вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости |
 |
 |
 |
 Отправлено Илья 10 Октябрь 2012, 03:38
Уважаемые коллеги, прошу поделиться опытом лечения подобных пациентов.
П-ка К. 57 лет, страдает инсулинозависимым сахарным диабетом в течение 10 лет, оперирована 03 09 12, на данный момент имеется такая картина. Сахара компенсированы, получает системно а.б. препараты по посеву, ГБО. В течение недели, пока ожидали результат посева, использовали NPWT, сустав пока не пунктировали. Возможно ли использование вакуумной повязки, учитывая возбудитель (Klebsiella pneumoniae)? Стоит ли сейчас удалять фиксаторы с заменой на АВФ? Какие еще эффективные мероприятия посоветуете предпринять? Спасибо за участие.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Sereda Andrey 10 Октябрь 2012, 12:26
|
Добрый лень.
1. Доступов два было или один? Просто интересно.
2. Удалять и закрывать поворотным лоскутом. Максим Агалаков выкладывал фото своего случая - делал в первый раз и получилось на отлично - методика воспроизводимая ;-)
3. Я бы вообще отказался от остеосинтеза до решения вопроса с раной. Сустав уже разрушен. В перспективе артродез. Сейчас пластины уже не пойдут, АВФ не даст нормальной репозиции мыщелков, компрессии и стимуляции сращения. Так что любой остеосинтез сейчас будет ради остеосинтеза.
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Sereda Andrey 10 Октябрь 2012, 12:27
|
Максим Агалаков, Максим прости, верхние буквы самоизменились на прописные....
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Отправитель: Илья 10 Октябрь 2012, 15:41
|
Доступов было два,имелся в виду стабилизационный АВФ бедро-голень,возможно ли ссылочку на вышеуказанный случай.Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Олег Бондарев 10 Октябрь 2012, 16:29
|
Удалить пластины. Почистить дырки от шурупов тонкими кюретками, иссечь всё нежизнеспособное (не скелетируя кость). На время очистки раны стержневой аппарат (бедро – голень) я бы положил. Некоторые (V. Herpert) считают нецелесообразно использование вакуумной повязки, когда в процесс вовлечена кость. В данном случае я бы ей воспользовался. Если грануляции выполнят всю поверхность раны, тогда пластика расщепленным кожным лоскутом с заменой фиксатора на аппарат Илизарова со встречно-боковой компрессией (на спицах завязать 8-образные петли, т.к. напайки прорежутся). На сегодняшний день перелом развивается по пути несращения (ИМХО). Если останется голая кость – краевая резекция с пластикой брюшком икроножной мышцы. Тогда аппарат Илизарова будет крайне затруднителен.
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
maxim agalakov 10 Октябрь 2012, 17:42
|
я бы сделал пластику ротационными мышечными лоскутами из мед и лат икроножной и , возможно кожно-фасциальным с бедра (если не хватит сверху), без удаления пластин. P.S. Андрей, я даже не заметил, не заморачивайся
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
александр ерохин 11 Октябрь 2012, 15:19
|
Немного "почистить" рану и итальянская пластика со здоровой конечности. Возможно и явления остеомиелита купируются.Приживление лоскутов практически 100% Минус метода-неудобство пациента в течении 3-х недель.
Другой вариант уже предложил М.Агалаков.Минус его метода-рана то мышцей закроется,но кожный лоскут будет расщеплённый,что не очень здорово из-за близости к суставу.
А,так пробуйте,удачи.
