, работа на русском языке по лечению рецидивов синдрома канала запястья" - извините, но я оперирую не меньше, чем эти иностранцы и больше опираюсь на опыт, чем на статьи.» - Ну, это понятно.

        "А сколько после нас и там, и тут приходится переделывать!!!" Ну я допускаю, что после меня кто-то переделывает, но этот разговор уместен только при наличие конкретных фактов и при наличии фотоальбомов». – Не приведи господь, чтобы на нас с Вами собирали такие «фотоальбомы». Да и другим врачам такого не пожелаю.

        «Ну а что касается основной темы разговора, склоняюсь к банальной пункции и введению в полость капсулы кеналога(для начала).» - Да, может быть, но лучше под УЗИ, чтобы не попасть в сухожилие. В противном случае от сухожилия в конце концов мало, что останется. Придется все-таки тогда делать транспозицию с 4 пальца. Да и Вы же, насколько я понял, спрашивали про предупреждение рецидива ганглия, который обнаружили на операции? Так?. Но в таких, открытых случаях, лучше все-таки обойтись без дипроспана, а общепринятыми способами лечения.

        «Спасибо за проявленный интерес». – И Вам спасибо. Надеюсь, что не очень утомил.

        [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: Короткевич М. М. 03 Март 2012, 00:05
          Здравствуйте!
          "Вы уверены, что шведские, нидерландские или какие-то там тайские врачи при синдроме кубитального канала переместили нерв именно на вершину ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА? Это же каким надо быть иностранным дебилом, чтобы переместить нерв в абсолютно противоположном направлении для того, чтобы при сгибании в локтевом суставе нерв еще больше натягивался. Я правильно все понял или Вы что-то перепутали?"- Нет, неправильно поняли или я перепутал. Я перечислил все случаи "художеств" иностранных коллег с которыми я сталкивался. здесь только один случай был с перемещением под кожу локтевого нерва, остальное логике не поддавалось.
          Далее наша дискуссия по поводу транспозиций. "Так вот если реконструирована TCL, а нерв перемещен за пределы вновь образованного канала, то это перемещение нерва и называется транспозицией."- Всё таки нерв в нашем случае речь идет только о смещении в другой слой, нерв в канале остаётся, в дополнении ко всему перемещённая мышца прижимает нерв к формирующемуся кожному рубцу.
          У нас спонтанно развернулась дискуссия по поводу рецидивов карпального канала. Я не не претендую на лавры Фаллена, но 2-3 раза в месяц я их оперирую. Кроме описанных в предыдущем сообщении случаев я рецидивов не припоминаю. Поверьте если бы были рецидивы, мозги бы мне пациенты выклевали. У меня только методика не совсем стандартная, придёт патент - напишу.
          Насчёт УЗИ я согласен. так и поступлю. А по поводу общепринятых способов, вроде уже делали до меня 2 раза, но всё равно, перед тем, как решать проблему радикально попробую "малой кровью"
          Спасибо за внимание.
          Можно вопрос не совсем по теме, Вы же любите читать иностранные журналы.
          Мне в группу " В Контакте" пишет одна студентка. Вроде у них олимпиада по хирургии. Спросила про шов нерва "конец в бок". Я думал - девочка что-нибудь напутала, но нет. Через день пишет студент - тот же вопрос. ...Я чего - то пропустил ? Такие операции в самом деле делают? Я признаться с такой операцией сталкивался, у меня была пациентка которой "умельцы" сшили локтевой со срединным "конец в бок", но списал всё на некомпетентность операторов.

          [ Ответить ]
    Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
    Ivan Petrov 02 Март 2012, 14:06
    Уважаемый коллега. К сожалению узость специализации "хирургия периферических нервов" не дает Вам возможность правильно оценить проблему. Вы долго спорите с доктором SAGO, куда бы деть срединный нерв (переместить? не перемешать?). А основная проблема - не в нем, а в сухожилии, которое "продуцирует" рецидивирующие ганглии. Рассмотрите вопрос, чтобы "отдать" пациента к специалистам в области "хирургии кисти", которые знают, что делать не только с нервами, но и сухожилием.
    [ Ответить ]

    • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
      Отправитель: Короткевич М. М. 02 Март 2012, 22:33
      Здравствуйте уважаемый коллега!
      К сожалению пациент уже 2 раза оперировался у специалистов по хирургии кисти, которые "знают, что делать". К тому же в моём случае основная проблема была связана с нервом, сам ганглий пациента не беспокоил.

      [ Ответить ]
      • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
        Отправитель: SAGo 03 Март 2012, 20:23
        “Здравствуйте!» - Добрый день.

        «Далее наша дискуссия по поводу транспозиций. "Так вот если реконструирована TCL, а нерв перемещен за пределы вновь образованного канала, то это перемещение нерва и называется транспозицией."- Всё таки нерв в нашем случае речь идет только о смещении в другой слой, нерв в канале остаётся, в дополнении ко всему перемещённая мышца прижимает нерв к формирующемуся кожному рубцу.»

