Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Ложный сустав, варианты лечения?
Ортопедия и травматология Отправлено A Dok 02 Май 2012, 00:46
Прошу совета и помощи в определении тактики дальнейшего лечения ложного сустава большеберцовой кости.
Желаю всем здравствовать и поздравляю с наступившими майскими праздниками!Пациент К.26 лет получил множественные огнестрельные ранения в том числе правой голени в 2010 году. При поступлении выполнено ПХО ран, наложен спицевой АВФ(к сожалению снимки не сохранились). На снимках многооскольчатый перелом большеберцовой кости в средней трети, костный дефект составлял около 7 см. По заживлении ран выполнена костная пластика дефекта из гребня большеберцовой кости. Лечился по месту жительства. Через 5 месяцев на контрольном R-гр ложный сустав. Повторная операция: Резекция ложного сустава правой большеберцовой кости, Фиксация костей правой голени в АВФ, остеотомия костей правой голени от 17.08.2011г. Послеоперационное течение гладкое, проводилась дозированная дистракция в АВФ.В настоящий момент мы имеем неокрепший костный регенерат и ложный сустав в области перелома. Не смотря на длительную компрессию в области "ложняка" и нагрузки на конечность, добиться консолидации не получилось. Дополнительно: сопутствующей патологии у пациента не имеется, места стояния спиц без признаков воспаления, АВФ стабилен, конечности одинаковой длины. Соответственно в отделении рассматриваются разные варианты лечения. Высказывалась точка зрения о резекции ложного сустава, демонтаже АВФ и фиксации его пластиной или БИОС. Но пугает неокрепший костный регенерат и соответственно недостаточная проксимальная фиксация перелома, а также проблема связанная с заведением штифта в область регенерата (вообще небольшой опыт БИОС). Или же просто резекция ложного сустава с костной пластикой и повторно АВФ. Прошу совета у кого есть опыт или знает как лучше поступить в данной ситуации. По человечески жалко пациента, и не хотелось бы повторно ставить АВФ.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также A Dok
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Ложный сустав, варианты лечения?
    Мкртычян О.Х. Ростов на Дону ОКБ№2 02 Май 2012, 17:39
    Уважаемый Коллега! В подобном конечном случае здесь видится либо экономная резекция ложного сустава и костная аутопластика в усл. АВФ, либо тонелизация концов ложног сустава по Беку и костная пластика, либо сочетание того и другого. Полная нагрузка на ногу, сосудистая терапия.
    [ Ответить ]

    • Re: Ложный сустав, варианты лечения?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Май 2012, 01:30
      С нагрузкой трудно не согласиться, а вот что за загадочная "сосудистая терапия"? Что это такое, какие проблемы решает, как это доказано?


      [ Ответить ]
    Re: Ложный сустав, варианты лечения?
    Alexander Chelnokov 03 Май 2012, 02:03
    Наилучшее решение - заменить аппарат на гвоздь с блокированием. Убьете всех зайцев. Регенерата пугаться не надо, ему только лучше будет. Проблемой может быть прохождение места несращения - для этого уже много у кого есть специальные инструменты, длинные развертки, по которым можно и молотком ударить, и крутить.
    Если были эпизоды нагноения - лучше сделать гвоздь с антибактериальным покрытием. А где пациент находится? Если в России - отправляйте к нам, возьмем бесплатно.
    [ Ответить ]

    • Re: Ложный сустав, варианты лечения?
      Отправитель: Суворов М.С. 05 Май 2012, 16:01
      Добрый день, уважаемый lexander Chelnokov! Опыт практической работы показывает, что применение "загадочной сосудистой репаии" весьма помогает выздоровлению пациентов с травмой ОДА, и ортопедическими заболеваниями(от остеомиелита до остеохондроза) особенно при наличии выраженного отека, склероза сосудов, ишемии лоскутов м\тканей. Я конечно не знаю какую сосудисту тепию подразумевает коллега, но я пприменяю в\венные инфузии пентоксифилина 5,0 мл на 200 мл 0,9% рствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки. При выраженном отеке (поле длительных операций) от 1-3 дней инфузии реополиглюкина 1-2 раза в сутки. Патофизиолоогическое обоснование я вам уже приводил ранее. Рад что я не одинок. Безусловно - это всеголиш вспомогательный метод. По данному клиническому случаю - гвоздь с блокированием!

