вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: регулярность перевязок
Djoldas Kuldjanov, M.D. 12 Февраль 2013, 22:15
|
Максим поднял интересный для всех вопрос о последовательности перевязок. Тема известная, и все знают, когда и чем перевязывать, но ответы показывают, что существуют различные мнения. Некоторые коллеги поделились “заграничным” опытом: Европы и других стран, но было бы интересным, если бы они поделились своим опытом. Потому что только сравнение даст объективную картину и возможность оценки эффективности выбранного метода.
Но почему такой вопрос возник, почему не устраивает старый традиционный метод? Это для ускорения ранней выписки или для уменьшения койко дней? Зачем менять тактику, когда всем известно, что выписать можно только после удаления швов? А если осложнение, как посмотрит зав. или руководитель службы? Как насчет страховых организаций? Созданы ли амбулаторные условия при осложнении? Как обрабатывается раны в ваших отделениях, как раньше - в перевязочной?
В связи с этим я вспомнил эпизод: раньше в советское время некоторых из нас, врачей, отправляли на работу за рубеж. В общем, работая там, мы обнаружили, что перевязку делают на месте, у кровати больного и без масок. Рану обрабатывают Hibiscrub' (chlorhexidine-detergent) раствором и смывают физиологическим раствором. На сухую поверхность раны накладывают сухую повязку. Эту работу с удовольствием делали практиканты студенты, были рады, что смогли участвовать в лечебном процессе, но главное в другом..
Однажды, послушав жалобы, что нарушается стерильность во время перевязки, мы решили сделать новшество созданием отдельной стерильной перевязочной с кварцем. Обученная на американской медицине мед.сестра выслушала и сказала, что это трудно, но сделает. Обещали отсутствующего санитара-носильщика, который будет доставлять больных из палат до перевязочной. Перевязывать решили, как у нас, медсестра подает стерильные инструменты и до конца смены. Но попытка“как у нас” была отвергнута, потому что после изьятия первого набора было невозможно сохранить стерильность остальных. Мы наивно думали, что стерильность сохранится до конца дня. Конфуз смогли закрыть, посчитали что не поняли друг друга, хотя язык знали неплохо...
Мы в нашей “загранице” после плановых и ургентных операции перевязку делаем по истечению 48 часов в палатах. Конечно, не те условия, как у вас, стерильные с кварцем! На месте, иногда без маски, меняем повязку и в дальнейщем в зависимости от наличия дренажа. Удаляются дренажи, когда содержание выделения из ран уменьшается до не более 30 мл за последние 6 часов. Сухая повязка и на этом процедура с раной заканчивается. В последующее две недели больные уходят из нашего поля зрения, и в лучшем случае сами меняют повязки, опять же без обработки йодом!
При осложнении обращаются в любой из ближайших ER -приемные отделения, где, если надо, госпитализируют и сделают Irrigation and Debridement, не отправляя и не спрашивая, кто первичный хирург!
“После операции накладывается массивная толстая повязка дня на 2-3, а то и больше в зависимости от фантазии автора”
Хорошо, когда посещая зарубежные клиники и операционную, находите время на утренние обходы и когда меняют повязки. Каждое посещение надо делать полезным и уяснить непонятные для себя вопросы, например, та массивная толстая повязка - это есть главный секрет!
О так называемой повязке Robert Jones http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/68-B/5/776.full.pdf/ и ее популярности говорил не раз, но, к сожелению, никто интерес не проявил. Повязка бывает двух видов: первая ургентная (ER dressing) и послеоперационные. Хотя обе служат для уменьшения отека и создания покоя, но накладываются по-разному. В ургентном ватник чередуется каждые два слоя с давящей, и накладывают в приемном. Послеоперационная, исключая области тазобедренного и плечевого суставов, накладывается другая postop Robert Jones dressing, которая состоит из ватника и давящей повязки. Создает равномерное распределение давления по конечности и покой. В такой повязке конечность легче переносит транспортировку и создает комфорт.
По разным причинам не всегда удается привести больного (через две недели) на поликлинический прием, и иногда больные запаздывает на больше. Чтобы не обязывать явку на амбулаторный прием на удаление швов, мы вместо “скобок” рану ушиваем рассасывающимися швами Monocryl. Тогда ургентности нет, и больные могут прийти на прием в поздние сроки.
В зависимости от состоянии повязок протокол ведения ран меняется. Есть больные с развитой подкожной клетчаткой, которая измеряется чуть ли не десятками сантиметров толщиной, и у них отделяемое из ран может длится не днями, а неделями. Тогда меняем подход на более агрессивный, не дожидаясь осложнений, послеоперационно рану закрываем Vac. Вакуумирование т.е. Incisional vacuum помогает бороться с серозным отделяемым из подкожной клетчатки, и предупреждает чрезмерную длительность пребывания.