        - Если срединный нерв не «контачит» с содержимым канала запястья после его перемещения, то это и есть транспозиция нерва. Вы же сами пишете – «смещение». Слово «смещение» нерва можно ведь заменить словами «перемещение», «транспозиция» нерва? И я не пойму, почему Вы считаете, что нерв будет «прижат» мягкой ( да пусть и не мягкой) мышцей к кожному рубцу? Я же Вам и предлагал заместить эту рубцовую кожу кожно-фасциальным лучевым, локтевым, другими лоскутами. Если же во время самой первой операции сразу же делать транспозицию нерва, то послеоперационный рубец не будет оказывать никакого негативного влияния на перемещенный срединный нерв. Разрез просто надо делать грамотно.

        «У нас спонтанно развернулась дискуссия по поводу рецидивов карпального канала. Я не не претендую на лавры Фаллена, но 2-3 раза в месяц я их оперирую. Кроме описанных в предыдущем сообщении случаев я рецидивов не припоминаю. Поверьте если бы были рецидивы, мозги бы мне пациенты выклевали. У меня только методика не совсем стандартная, придёт патент - напишу.»

        - Иностранцы, кстати, делают операции при СКЗ тысячами. И рецидивы при многочисленных способах оперативного лечения СКЗ могут доходить, не пугайтесь, до 57%! А вот у наших врачей-ученых – все окей. Поэтому и ни одной статьи нет по поводу того, как лечить рецидивы синдрома канала запястья.
        С удовольствием ознакомлюсь с Вашим новым способом лечения СКЗ.

        «Можно вопрос не совсем по теме, Вы же любите читать иностранные журналы.
        Мне в группу " В Контакте" пишет одна студентка. Вроде у них олимпиада по хирургии. Спросила про шов нерва "конец в бок". Я думал - девочка что-нибудь напутала, но нет. Через день пишет студент - тот же вопрос. ...Я чего - то пропустил ? Такие операции в самом деле делают? Я признаться с такой операцией сталкивался, у меня была пациентка которой "умельцы" сшили локтевой со срединным "конец в бок", но списал всё на некомпетентность операторов.»


        - Такую методику применяют давно. Она описана во многих источниках. Чтобы не рыться: «End-to-side repair is a recently developed technique in which the end of a healthy donor nerve is attached to the side of a target nerve distal to the site of injury (Matsuyama et al., 2000; Papalia et al., 2007a,b; Rowan et al., 2000).» - William W. Campbell. Evaluation and management of peripheral nerve injury. Invited review //Clinical Neurophysiology. – 2008. – 119. – Р.1951–1965.

        [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: Короткевич М. М. 04 Март 2012, 02:12
          Здравствуйте!
          "Если срединный нерв не «контачит» с содержимым канала запястья после его перемещения, то это и есть транспозиция нерва. Вы же сами пишете – «смещение». Слово «смещение» нерва можно ведь заменить словами «перемещение», «транспозиция» нерва? И я не пойму, почему Вы считаете, что нерв будет «прижат» мягкой ( да пусть и не мягкой) мышцей к кожному рубцу? Я же Вам и предлагал заместить эту рубцовую кожу кожно-фасциальным лучевым, локтевым, другими лоскутами. Если же во время самой первой операции сразу же делать транспозицию нерва, то послеоперационный рубец не будет оказывать никакого негативного влияния на перемещенный срединный нерв. Разрез просто надо делать грамотно."
          Мы кажется уже пошли по второму кругу. Ну не могу понять, зачем делать такую заумную и сложную операцию, когда можно сделать простую и максимально щадящую.
          " Иностранцы, кстати, делают операции при СКЗ тысячами. И рецидивы при многочисленных способах оперативного лечения СКЗ могут доходить, не пугайтесь, до 57%! А вот у наших врачей-ученых – все окей. Поэтому и ни одной статьи нет по поводу того, как лечить рецидивы синдрома канала запястья." - Ну нас Всевышний от 57 % миловал. Ну нет у нас такой проблемы. Была бы у нас в отечестве своих акынов предостаточно - написали бы. Все рецидивы (если их можно так назвать) обусловлены неправильной техникой выполнения операции при которой связка полностью не рассекалась.
          Насчёт шва "нерва конец в бок" - я шокирован. Доберусь до библиотеки - прочту по Вашей ссылке.
          Спасибо за ответ.

          [ Ответить ]
      • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
        Отправитель: Ivan Petrov 04 Март 2012, 02:50
        Теносиновэктомия сгибателей может быть лечебной опцией, если ведение кеналога в ганглий не принесет эффекта.
        О эффективности теносиновэктомии при идиопатическим СЗК имеются ограниченные данные.Так предлагают выполнять ее у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом: Ketchum LD. A comparison of flexor tenosynovectomy, open carpal tunnel release, and open carpal tunnel release with flexor tenosynovectomy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg. 2004 Jun;113(7):2020-9.
        В представленном Вами случае данная операция представляется мне вполне обоснованной.

        [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: SAGo 04 Март 2012, 19:07
          Не совсем понял, зачем в данном случае делать синовэктомию. Если уж и делать, то ганглионэктомию.В обсуждаемом случае, кстати, имеет место не идиопатический, а симптоматический СКЗ.

          При идиопатическом синдроме канала запястья делать теносиновэктомию смысла никакого нет: лишняя трата усилий и времени.