      [ Ответить ]
      • Re: Ложный сустав, варианты лечения?
        Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Май 2012, 23:23
        Опыт практической работы показывает, что применение "загадочной сосудистой репаии" весьма помогает выздоровлению пациентов с травмой ОДА

        Вот не меньше, чем "весьма помогает"? В чем конкретно это выражается количественно? Кто и как методологически это померял? Или это складывается такое впечатление всего лишь?

        То, что Вы вводите некие медикаменты, и у пациента то ли вопреки, то ли благодаря, то ли безотносительно к этому со временем случаются перемены к лучшему - не повод не то, что другим советовать, а и самому применять.

        Могу на том же "опыте практической работы" Вас уверить, что ни пентоксифиллин, ни реополиглюкин никому не назначаю лет 8 - "выздоровление пациентов с травмой ОДА" ровно то же самое. А может, еще и лучше.

        Умозрительно-спекулятивное "патофизиологическое обоснование" - то же самое, это всего лишь домыслы, предположения, что вроде должно бы быть лучше от этого. Без доказательных данных, получнных в РКИ, это лишь необоснованное растрачивание и без того небогатых ресурсов отечественного здравоохранения. А то еще и средств пациента.

        Задайтесь вопросм, почему в развитиых странах при травмах не назначают по приведенным Вами поводам эти медикаменты. Или Вы претендуете на то, что Ваши пациенты выздоравливают лучше, чем в Германии или Бельгии, благодаря пентоксифиллину?

        На то и существует методология EBM, чтобы оценивать количественную эффективность вмешательств, и не пребывать в иллюзиях "весьма полезности" черт-те чего, не принимать "после" за "вследствие".

        [ Ответить ]
    Re: Ложный сустав, варианты лечения?
    Ушаков Сергей 03 Май 2012, 23:33
    Добрый вечер!Вы прекрасно выполнили замещение дефекта дистракционным остеосинтезом по Илизарову, но возможность создания адекватной компрессии в зоне "ложняка" при осевой нагрузке на таком минимальном межкольцевом парафрактурном промежутке полностью исчерпана. Кость не испытывает нагрузки, поэтому нет сращения. необходим перемонтаж имеющегося АВФ, перепроведение спиц и дислокация парафрактурных опор дистально и проксимально, и компрессионный остеосинтез по Илизарову. БИОС, в данном случае, необоснованный риск настрадавшемуся пациенту,"штифт с цементным спейсером"-сомнительная дань моде. Пролистайте форум. Сколько сообщений о повторных положительных посевах после использования цементных спейсеров с использованием "промышленно" и "рукотворно" изготовленных спейсеров? Море! Поэтому нам всем, возможно, стоит задуматься... С уважением Ушаков СА.
    [ Ответить ]

    Re: Ложный сустав, варианты лечения?
    Соколов Константин 05 Май 2012, 03:49
    Встречал ветерана Отечественной Войны. На фронте получил открытый переломом костей голени в с/3. многократно оперирован. Малоберцовая кость срослась. Имелся дефект большеберцовой кости около 1,5- 2 см. Над дефектом имелся втянутый рубец. Фронтовые доктора провели синостозирование берцовых костей близко к месту дефекта костными трансплантатами.Синостозы состоялись. До 1999 года пациент ходил с полной нагрузкой на пораженную конечность.
    [ Ответить ]

    Re: Ложный сустав, варианты лечения?
    A Dok 05 Май 2012, 09:09
    Проблема отсутствия сращения в данном случае мне видится, конечно же в "преждевременной консолидации" малоберцовой кости. Уважаемый Александр Николаевич,не придирайтесь к методам послеоперационного лечения используемого в различных учреждениях. Что касается отправить больного к Вам.. Предложение, конечно заманчивое, спасибо, но у пациента нет полюса (сотрудник МВД), да и кроме приобретения личного опыта, хотелось бы закончить давно начатое лечение. Порой вследствие косности мышления очень сложно сделать шаг навстречу новому, но тем не менее, если есть описание методики или быть может личный опыт коллег у кого были похожие больные с фиксацией БИОС, прошу поделиться. Есть большой соблазн использования именно этой методики. Хотя коллеги по "цеху" не отвергают и перемонтаж АВФ.Спасибо,всем откликнувшимся.
    [ Ответить ]

    • Re: Ложный сустав, варианты лечения?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Май 2012, 23:42
      не придирайтесь к методам послеоперационного лечения используемого в различных учреждениях

      С какой стати считать "придирками" элементарные вопросы про обоснованность применяемых воздействий?
      Никто не может всего знать, поэтому я хочу, раз случай подвернулся, получить новые для меня знания про некое медикаментозное воздействие, которое коллеги полагают полезным. Что это такое, как, когда и кто это разработал? Попутно уж уяснить, насколько состоятельно суждение о его пользе.
      А то, слыхал, случаются поспешные выводы о пользе того, что оказывается бесполезным, а то и даже вредным...

