вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Перелом дистального отдела костей голени
Мацукатов Феодор 21 Июль 2012, 09:54
|
Сложнейший перелом, ничего не скажешь. Хоть у меня и небольшой опыт в травматологии, но успел понять, что срастить такой перелом и не довести пациента до потери сустава - высший пилотаж. Усвоил и другое - не стоит особо уповать на различные рекомендации о поэтапном подходе. Всего лишь красивые слова. Наш опыт подсказывает, что такие переломы надо лечить свежими. В РНЦ "ВТО" всегда так и делаем.
Такое надо лечить АВФ, наш опыт открытого вмешательства негативный. Начните с того, что поставьте рентгенограммы на негатоскоп и изучите их тщательно. Не жалейте для этого времени. Определитесь с положением основных фрагментов, участвующих в формировании сустава.
Далее. Соберите "трубу" из аппарата Илизарова. Она должна состоять из 3-х колец на голени и 3/4 кольца на стопе. Определяющим в этой компоновке аппарата является дистальное кольцо голени. Оно должно быть расположено на 1,5 см выше г/ст сустава, проксимальное должно быть расположено на уровне бугристости б/б кости, а промежуточное - по верхнему полюсу перелома. Примерьте собранную "трубу" по снимкам и конечности пациента и отдайте на стериллизацию.
Лично я вытяжением в таких случаях в операционной не пользуюсь. Хоть и критикуют меня за это, считаю, что оно ограничивает пространство для маневра.
Перед операцией взгляните хорошенько на здоровую голень. Вам надо определить величину ее торсии, т.е. угол отклонения стопы кнаружи от вертикальной линии при горизонтально расположенном надколеннике. Очень важный момент: при фиксации травмированной конечности в аппарате стопу надо установить точно в такое положение, т.е. тем самым Вы устраните ротационный компонент смещения, а это во многом Вам поможет.
Операцию начните с проведения одной спицы-метки на 1,5 см выше голеностопного сустава и произведите рентгеновские снимки в 2-х проекциях. Данная метка послужит Вам ориентиром для правильного расположения дистального кольца голени и проведения в ней спиц. Коротко скусите оба ее конца, чтобы они не мешали. Далее, наденьте "трубу" на голень. Установите ее именно так, чтобы дистальное кольцо голени оказалось там, где вы планировали. Далее ассистент берет стопу двумя руками и делает вытяжение. Хирург еще раз центрирует аппарат и проводит спицу в проксимальном кольце, крепит и натягивает ее. После этого проводит вторую спицу через пяточную кость. Перед креплением ее установите стопу в положении того угла торсии, который мы видели на здоровой ноге. Крепим спицу в этом положении. Смотрим на то, что получилось. Если первые цели достигнуты (правильная центрация голени в аппарате, симметричная здоровой стороне установка стопы при отсутствии визуальных признаков деформации), то идем дальше. Добавляем еще по одной спице в верхней опоре голени и опоре стопы, натягиваем их. Даем дистракцию в аппарате около 1,5 см и повторяем снимки. Каждый раз, когда будете делать снимки, надо сводить дистальное кольцо на голени в линию, иначе ничего не увидите. После получения снимков проводим две спицы в промежуточной опоре голени, по одной напайке с каждой стороны, натягиваем их. Изучаем снимки. Если Вы в замешательстве, то на этом этапе завершите операцию. Изучите снимки несколько дней подряд, наверняка появятся мысли и возьмете пациента второй раз - благо с таким переломов не стыдно это делать. Если же Вы настроены решительно, то зафиксируйте в первую очередь те фрагменты, которые сопоставились хорошо. Но не забудьте перед этим удалить спицу-метку,т.к. она наверняка прошивает несколько фрагментов. Далее - индивидуальная шахматная партия, где сложно давать советы. Кроме одного: Если фрагменты (осколки)сопоставлены недостаточно, то я их фиксирую изолированно консольными спицами. Так больше возможностей для маневров в дальнейшем. Если же несколько неправильных фрагментов прошить одной спицей, то ничего хорошего из этого не получится. Прошивать необходимо только тогда, когда они сопоставлены.
Сложно, но возможно. У меня где-то в архиве есть подобные переломы. Будет время - найду и выложу.
Будут вопросы - обращайтесь. Можно писать в личку.
С уважением Мацукатов Ф.А.
|
|
|
Ответить
|
Re: Перелом дистального отдела костей голени
Мацукатов Феодор 21 Июль 2012, 21:02
|
  
До лечения, в процессе, через 8 мес.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом дистального отдела костей голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Июль 2012, 19:21
|
Спасибо за пример. Он демонстрирует закономерно успешное закрытое лечение повреждения типа 43A3, то есть околосуставного. А обсуждается повреждение куда более тяжелое, 43-C3.3. Это вдребезги расколотая суставная поверхность, ее фрагменты далеко смещены. Основная проблема тут - воссоздать дистальный суставной конец большеберцовой кости из этой мозаики. После того, как это сделано, можно выполнить фиксацию в том числе и циркулярным аппаратом, так, как в этом примере показано.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом дистального отдела костей голени
Отправитель: Мацукатов Феодор 22 Июль 2012, 21:08
|
Перелом внутрисуставной. Конечно, не такой тяжелый ,как представленный, но эпифиз б/б кости тоже расколот пополам, это видно на боковом снимке плюс перелом наружной лодыжки.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом дистального отдела костей голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Июль 2012, 00:18
|
То, что есть какие-то линии, проникающие в сустав, дела не меняет, форма суставной поверхности практически не пострадала, надо только закрепить.
А при C3.3 картина принципиально другая - когда и раскалывание, и импрессия, невозможно сделать закрыто точную репозицию суставной поверхности.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом дистального отдела костей голени
Отправитель: Мацукатов Феодор 23 Июль 2012, 22:16
|
Насчет А3 Вы, конечно, погорячились, Александр Николаевич. Так можно дойти и до факта отрицания наличия перелома.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом дистального отдела костей голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Июль 2012, 00:11
|
И на самом деле не так велика разница между A3 и, скажем, C1 или С2 (articular simple) с небольшим и/или легко устраниым смещением суставной поверхности. C1 может превратиться в A3 введением одного винта или спицы.
А вот С3 (articular multifragmentary) , типа того, что обсуждается, совсем другое дело.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