          [ Ответить ]
          • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
            Отправитель: Ivan Petrov 05 Март 2012, 18:44
            Если ганглий будет возникать у пациента повторно, каждый раз в новом участке сухожильного влагалища (как описано выше топикстартером)и эта ситуация будет повторяться, скажем раз 10, Вы будете подвергать пациента 10 гангиэктомиям или все-таки выполните теносиноэктомию?

            [ Ответить ]
            • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
              Отправитель: SAGo 05 Март 2012, 23:08
              Во-первых, теносиновэктомию делают обычно при выраженном теносиновиите. Сообщил ли что-нибудь об этой патологии топикстартер? Нет, ничего не сказал. Тогда зачем делать теносиновэктомию?

              Во-вторых, Вы считаете, что причиной возникновения сухожильного ганглия является наличие синовиальной оболочки и поэтому ее надо полностью иссечь( если она еще сохранилась в первозданном виде после трех операций)? Об этом где-то написано в литературе? Я - о причинах и источниках возникновения сухожильного ганглия.

              В-третьих, я же уже сказал, что для предупреждения рецидива синдрома канала запястья сделал бы, причем во время первуй же операции, транспозицию срединного нерва. Кроме того, я даже предложил чрезвычайно радикальное решение: теномиоэктомию длинного сгибателя 1 пальца с транспозицией поверхностного сгибателя 4 пальца.

              Не вижу никакого смысла выполнять теносиновэктомию, особенно при идиопатическом синдроме канала запястья. Повторюсь на всякий случай, в данной ситуации СКЗ - симптоматический.

              [ Ответить ]
              • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
                Отправитель: Ivan Petrov 06 Март 2012, 12:14
                "Не вижу никакого смысла выполнять теносиновэктомию, особенно при идиопатическом синдроме канала запястья"
                Это очень серьезный аргумент, высокого уровня доказательности, после которого я готов пересмотреть все свои взгляды на хирургию кисти:)

                [ Ответить ]
                • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
                  Отправитель: SAGo 08 Март 2012, 18:10
                  "Не вижу никакого смысла выполнять теносиновэктомию, особенно при идиопатическом синдроме канала запястья" -
                  Это очень серьезный аргумент, высокого уровня доказательности, после которого я готов пересмотреть все свои взгляды на хирургию кисти:)" -

                  Очень приятно, что Вы собираетесь пересматривать все свои взгляды на хирургию кисти. Взгляды эти желательно основывать на данных серьезной литературы,например:

                  Shum C, Parisien M, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The role of flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2002; 84:221-225. –
                  “We used a prospective, randomized study design. In addition to our finding that tenosynovectomy provided no additional benefit, we found that the gross and histologic appearance of the tenosynovium had no predictive value. The results of the present study support the theories proposed by Phalen (9) in his landmark article of 1966. In that article, Phalen noted that “thickening or fibrosis of the flexor synovialis within the carpal tunnel was the most common cause of the,syndrome, being found in 203 of 212 wrists.” Later in the article, however, he stated that “routine synovectomy is not advisable.” Our findings support the position that routine tenosynovectomy is unnecessary, although not harmful.

                  Conclusions: We observed neither an added benefit nor an increased rate of morbidity in association with the performance of a flexor tenosynovectomy at the time of carpal tunnel release. We identified no clinical correlations that might predict which individuals would benefit from flexor tenosynovectomy on the basis of either the gross (intraoperative) or histologic evaluation of the flexor tenosynovium. Our findings suggest that routine flexor tenosynovectomy offers no benefit compared with sectioning of the transverse carpal ligament alone for the treatment of idiopathic carpal tunnel syndrome.”


                  Alao U, O’Brien O, Browne TJ, Suleiman B, Fleming P (2011) Carpel Tunnel Synovium: Does Clinical Abnormality Correspond with Histological Abnormality? J Cytol Histol 2:117. doi:10.4172/2157-7099.1000117 –
                  “The functional outcome score described by Levine et al is particularly useful as it has been validated for carpal tunnel decompression. We found the mean score between the tenosynovectomy group (study group) and the control group that underwent open decompression without tenosynovectomy was 10 and 11.7 respectively. Between Tests comparative analysis showed this to be statistically insignificant (p 0.065).”


                  M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2010;92:218-219. doi:10.2106/JBJS.I.00642 -
                  “Recommendation 6: We suggest that surgeons do not routinely use the following procedures when performing carpal tunnel release: skin nerve preservation (Grade B, Level I), epineurotomy (Grade C, Level II). The following procedures carry no recommendation for or against use: flexor retinaculum lengthening, internal neurolysis, tenosynovectomy, ulnar bursa preservation (Inconclusive, Level II and V).”

                  Это все существует в свободном доступе. Читайте и делайте выводы.


                  [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: Короткевич М. М. 05 Март 2012, 23:18
          "Теносиновэктомия сгибателей может быть лечебной опцией, если ведение кеналога в ганглий не принесет эффекта."- Спасибо, я думаю так и поступлю. О результатах напишу.