Разбор регулярности перевязок - тема важная, но мне кажется, кроме этого, важным является разбор методики закрытия ран. Работа по улучшению техники, недопущения грубых манипуляций, сохранения анотомичности, методы гемостаза и что очень важно - техника бескровной операции.
В заключение хотел бы пожелать следующее, что к изменению прывычных методов надо переходить очень осторожно!! Не всегда издали подсказанный метод срабатывает, и из-за отсутствия возможности копировать целиком все зарубежное. Возможно, не надо ничего менять, а делать то, что лучше получается. Иначе, вычитав зарубежные статьи или недопонимая суть вопроса, создадите дополнительную проблему. Выписанные без осложнения больные лучшая награда, чем выдуманное кем-то ради сокращения койко дней!
|
|
|
Ответить
|
Re: регулярность перевязок
Anton Bekhterev 13 Февраль 2013, 20:57
|
Отнюдь. Зря Вы так, под одну гребенку.:)
После одной из Ваших презентаций (речь шла о переломе дистального конца лучевой кости), на вопрос о массивности повязки Вы как раз и рассказали про R. Jones dressing. К слову, поиск в google, в большинстве своем, дал ссылки
на ветеринарию. Немного фантазии, понимания сути процесса и конечного результата и R. Jones dressing (как я себе это представил) стала использоваться для фиксации конечностей сразу на операционном столе. Без восторженных эпитетов - результат меня удовлетворил полностью! Пришлось пережить испуг в глазах коллег и пациентов от массивного вида конечности, сарказм старших товарищей "это еще наши учителя в .....годах применяли".
Быстро прошло. Теперь в операционной всегда на подхвате два эластичных бинта, массив ваты.
С заподанием - Спасибо Джолдас.
АХ, да! По теме: если используется R. Jones dressing, то первая перевязка осуществляется на вторые сутки. Если нет, то на следующие после операции. В дальнейшем еще одна контрольная дня через и два и заключительная на снятие
швов. Пациентам, которых отпускаю домой, рекомендую менять фиксирующие повязки (Curapor, Fixopor, ...por) по мере загрязнения самостоятельно с обработкой кожи вокруг линии швов (для их успокоения: "КАК, а перевязки!?") любым прозрачным медицинским спиртовым раствором. Это если "все спокойно".
Иначе, дата и необходимость следующей перевязки определяется состоянием раны во время текущей. "Следую за раной", как говорится.
P. S. В дневниках перевязки выполняются через день с использованием всего арсенала антисептических растворов.
P. P. S. Еще спасибо за идею вакуумирования линии швов при "подтекании".
Отличный результат.
С уважением, Бехтерев Антон. ГБСМП г. Ростова-на-Дону.
|
[
Ответить ]
|
Re: регулярность перевязок
Коваленко А.Н. 22 Февраль 2013, 22:25
|
12.02.2013, 21:57, "Djoldas Kuldjanov, M.D." :
В зависимости от состоянии повязок протокол ведения ран меняется. Есть
больные с развитой подкожной клетчаткой, которая измеряется чуть ли не
десятками сантиметров толщиной, и у них отделяемое из ран может длится
не днями, а неделями. Тогда меняем подход на более агрессивный, не
дожидаясь осложнений, послеоперационно рану закрываем Vac.
Вакуумирование т.е. Incisional vacuum помогает бороться с серозным
отделяемым из подкожной клетчатки, и предупреждает чрезмерную
длительность пребывания...
_______________________________________________
Как то просматривая тезисы (или материалы конференций) по лечению инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, нашел метод сохранения эндопротеза, представленный южнокорейскими авторами. Насколько я помню, они предлагают в случае ранних осложнений (до 4 недель) произвести санацию раны, установить в нее дренажную трубку и подключить к вакуумной системе. Такая система работает 7-10 дней. По их данным за это время рана заполняется грануляционной тканью, не содержит гематомы и успешно сохраняет эндопротез.
Поскольку публикация было очень коротенькой, то чувство радости за корейцев смешалось с сомнениями, потому что хотелось заглянуть в полнотекстовую публикацию, найти альтернативные источники подтверждающие эффективность метода и тому подобное. Короче говоря, позитивность публикации была испорчена недостаточным количеством убедительной информации ))
В связи с этим хотелось бы поподробнее узнать (и даже увидеть хотя бы на фото) о методе Incisional vacuum, чем отличается от вакуумного ведения открытых инфицированных ран, и вообще - "дьявол в мелочах" ))
Спасибо.
--
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