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Отправитель: Александр Неведров 12 Октябрь 2012, 11:29
|
Здравствуйте Александр
Кожно-фасциальные лоскуты на голени, а тем более "итальянская" пластика имеет очень большой недостаток- плохое (не осевое) кровоснабжение. Да, кровостабжение лоскута может быть достаточным для его выживания, но недостаточным для санации раны. Закрытие инфицированной раны лоскутом с плохим кровоснабжением очень сильно повышает риск нагноения. Длительная иммобилизация (в течение 3-х недель) пациентки 57 лет с тяжелым сопутствующим заболеванием также повышает риск возможных осложнений. Да, поверхность мышечного лоскута будет покрыта неполноценной расщепленной кожей, но на этом этапе первоочередной задачей является иррадикация инфекции и сращение перелома. В дальнейшем, если это нужно будет пациентке, в "холодном периоде" полноценную кожу в этой области можно будет восстановить с помощью эспандерной пластики.
Александр, у скольких пациентов Вы выполняли закрытие дефекта мягких тканей на голени с помощью итальянской пластики? Примерно, какой процент глубокой раневой инфекции в этих случаях Вы получили и сколько было частичных некрозов лоскутов?
Александр Неведров
НИИСП им Н.В. Склифосовского
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Отправитель: александр ерохин 12 Октябрь 2012, 14:19
|
7 или 10,сейчас точно не скажу.Может и больше,за 20 лет то,разве скажешь точно.Больных подобного рода хватало,после конфликта.Делал всяко и перемещением мышц в том числе, далее закрывая дерматомным лоскутом. Сейчас итальянская пластика делается мало где. Напрасно. Метод отличный,отторжений не было.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Александр Неведров 11 Октябрь 2012, 16:14
|
Здравствуйте, Илья.
Первоочередная задача в Вашем случае санация раны и восстановление мягких тканей в зоне перелома. После хирургической обработки раны можно выполнить закрытие лоскутами из медиальной и латеральной головой икроножной мышцы. Из местных мышечных лоскутов на голени- это наиболее надежные и простые лоскуты. Аутодермопластику поверхности лоскутов лучше выполнить сразу, одномоментно. Технический момент: иссекайте плотный апоневроз по передней поверхности лоскутов, чтобы зона перелома контактировала с хоошоваскуляризированной мышечной тканью, а не с плотным, практически бессосудистым апоневрозом. По поводу удаления фиксатора: несмотря на многочисленные сообщения в литературе, что при условии закрытия дефекта мягких тканей фиксатор можно оставить, я не помню случая, когда нам это удалось. Почти все случаи кончались глубоким нагноением в зоне перелома. Наверное, в Вашем случае мы, совместно с травматологами, поступили бы следующим образом: хирургическая обработка раны, удаление пластины, мостовидная фиксация стержневым аппаратом наружной фиксации (3 стержня в дистальный отломок большеберцовой кости, 3 стержня в бедренную кость, пластика дефекта мягких тканей лоскутами из латеральной и медиальной головок икроножной мышцы, аутодермопластика поверхности лоскутов. Далее через несколько недель, если все получиться и рана не нагноиться можно перейти на фиксацию в аппарате Илизарова.
По поводу технических моментов в закрытии дефекта мягких тканей, может быть, Вам будет полезна наша статья:
http://www.fayloobmennik.net/2266398
Удачи Вам в лечении столь сложной пациентки
С уважением
Александр Неведров,
отделение неотложной пластической и
реконструктивной хирургии НИИСП им Н.В. Склифосовского
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Отправитель: александр ерохин 12 Октябрь 2012, 14:42
|
Да,отличный план.Кто бы спорил.Но и другие варианты отбрасывать не стоит. С итальянской пластикой у меня заморочек не было.
Да,знаю-сейчас на меня зашипят,но при таких дефектах с инфекцией,операцию обычно дополнял катетеризацией a.epigastrica inferior, с длительной до 10 дней артериальной инфузией Конечно,нужен инфузомат.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Осложнение после МОСа ПЭМ б/б кости
Екимов Михаил 11 Октябрь 2012, 20:15
|
Добрый день. Удалите пластины, сделайте КТ. Ощущение, что внутренний мыщелок секвестрирован. Временная фиксация наружным аппаратом.Всего доброго.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