          [ Ответить ]
    Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
    Мельников В.С. 09 Март 2012, 16:36
    Доброй времени суток коллеги.
    Я потрясен Вашей оперативной активностью (Короткевич М.М.), мне интересно где вы берете такое количество больных с объективными признаками синдрома карпального канала. Являясь сотрудником одного из самых известных отделений хирургии кисти, находящегося в самом густонаселенном районе нашей необъятной родины - в Москве, не могу похвастаться таким количеством пациентов с данной патологией. Не является ли это результатом того, что как часто это бывает, занявшись какой-то патологией, доктор сильно расширяет показания для оперативного лечения, не всегда имея данные достоверных методов диагностики, подтверждающих диагноз. Могу, конечно, ошибаться, но сложилось именно такое впечатление. Наблюдая за Вашей дискуссией, господа, и имея достоверно подтвержденный синдром карпального канала, точно бы не пошел лечиться именно к Вам, уж извините, но не видно перерастание количества произведенных Вами операции в качество. Что касается опыта нашей клиники: мы категорически против введения любых препаратов в область карпального канала, т.к. имеем достаточно богатый опыт оперативного лечения больных, которым ранее вводились дипроспан и кеналог. Зачастую те дистрофические изменения, которые возникали после инъекций являлись причиной рецидивов, т.к. не все изменения нельзя было устранить хирургически. Так же рецидивы в своей практике мы видим, но прослеживается большая разница в их количестве у разных хирургов в рамках одной клиники. Причинами рецидивов, которые я видел, были: неполное рассечение стенки карпального канала или грубая техника. Первая причина устраняется при повторной операции, вторая консервативной терапией и отрубанием рук оперировавшему хирургу. Что касается сухожильных ганглиев в карпальном канале, личного опыта у меня нет, хотя оперировал больше десятка пациентов, у которых причиной заболевания являлся неспецифический теносиновит, хотя сухожильные ганглии часто попадались в другой локализации и при полном их удалении, без повреждения стенок, рецидивов ни разу не видел. Возможно имеет смысл проверить пациента на специфичность процесса и исключить системную патологию.
    Спасибо за внимание.
    С уважением В.С. Мельников.
    отделение хирургии кисти ГКБ №4 и ГКБ №6 г. Москвы


    [ Ответить ]

    • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
      Отправитель: Короткевич М. М. 10 Март 2012, 02:13
      Добрый вечер уважаемый доктор Мельников В.С.
      "Я потрясен Вашей оперативной активностью (Короткевич М.М.), мне интересно где вы берете такое количество больных с объективными признаками синдрома карпального канала. Являясь сотрудником одного из самых известных отделений хирургии кисти, находящегося в самом густонаселенном районе нашей необъятной родины - в Москве, не могу похвастаться таким количеством пациентов с данной патологией".

      Если Вам интересно - за пределами МКАД тоже есть жизнь, хотя жители Москвы это упорно отрицают. И если Вам интересно, то к нам едет большое количество пациентов из столицы мира из=за очень высоких цен на лечение. Являясь, сотрудником старейшего в России отделения хирургии периферических нервов, я сталкиваюсь с большим количеством пациентов с туннельными синдромами.
      "Не является ли это результатом того, что как часто это бывает, занявшись какой-то патологией, доктор сильно расширяет показания для оперативного лечения, не всегда имея данные достоверных методов диагностики, подтверждающих диагноз." Если есть сомнения по поводу показаний, то могу Вам их выслать.
      "уж извините, но не видно перерастание количества произведенных Вами операции в качество"- Простите, уважаемый коллега, а на основании чего Вы делаете такой вывод?
      "мы категорически против введения любых препаратов в область карпального канала, т.к. имеем достаточно богатый опыт оперативного лечения больных, которым ранее вводились дипроспан и кеналог. Зачастую те дистрофические изменения, которые возникали после инъекций являлись причиной рецидивов, т.к. не все изменения нельзя было устранить хирургически."- Опять же простите, но данное высказывание противоречит тактике, изложенной в большинстве публикаций и противоречит нашему опыту. Может быть, Вы не соблюдаете методику введения препаратов?
      "Причинами рецидивов, которые я видел, были: неполное рассечение стенки карпального канала или грубая техника. Первая причина устраняется при повторной операции, вторая консервативной терапией и отрубанием рук оперировавшему хирургу" - Не могу не согласиться.
      "Возможно имеет смысл проверить пациента на специфичность процесса и исключить системную патологию."- К сожалению, не стали отправлять гистологические препараты в столицу нашей Родины, но при исследовании силами местных патоморфологов, получили ответ, подтверждающий наличие сухожильного ганглия.
      С уважением М.М.Короткевич