      По поводу интрамедуллярного остеоосинтеза после чрескостного методички вот:
      http://weborto.net/forum/guidelines/nonunions/
      http://weborto.net/forum/guidelines/seq-ex-fix-nail/

      [ Ответить ]
      • Re: Ложный сустав, варианты лечения?
        Отправитель: Мельников В.С. 06 Май 2012, 06:17
        Уважаемый Александр Николаевич, спасибо за дискуссию. Хотелось бы задать два вопроса. Отличается ли ваша тактика лечения при атрофических и гипертрофических ложных суставах? И второй о методологии EBM, что в нее входит, и если возможно поделитесь ссылками на ресурсы, где она подробно освещена. Очень интересно. Заранее большое спасибо.

        [ Ответить ]
        • Re: Ложный сустав, варианты лечения?
          Отправитель: Alexander Chelnokov 06 Май 2012, 06:52
          Отличается ли ваша тактика лечения при атрофических и гипертрофических ложных суставах?

          Отличается в зависимости от степени подвижности отломков, укорочения, угловой деформации, величины костного дефекта, инфекции, состояния мягких тканей... Может больше отличаться между двумя гипертрофическими.

          о методологии EBM, что в нее входит, и если возможно поделитесь ссылками на ресурсы, где она подробно освещена

          Литературы море, любой поисковик выведет.
          Навскидку и легкое для чтения:
          КАКИЕ ПУБЛИКАЦИИ ЗАСЛУЖИВАЮТ ДОВЕРИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА? В.В. Двойрин,

          в Википедии...



          [ Ответить ]
    Re: Ложный сустав, варианты лечения?
    Мацукатов Феодор 08 Май 2012, 05:44
    Советую следующее. Перед операцией обходными стержнями соедините проксимальную базу с дистальным кольцом. Затем демонтируйте дистальное парафрактурное кольцо со спицами. Установите его на 5-6 см дистальнее ложного сустава и соедините с дистальной опорой.Затем соедините его с проксимальным парафрактурным кольцом и демонтируйте обходные стержни. В таком состоянии возьмите пациента в операционную и проведите во вновь установленном кольце две сцицы, закрепите и натяните их. Это займет у Вас около 20 минут. Но советую проверить состоятельность уже имеющихся спиц. Если какая-то не нравится - перепроведите. Главная цель - максимально стабилизовать аппарат. После выполнения этой задачи - аккуратно "освежите" долотом концы отломков. В послеоперационном периоде не старайтесь давать сильную компрессию в зоне ложного сустава,это, наоборот, отдаляет сращение. Главное - стабильная фиксация и умеренная компрессия на фоне регулярной функциональной нагрузки.
    С уважением Мацукатов Ф.А.
    [ Ответить ]

    Re: Ложный сустав, варианты лечения?
    Alexey Doktorov 14 Май 2012, 01:28
    Доброго вечера коллеги! В завершении нашей темы хотел выложить снимки после операции. Что касается самой операции, то конечно, были определенные сложности, прежде всего в прохождении регенерата и задании нужного направления для штифта. В канал дистального фрагмента прошли благодаря отклоняющим спицам. Остеотомию малоберцовой кости не делали по личной рекомендации старших товарищей, в связи с удовлетворительным стоянием основных и небольшим диастазом между ними. Учитывая затянувшуюся операцию, отсутствие воспаления в местах стояния спиц от АВФ (по неопытности АВФ демонтировали за несколько дней до операции)от цементной мантии с антибиотиком отказались, и как выяснилось не зря. Сделали 1,0 Ванкомицина внутривенно и получили аллергическую реакцию в виде отека Квинке.Определенные ошибки, конечно же видны уже на снимках, как то: маленький диаметр штифта (9), низкая точка входа штифта, что скорее всего связано с низким положением надколенника (ну и с нашими руками). Если есть замечания или советы, приму к сведению. Спасибо, всем принявшим участие в обсуждении данного случая, за дельные советы и рекомендации. Очень пригодились.
    Кликните для загрузки файла redirect.jpg
    46KB (47996 bytes)

    [ Ответить ]

    • Re: Ложный сустав, варианты лечения?
      Отправитель: Савранский Александр 17 Май 2012, 23:54
      По моему все сделано хорошо, но малоберцовую все же стоит резецировать-она служит распоркой.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0255428
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]