Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Ложный сустав, рефрактура плечевой кости
Ортопедия и травматология Отправлено Докторов Алексей 10 Апрель 2013, 01:48
Уважаемые коллеги помогите в тактике лечения несращения плеча. Пациентка 82 лет. Нормальной массы тела.
Малоподвижна. Энцефалопатия IIст (субъективно). Инфаркт несколько лет назад, мерцательная аритмия тахисистолия, постоянно принимает Варфарин. В анамнезе закрытый оскольчатый фрагментарный перелом плечевой кости верхней средней трети со смещением отломков 1,5 года назад. Выполнен МОС пластиной. Беспокоят нарушение функции конечности. Нас "убедительно" просят помочь в лечении пациентки, практически настаивают в приказном порядке. Тактически, для достижения консолидации рассматривается несколько вариантов: МОС мостовидной пластиной, интрамедуллярный остеосинтез, АВФ, конечно же после удаления сломанных металлоконструкций. Интересует наиболее приемлемый вариант в данной ситуации и учитывая сопутствующую патологию. Что делать с гипертрофической костной мозолью и делать с ней вообще что-нибудь? Вариант костной пластики перелома (аллокость,своя)? Заранее благодарен за помощь.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Докторов Алексей
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Ложный сустав, рефрактура плечевой кости
    Владимир 10 Апрель 2013, 20:57
    К сожалению штифт не поставить так как надо убирать старый металл (а штифт в данном случае идеален, чтоб комфортно дожить свой век) и место рефрактуры в любом случае открывать. Предлагаю остановиться на пластине с угловой стабильностью и самое главное поставить ее правильно, естественно выполнив все необходимые манипуляции с местом перелома.
    [ Ответить ]

    • Re: Ложный сустав, рефрактура плечевой кости
      Отправитель: Андрей Верховский 11 Апрель 2013, 10:14
      это не рефрактура, а несросшийся перелом. Пластина сломалась из за отсутствия сращения.

      [ Ответить ]
    Re: Ложный сустав, рефрактура плечевой кости
    Алок Бансал 10 Апрель 2013, 21:58
    Уважаемый коллега ,
    Добрый день , не буду рассказывать причину несращение , о перегрузке пластиной винтами , неправилный подбор платинки и тд...Я бы убрал метал , открыл бы костно-мозговой канал и установил бы блок. стержень-без костной пластики. Если даже перелом несрастется -стабильность Вы обеспечите. С Уважением ,
    Доктор Алок Бансал
    [ Ответить ]

    Re: Ложный сустав, рефрактура плечевой кости
    ИГОРЬ 10 Апрель 2013, 22:09
    Удалите пластину с винтами, БИОС с рассверливанием КМК как "эндопротезирование" диафиза и ничего не нужно более. Произойдет консолидация или нет -не важно, будет функция и целостность плеча как сегмента. Учитывая сопутствующую патологию, не стал бы накручивать более....костная пластика, АВФ....
    [ Ответить ]