      [ Ответить ]
      • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
        Отправитель: Мельников В.С. 11 Март 2012, 22:52
        "Если Вам интересно - за пределами МКАД тоже есть жизнь, хотя жители Москвы это упорно отрицают. И если Вам интересно, то к нам едет большое количество пациентов из столицы мира из=за очень высоких цен на лечение. Являясь, сотрудником старейшего в России отделения хирургии периферических нервов, я сталкиваюсь с большим количеством пациентов с туннельными синдромами." "Есть ли жизнь за МКАДом?" - вопрос конечно риторический и свидетельствует о наличии комплексов с обеих сторон от МКАДа. А вот сказки о высокой стоимости лечения в Москве ставят в тупик, особенно на фоне вступления в силу нового закона о здравоохранении, составители которого сделали "все возможное" для обеспечения медицинской помощью любого жителя России вне зависимости от места его прибывания. Это лирика, а в жизни любому россиянину нужно сделать только на один шаг больше чем москвичам для госпитализации в любое городское лечебное учреждение г. Москвы - это поездка в департамент здравоохранения г. Москвы для получения направления на госпитализацию и деньги для этого не нужны. Другая ситуация с федеральными учреждениями, такими как ЦИТО или ин-т нейрохирургии им. Н.И. Бурденко, для госпитализации в которые необходимо получение квоты или действительно большое количество наличности для официальной оплаты лечения.
        Количество Ваших пациентов действительно удивляет, поэтому вопросы о расширении показаний к оперативному лечению неизбежны, не сомневаюсь что у Вас с этим все в порядке.... По поводу перехода количества операций в их качество - это впечатление сложилась на основании дискуссии.
        Что касается инъекций - мы никогда не допускали ошибок при их выполнении, т.к. никогда их не делали. Хватает пациентов приходящих уже с осложнениями, чаще от наших амбулаторных коллег. И абсолютно точно себе при этой патологии делать их никогда не буду.
        Что касается специфичности процесса - силы Ваших местных патоморфологов не оспариваются, но Вы так и не определились с причинами образования сухожильных ганглиев, что не дает уверенности в том, что они не образуются снова. Так же интересно были ли интраоперационные снимки и информация о пациентке (возраст, профессия, наличие климакса или гормональной патологии, данные ультрасонографии и ЭНМГ, а так же результаты анализов на иерсиниоз, туберкулез и псевдотуберкулез, ревмопробы и С-реактивный белок).
        Всегда готов к дискуссии В.С. Мельников.


        [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: SAGo 12 Март 2012, 22:57
          "Количество Ваших пациентов действительно удивляет, поэтому вопросы о расширении показаний к оперативному лечению неизбежны, не сомневаюсь что у Вас с этим все в порядке...." - Я правильно понял, что уважаемый доктор Короткевич М.М. выполняет до 100 операций в год по поводу синдрома канала запястья? Или до 2000 года он сделал около 100 операций?

          А сколько у Вас в клинике за год проходит таких операций, если Вы удивляетесь такой оперативной активности доктора Короткевича?

          [ Ответить ]
    • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
      Отправитель: SAGo 12 Март 2012, 22:46
      "Что касается опыта нашей клиники: мы категорически против введения любых препаратов в область карпального канала,..." - M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2010;92:218-219. doi:10.2106/JBJS.I.00642 - “Recommendation 4a: Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients with carpal tunnel syndrome,
      before considering surgery. (Grade B, Level I and II)”.


      "Зачастую те дистрофические изменения, которые возникали после инъекций являлись причиной рецидивов, т.к. не все изменения нельзя было устранить хирургически". - Что именно такого дистрофического нельзя было "устранить хирургически", если блокада выполнялась правильно?

      [ Ответить ]
      • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
        Отправитель: Мельников В.С. 13 Март 2012, 22:37
        M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2010;92:218-219. doi:10.2106/JBJS.I.00642 - “Recommendation 4a: Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients with carpal tunnel syndrome,
        before considering surgery. (Grade B, Level I and II)”.
        Уважаемая(ый) SAGo (не знаю как правильно), это все замечательно, но смахивает на научный популизм... Данные анализа результатов полученных после введения стероидов в область карпального канала далеко не такие радужные и очень противоречивы.
        От "Local corticosteroid injections for CTS have been utilized for years to alleviate symptoms. The effectiveness and duration of benefit from these injections have not been clearly outlined [32]. There is very little information as to the optimal corticosteroid to use, dosage, or location of the injection. It has been demonstrated that reoccurrence of symptoms after corticosteroid injection range from 8%to 100%[33]. Much of this depends on severity of symptoms, study design, and outcome measures. Patients with the most severe CTS generally
        derive the least benefit from steroid injections." Р.105 в книге R. Luchetti · P. Amadio (Eds.) "Carpal Tunnel Syndrome", вышедшей в 2002 году в издательстве "Springer". ДО "corticosteroid injections may be used with varying degrees of success" в "ASSH Manual of Hand Surgery" (ASSH - American Society for Surgery of the Hand) вышедший в 2010 году. С одной стороны "may be used" - подтверждает Вашу точку зрения, но про другие методы лечения в этом мануале используется формулировка "indicated", мне кажется разница очевидна. Так же на конгрессе европейского общества хирургов кисти (FESSH 2009), прошедшем в Польше в 2009 году, был проведен инструкционный курс посвященный лечению синдрому карпального канала. На этом курсе не было ни одного выступления посвященного инъекциям стероидов, а в кулуарах на прямой вопрос об инъекциях уважаемые спикеры как правило отвечали либо "we don`t use it" или "I prefer open release or endoscopic release". Есть о чем задуматься, правда?
        Все еще с уважением В.С. Мельников

        [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: SAGo 15 Март 2012, 01:35
          "M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2010;92:218-219. doi:10.2106/JBJS.I.00642 - “Recommendation 4a: Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients with carpal tunnel syndrome,
          before considering surgery. (Grade B, Level I and II)”.
          Уважаемая(ый) SAGo (не знаю как правильно), это все замечательно, но смахивает на научный популизм..."- Вы заметили, как называется документ? В частности "Clinical Practice Guideline". Как переводится это на русский язык? "Наукой" здесь и не пахнет. Здесь все посвящено именно практике. К слову, Вы считате, что не нужно проводить научных изысканий по той или иной проблеме, а нужно ориентироваться только на клинический опыт практического врача?

