Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
Ортопедия и травматология Отправлено Андрей Верховский 30 Апрель 2013, 11:22
Увадаемые коллеги! Нужна Ваша помощь. Пациентка 1983 г/р оперирована в Кургане: двухсторонняя корригирующая остеотомия в/3 обеих голеней, АВФ.
Прошло уже чуть более 6 мес (ко мне попала месяц назад). В последний месяц, видя недостаточность костной мозоли принимала пролиа, альфа д3, кальций. Но за истекщий месяц мозоль не изменилась ни на грамм. Мои соображения: заменить АВФ на БИОС. Поделитесь вашими пожалуйста.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Андрей Верховский
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
    Alexander Chelnokov 01 Май 2013, 00:41
    Конечно, смена аппарата на гвоздь тут вполне уместна. Как технически это лучше сделать - другой вопрос, который можно обсудить.

    Это хороший пример для осознания того, что аппарат целесообразен, пока нужно плавно изменять положение фрагментов - удлинение, коррекция деформации etc... А для окончательной фиксации он непрактичен (за редким исключением). Особенно когда превращается в nonunion machine, и сращение не наступает в приемлемые сроки. Так что есть смысл аппарат заменять на гвоздь на следующий день после последней подкрутки гаек.

    Остается только удивляться, откуда берутся все эти глупости с кальциями, альфами-D3 и т.д., на которые тратится много времени и денег.

    Неплохо бы иллюстрировать вопрос снимками с захватом коленного сустава, чтобы на прямой проекции было видно целиком центральный отломок. А тут для левой конечности еще и профиль перекрыт железом.
    [ Ответить ]

    • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
      Отправитель: Leonid Solomin 02 Май 2013, 23:46
      Александр Николаевич, дорогой!
      Не раз ты употребляешь "nonunion machine". Дай ссылочку первоавтора, пожалуйста, дабы друзей в лицо знать.

      Спасибо заранее,
      Л.Соломин

      [ Ответить ]
      • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
        Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Май 2013, 23:53
        Дорогой Леонид Николаевич!

        Поищу, хотя и не обещаю найти. Может, и нету печатного первоисточника. Что не отменяет существование явления - вроде все как надо, а не срастается (и не только в аппарате). Где бы про него прочитать...

        [ Ответить ]
        • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
          Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Май 2013, 00:38
          В Browner's Skeletal trauma 4th Ed. (у тебя она бумажная вроде есть, а уж в электронном виде точно есть) есть даже подглавка EXTERNAL FIXATORS AS NONUNION MACHINES

          External fixators have been condemned as nonunion machines because so many fractures seemingly fail to heal in trauma frames (Fig. 11-37).
          There are several reasons for this observation: first, fixators are
          applied to the most severe fractures, those with a natural propensity toward nonunion; second, with so-called spanning external fixators, weight-bearing or functional use is either very difficult or precluded altogether; and third, patients are transferred (often for insurance reasons) to surgeons not familiar with the original treatment plan leaving a patient in a sort of therapeutic limbo [...]

          И вот в статейке тут
          http://www.defence.gov.au/health/infocentre/journals/ADFHJ_apr01/ADFHealthApr01_2_1_24-28.pdf
          есть такое: In 1940, American military surgeons banned the fixator as a "non-union machine".4 (4. Bosse MJ, Holmes C, Vossoughi J, Alter D. Comparison of the Howmedica and Synthes military external fixation frames. J Orthop Trauma 1994; 8:119-126.)

          [ Ответить ]
    Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
    Ельцин Александр 01 Май 2013, 02:15
    Уважаемые коллеги, Андрей, Александр!
    Расскажите нам о больной чуть подробнее ....
    И какой всё же диагноз у пациентки 1983 г.р.?

    И второй вопрос: а что Вы ожидали от костной мозоли через месяц после назначения "глупостей с кальцием, альфой D3 ТЭВОЙ и т.д., на которые тратится много времени и денег"?

    Спасибо за ответы.