    Re: Ложный сустав, рефрактура плечевой кости
    Андрей Волна 11 Апрель 2013, 16:10
    ppt, 445 Kb
    Уважаемый Алексей, сказать, что это трудный случай - ничего не сказать. В таких случаях принято говорить "непредсказуемый", "бросающий вызов".
    И, прежде чем принимать решение о том или ином способе лечения, я бы взвесил несколько факторов. И так, если позволите:
    1. Ещё раз вместе с родственниками, и с теми, кто настаивает на оперативном лечении, необходимо трезво взвесить все плюсы и минусы хирургического лечения данного ложного сустава. Оптимальным было бы достижение всеобщего понимания, что даже при тщательно продуманной и хорошо исполненной хирургии данный ложный сустав совсем не обязан консолидироваться. У патологии может быть иная, отличная от Вашей, "точка зрения" на проблему. Просто говоря, биологических ресурсов может и не хватить у пациентки.
    Но... Вы всё взвесили, обсудили, и - решили оперировать! Тогда следующее...
    2. Я бы категорически предостерёг Вас от прочтения данного ложного сустава, как гипертрофического. Это серьёзное заблуждение, потенциально могущее свести на "нет" все Ваши благие помыслы и желания. Гипертрофический, он же гиперваскулярный, он же тугой ложный сустав характеризуется хорошим кровоснабжением, и, как следствие, ИЗБЫТКОМ костной массы. Организм пытался, тужился (простите), формировал периостальную мозоль, но чуть-чуть не хватило стабильности, дабы замкнуть это в единый юнит... Вот так и случаются гипертрофические ложные суставы. Кости - полно. В данном же случае - проблемы как механического, так, и, в первую голову, биологического свойства. Имеется не избыток, а явный ДЕФИЦИТ кости, что требует и иных хирургических подходов. И пусть Вас не смущают краевые костные разрастания и попытки организма "замуровать" пластину. К избытку хорошей кости это отношения не имеет. Плечо любит нас обманывать, особенно тех, кто "обманываться рад".
    Таким образом, диагноз у пациентки: "Несостоятельный фиксатор (пластина), аваскулярный ложный сустав плеча". В таких случаях мы должны выполнить костную пластику для стимуляции остеогенеза и остеосинтез с достижением параметров, приближенных к абсолютной стабильности. Следующее:
    3. В данном случае гвоздь не имеет известного преимущества из серии "забил и забыл". Да, технически интрамедуллярный остеосинтез выполним. Для костной пластики и абсолютной стабильности вот это не очень... Не очень много преимуществ, в смысле. Но, вот забыть может и не получится, Вы то плечо, может и забудете, а вот она, плечевая кость, как брошенная невеста - Вас не забудет. Особенно, если пациентка будет жить достаточно долго и не совсем уж пассивно. Ибо если надежды на консолидацию не будет, то и гвоздь не поведёт себя "примерно". Это не нижняя конечность, нагрузка весом тела там много даёт. Здесь же её нет. И Ваш - "гвоздь протез" - нет, не сломается! Скорее со временем появятся очаги остеолиза возле даже самых надёжных блокирующих винтов (слайд 1 в приложенной презентации). Гвоздь начинает мигрировать, винты так же, и... проблема вновь встаёт во всей красе. Ещё раз. Я не отговариваю Вас от интрамедуллярного остеосинтеза, упаси Боже. Мне только кажется правильным, если Вы пойдёте на это, то не нужно надеяться на решение "гвоздь-протез". Не сработает. Нужно оперировать с задачей на консолидацию. И последнее
    4. Рассуждать в данном случае "блокированная - неблокированная" пластина если и не неправильно, то явно недостаточно. В данном случае существенную роль играет и то, является ли выбранный Вами имплантат фабрично предмоделированным, фабрично предизогнутым по усреднённой анатомии кости форме или нет. Громадное преимущество для лечения ПЕРЕЛОМОВ у предизогнутых пластин состоит в том, что сам имплантат Вы можете использовать для закрытой (полузакрытой) репозиции перелома и его частей, восстанавливая таким образом ось кости, условно говоря, подтягивая отломки к кости. Но, для совершения такого манёвра имплантат должен быть достаточно ригидным. Вы пробовали когда-нибудь чуть моделировать фабрично подготовленный имплантат? Иногда это приходится делать вследствие индивидуальных особенностей анатомии, предшествующих переломов и так далее. Пробовали? И можете сравнить с обычной LC LCP? Правильно! Фабрично предмоделироваанная пластина лишена аналогичной эластичности обычной пластины. Что бы там производители не говорили. Обычная пластина способна деформироваться ОБРАТИМО. При снятии определённого усилия она из деформированного состояния возвращается к прежней форме. Предизогнутая на заводе пластина практически лишена этого качества. Она ригидна. Это нужно для лечения переломов. И, она не эластична, а пластична. То есть, если Вам удалось её деформировать, то при прекращении усилия она не возвращается к прежней форме, а остается в деформированном виде. Она ригидна. Несмотря на это, более пластична и менее стойкая, вследствие вышесказанного, к усталостным деформациям. Для лечения переломов - особенно оскольчатых и методом внутреннего шинирования у этих пластин много преимуществ перед традиционными пластинами. В лечении ложных суставов, особенно аваскулярных ложных суставов плечевой кости, у предизогнутых имплантатов нет никаких преимуществ. Априори здесь необходимо больше времени для достижения консолидации, и далеко не всегда неэластичная пластина это время "выдерживает" (случаи 2, 3 из презентации). Поэтому, если бы речь шла о моём пациенте, я, скорее всего, остановился бы на костной пластике - аутоблоки, чипсы, спонгиоза из гребня крыла подвздошной кости и на остеосинтезе 4,5 - 5мм узкой LC LCP достаточной длины (последний случай).

    Но, я ни в коей мере не утверждаю, что избранная мною тактика является единственно верной. Возможны и другие решения. Я претендую лишь на обоснованность избираемого пути
    С уважением. Андрей
    [ Ответить ]

    Re: Ложный сустав, рефрактура плечевой кости
    Докторов Алексей 12 Апрель 2013, 01:04
    Уважаемые коллеги, спасибо за ваши советы, отдельное спасибо Андрею Анатольевичу за очередной красочный и емкий ответ. Возьму на вооружение. По результатам работы отпишусь.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0198409
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]