          "Данные анализа результатов полученных после введения стероидов в область карпального канала далеко не такие радужные и очень противоречивы".- А я не говорил, что идиопатический синдром канала запястья прекрасно вылечивается только инъекциями стероидов. Мне просто не понравилось Ваше категоричное отрицание такого метода лечения. В mild случаях и в кратковременной перспективе инъекции вполне помогают и применяются:"Thus, the current treatment approach of providing a conservative management as a front-line treatment in mild to moderate cases before considering surgery is justified."- Shi and MacDermid. Is surgical intervention more effective than non-
          surgical treatment for carpal tunnel syndrome?
          a systematic review// Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2011, 6:17
          http://www.josr-online.com/content/6/1/17-

          [ Ответить ]
          • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
            Отправитель: Мельников В.С. 15 Март 2012, 19:50
            "К слову, Вы считате, что не нужно проводить научных изысканий по той или иной проблеме, а нужно ориентироваться только на клинический опыт практического врача?" - До тех пор пока результаты лечения оценивает лечащий врач и его руководители, а не независимые специалисты или организации, у нас будет только видимость науки "наукообразие..." и лжестатистика.
            "Мне просто не понравилось Ваше категоричное отрицание такого метода лечения. В mild случаях и в кратковременной перспективе инъекции вполне помогают и применяются" Если Вы еще раз прочитаете мое сообщение, то там не сказано, что я за или против этой методики. В сообщение было сказано, что в нашей клинике этот метод категорически не применяется. Что касается его отрицания или запрета, то запрещая или нет найдутся умельцы которые не смотря на запреты будут его практиковать, пытаясь добиться эффекта в "в кратковременной перспективе" не думая о дальнейших последствиях или предоставляя их исправлять другим врачам. По этому правильнее всего не запрещать этот метод, а в научной литературе подробно его описать (технику введения, препараты, дозы) для снижения количества осложнений по причине глупых ошибок.
            В.С. Мельников

            [ Ответить ]
            • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
              Отправитель: SAGo 16 Март 2012, 22:07
              "До тех пор пока результаты лечения оценивает лечащий врач и его руководители, а не независимые специалисты или организации, у нас будет только видимость науки "наукообразие..." и лжестатистика." - Но Вы же не будете утверждать, что те авторы, которые опубликовали клинические практические рекомендации для американских ортопедических хирургов, основывали свои выводы на мнениях лечащего врача и его руководителя? Насколько я понимаю, то эти иностранные авторы так и сделали, как Вы предлагаете. В рекомендациях даже всякие левелы нарисованы. Надеюсь, Вы знаете, что означают эти буковки и цифирки?

              "Если Вы еще раз прочитаете мое сообщение, то там не сказано, что я за или против этой методики. В сообщение было сказано, что в нашей клинике этот метод категорически не применяется." - Да, я понял, что по каким-то причинам Вы лично не используете и в Вашем отделении гормонотерапия категорически не применяется. Это Ваше право так поступать и так говорить. В мире же, основываясь вроде бы на достоверной статистике, говорят и делают несколько по-другому, то есть в определенных ситуациях применяют с достоверно доказанной пользой.

              "По этому правильнее всего не запрещать этот метод, а в научной литературе подробно его описать (технику введения, препараты, дозы) для снижения количества осложнений по причине глупых ошибок." - В научной литературе этот метод описан давно, подробно, в многочисленных публикациях. Просто надо уметь им правильно пользоваться, как и самым лучшим другим способом-методом диагностики-лечения любой болячки.

              [ Ответить ]
              • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
                Отправитель: Мельников В.С. 17 Март 2012, 21:29
                "В мире же, основываясь вроде бы на достоверной статистике, говорят и делают несколько по-другому, то есть в определенных ситуациях применяют с достоверно доказанной пользой.""
                Local corticosteroid injections for CTS have been utilized for years to alleviate symptoms. The effectiveness and duration of benefit from these injections have not been clearly outlined [32]. There is very little information as to the optimal corticosteroid to use, dosage, or location of the injection. It has been demonstrated that reoccurrence of symptoms after corticosteroid injection range from 8%to 100%[33]. Much of this depends on severity of symptoms, study design, and outcome measures. Patients with the most severe CTS generally derive the least benefit from steroid injections." Р.105 в книге R. Luchetti · P. Amadio (Eds.) "Carpal Tunnel Syndrome"
                То есть от 8 до 100% рецидивов по Вашему достоверно доказанная польза?

                [ Ответить ]
                • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
                  Отправитель: SAGo 18 Март 2012, 02:46
                  "То есть от 8 до 100% рецидивов по Вашему достоверно доказанная польза?" - Вы повторяетесь. Написанное Вами много выше я уже прочитал ( и даже больше написанного прочитал) и внял. А Вы вот никак не удосужились прочитать хотя бы заключение той работы-систематического обзора, которую привел я. А в той статье от 2011 года написано:"Since conservative interventions are beneficial for a substantial proportion of patients and effects plateau within three months the traditional approach to use a trial of conservative management in patients with
                  mild and moderate or transient CTS is supported by
                  evidence".- Shi and MacDermid. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome?a systematic review// Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2011, 6:17
                  http://www.josr-online.com/content/6/1/17-

                  Надеюсь Вы знаете, какое место в пирамиде доказательности занимают систематические обзоры?

                  [ Ответить ]
                  • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
                    Отправитель: Мельников В.С. 21 Март 2012, 03:52
                    Читать такие работы одно удовольствие. Но мне кажется в понятие conservative interventions включены не только инъекции стероидных препаратов, но и как минимум такие варианты как activity modification and splinting. Так что не гормоном единым...
                    Вот еще несколько выдержек из трудов уважаемых людей в уважаемых изданиях:
                    «A study examining injections [12] found long-term relief of symptoms (1 year) in only 24% of subjects. An additional 27% responded initially but then had a reoccurrence of symptoms within 1 year. Various other studies have reported success rates from 13% to 92% utilizing injections alone or combined with splinting [10,14,16]. Success rates were defined as lasting improvement in symptoms 11–18 months in duration. Response to an injection can also correlate
                    and predict the response to surgical release» - 280 A.L. Osterman et al / Hand Clin 18 (2002) 279–289

                    «Patients with very mild and intermittent symptoms of CTS should have a trial of сonservative treatment. Basic to this is extension wrist splinting for nocturnal distress. Of course, any predisposing general medical condition such as hypothyroidism should be corrected. The value of large doses of vitamin B6
                    (pyridoxine) is unproven. It appears possibly to provide some transient reduction in symptoms, but not to contribute to a cure. The result of systemic antiinflammatory
                    medications, diuretics, and so on, in general has not been of lasting value. Сortisone injections into the carpal tunnel should be given in special circumstances only….» - Beasley’s Surgery of the Hand 2003

                    Ну и конечно не такой свежий (как Ваш) источник "вдохновения"... статья называется Corticosteroid Injections: Their Use and Abuse опубликована
                    Vol 2, No 3, May/June 1994 Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons Paul D. Fadale, MD, and Michael E. Wiggins, MD «In a prospective study in which 41 patients with carpal tunnel syndrome (50 hands) were treated with a single corticosteroid injection and 3 weeks of splinting, only 22% of hands became completely symptom free…… As a general rule, multiple injections should be avoided, but there are exceptions, such as unicameral bone cysts, rheumatoid arthritis, and selected cases of osteoarthritis.»
                    Как то так.


                    [ Ответить ]
                    • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
                      Отправитель: SAGo 21 Март 2012, 22:29
                      Насколько я понял, в приведенных Вами ссылках нет именно категоричного отрицания такого способа лечения, как гормонотерапия?

                      [ Ответить ]
    Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
    Мельников В.С. 22 Март 2012, 01:46
    Категоричности в этих ссылках действительно нет. Просто на весах на одной чаше неопределенный эффект от лечения гормонами, а на другой возможность получить осложнения и рецидив заболевания. Каждый решает для себя сам какая чаша весов перевешивает... Я со своими соратниками, основываясь конечно на клиническом опыте своем и своих старших товарищей (таких как Лазарев А.А., Коршунов В.Ф., Германов В.Б. и др.) выбор сделал и он следующий: при достоверно подтвержденном синдроме карпального канала если отсутствует положительная динамика от консервативной терапии, которая включает шинирование, ФЗТ с гормональными препаратами, пероральном приеме НПВС, а так же курс витаминов группы В, нейромидина и трентала, введение местно гормональный препаратов или НПВС приведет только к временному регрессу симптоматики и рецидив неизбежен. Таким пациентам показано оперативное лечение. Если все таки положительная динамика есть, то лечение продолжается, а необходимость в инъекциях отпадает.
    [ Ответить ]

    • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
      Отправитель: SAGo 22 Март 2012, 22:29
      1. Уважаемый доктор Мельников В.С.! Я очень уважаю Вас и Ващих старших товарищей по работе. Но , к своему большому стыду, я не читал ни одной научной Вашей работы и работ Ваших коллег по консервативному лечению-нелечению синдрома канала запястья с достоверной статистической обработкой клинического материала. Не имея никакого своего клинического опыта лечения данной патологии,я ориентируюсь на научные работы с такой достоверной статистикой, которая, к сожалению, встречается пока только у иностранцев. Вы же сами это и подтверждали своими высказываниями, как-то: нет отечественных надежных и честных работ. Так почему я должен верить Вам и Вашим коллегам просто на слово? Это логично? Или Вы хотите "задавить" меня авторитетом действительно уважаемых специалистов? Но, кроме авторитета, существует еще кое-что, неправда ли?

      2. Витаминами группы В, нейромидином, тренталом идиопатический синдром канала запястья никто в цивилизованном в мире не лечит. Поэтому при положительной динамике от консервативной терапии не надо и в дальнейшем использовать вышеуказанные препараты. Есть, кстати, четкие критерии, каких больных можно успешно лечить и даже вылечить консервативной терапией, а каким показано оперативное лечение. Обо всем этом написано в книжках и журналах, не в наших, конечно.

      3. И, кстати, Вы все время повторяете, что оперативно надо лечить больных с "достоверно подтвержденным синдромом карпального канала". Неужели это так легко сделать: подтвердить достоверно на 100%? Неужели у Вас не бывает диагностических ошибок и Вы всегда уверенно хватаетесь за скальпель? Мне вот кажется, что диагностика, если копнуть глубоко, не такая уж достоверная и подтвержденная.

      [ Ответить ]
      • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
        Отправитель: Мельников В.С. 24 Март 2012, 02:09
        1. По первому пункту не поспоришь. Исторически сложилось что компрессионные невропатии не входили в приоритеты нашей клиники. Поэтому до публикаций дело не дошло, хотя в год проходит около 40-50 пациентов в год с синдромами кубитального и карпального каналов. Но чувствую придется исправить эту несправедливость.
        2. "The conservative treatment for CTS has included the use of NSAIDs, diuretics, oral steroids, and vitamin B6." Hand Surgery by Richard A. Berger, Arnold-Peter C. Weiss/ 1st Edition/©2004 Lippincott Williams & Wilkins
        Однако встречается и такое мнение "Controversy still exists regarding the role of pyridoxine (Vitamin B6) as a component in the treatment of CTS [37–40]. The current literature does not clearly support or detract from the use of vitamin B6. Therefore, if utilized, it should be in conjunction with other treatments (Box 1)." - A.L. Osterman et al / Hand Clin 18 (2002) 279–289
        Но а в книге на которую мы уже оба ссылались написано "Stransky [28] compared 200 mg daily of vitamin B6 to placebo. At 10 weeks, a symptom questionnaire and NCS were performed. Again, no statistically significant changes were noted for vitamin B6 over placebo." R. Luchetti, P. Amadio (Eds.) "Carpal Tunnel Syndrome"
        3. Имея клинику синдрома карпального канала, подтвержденную данными ЭНМГ и ультрасонографии, на мой взгляд трудно ошибиться. Тем более хвататься за скальпель будучи не уверенным в диагнозе как минимум неправильно. На моей памяти за последние 10 лет было несколько проблем с такими больными, но они все были связаны с криворукостью оперировавшего хирурга, очень не хочется переходить на личности.

        [ Ответить ]
        • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
          Отправитель: SAGo 24 Март 2012, 22:13
          1. "Но чувствую придется исправить эту несправедливость". - Замечательная мысль.

          2. "The conservative treatment for CTS has included the use of NSAIDs, diuretics, oral steroids, and vitamin B6." Hand Surgery by Richard A. Berger, Arnold-Peter C. Weiss/ 1st Edition/©2004 Lippincott Williams & Wilkins
          Однако встречается и такое мнение "Controversy still exists regarding the role of pyridoxine (Vitamin B6) as a component in the treatment of CTS [37–40]. The current literature does not clearly support or detract from the use of vitamin B6. Therefore, if utilized, it should be in conjunction with other treatments (Box 1)." - A.L. Osterman et al / Hand Clin 18 (2002) 279–289
          Но а в книге на которую мы уже оба ссылались написано "Stransky [28] compared 200 mg daily of vitamin B6 to placebo. At 10 weeks, a symptom questionnaire and NCS were performed. Again, no statistically significant changes were noted for vitamin B6 over placebo." R. Luchetti, P. Amadio (Eds.) "Carpal Tunnel Syndrome" - " CONCLUSION: There is: (1) strong evidence (level 1) on efficacy of local and oral steroids; (2) moderate evidence (level 2) that vitamin B6 is ineffective and splints are effective and (3) limited or conflicting evidence (level 3) that NSAIDs, diuretics, yoga, laser and ultrasound are effective whereas exercise therapy and botulinum toxin B injection are ineffective." - Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, Bertolini C, Tonali P, Maggi L, Rabini A, Piantelli S, Padua L.A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome.// Clin Rehabil. 2007 Apr;21(4):299-314.

          "3. Имея клинику синдрома карпального канала, подтвержденную данными ЭНМГ и ультрасонографии, на мой взгляд трудно ошибиться."- Клиника (анамнез, провокационные тесты), а тем более ЭНМГ и особенно УЗИ обладают недостаточной специфичностью и чувствительностью при установлении точного диагноза синдрома канала запястья. Читал в статьях, что наиболее достоверным методом диагностики СКЗ является, не удивляйтесь, ОПЕРАЦИЯ.

          [ Ответить ]
          • Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
            Отправитель: Мельников В.С. 25 Март 2012, 03:21
            Идти на операцию будучи неуверенным в результате не правильно, а без установленного диагноза исход не известен. Особенно обидно когда не находишь на операции того что ожидаешь, хотя бы тех же признаков компрессии нерва. По этому если есть сомнения об уровне компрессии, то со скальпелем лезть нечего. Всем пациента кого мне приходилось оперировать диагноз был поставлен по клиническим признакам и затем подтвержден ультрасонографией и ЭНМГ, расхождений с последующей операцинной картиной не встречал. Хотя все может быть...... It depend.....

            [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 1390920
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]