    А.Г. Ельцин.
    [ Ответить ]

    Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
    Андрей Верховский 02 Май 2013, 08:51
    Диагноза нет, коррекция косметическая. Назначаем, т.к. есть протоколы диагностики и лечения, утвержденные минздравом, в которых эти глупости прописаны, и есть комитет контрола качества оказания медицинских услуг, который проверяет качество лечения по протоколам. Там где перекрыто металлом справа, есть сращение б/б кости но только 50% ширины диафиза по латеральной поверхности, боюсь тут тоже просто снять нельзя АВФ, произойдет варуная деформация. Спасибо за отклик.
    [ Ответить ]

    • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
      Отправитель: Мацукатов Феодор 04 Май 2013, 22:10
      Судя по остеосинтезу, с трудом верится, что это сделано в РНЦ "ВТО". Промежуточная опора расположена на огромном отдалении от остеотомии, в ней одна сквозная спица и две консоли. Стабильность оставляет желать лучшего. Это не похоже на применяемые в нашем центре методики.
      А по поводу реплики многоуважаемого Александра Николаевича можно сказать следующее. Данный пример свидетельствует только о том, что надо работать над повышением стабильности фиксации аппаратами внешней фиксации, а формирование клиновидных регенератов производить так, чтобы последняя подкрутка практически совпала со сращением. И тогда не будет необходимости в БИОСе.

      [ Ответить ]
      • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
        Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Май 2013, 01:32
        > над повышением стабильности фиксации аппаратами внешней фиксации, а
        > формирование клиновидных регенератов производить так, чтобы последняя
        > подкрутка практически совпала со сращением.


        Одной стабильностью все проблемы не решаются. Срастаться плохо может по другим причинам.
        Насчет "совпала со сращением" - это последний раз гайку покрутили, а на следующий день сняли аппарат, и пациент пошел с полной нагрузкой?

        > И тогда не будет необходимости в БИОСе.

        Скорее, именно для такого типа операций нет необходимости в аппарате - можно делать одномоментную коррекцию и использовать внутреннюю фиксацию. Есть, наверно, исключения - иногда эстетические ортопеды еще и так отломки по ширине смещают, что ни станадртную пластину, ни гвоздь не использовать.

        [ Ответить ]
        • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
          Отправитель: Мацукатов Феодор 05 Май 2013, 07:37
          Поверьте, Александр Николаевич, нет никакого желания пускаться в бесплодную дискуссию, но в Вашей позиции имеется явный максимализм. Да, конечно, это можно сделать и гвоздем, если врач - ворошиловский стрелок. Я просто не могу себе представить, как можно с гвоздем выставить правильно референтные линии. А если учесть, что имеем дело с молодой особой, которая к тому же амбициозна (раз уж пошла на такое), то гвоздь и вовсе тянет на авантюру. В данном случае однозначно имеется недостаток стабильности. Удержать в аппарате кости, контактирующие одной точкой, крайне сложно. Поэтому при выращивании клиновидных регенератов у нас были и будут проблемы. Хотя на эту тему написаны горы трудов. Опыт четко показывает, что нецелесообразно аппаратами одномоментно или даже дозированно выращивать клиновидный регенерат. Он почти всегда будет ущербным. Оптимальным является выращивание прямоугольного регенерата, затем трансформация его в клиновидный.
          С уважением.

          [ Ответить ]
          • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
            Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Май 2013, 13:26
            > Я просто не могу себе представить, как можно с гвоздем выставить
            > правильно референтные линии.


            Аппаратом-то можно? Коррекция на столе делается аппаратом, а после введения и запирания гвоздя аппарат снимаем. Я, помнится, в Вашем присутствии в зале показывал пример.

            > стабильности. Удержать в аппарате кости, контактирующие одной точкой,
            > крайне сложно.


            Поэтому можно подумать про другие варианты фиксации - есть удобные пластины специально для таких операций, есть гвозди...


            > Поэтому при выращивании клиновидных регенератов у нас
            > были и будут проблемы. Хотя на эту тему написаны горы трудов. Опыт четко
            > показывает, что нецелесообразно аппаратами одномоментно или даже
            > дозированно выращивать клиновидный регенерат.


            Что-то на эту тему было в кандидатской диссертации Р.Бородайкевича, если автореферат где-то есть, плиз, напомните.

            > Оптимальным является выращивание прямоугольного регенерата,
            > затем трансформация его в клиновидный.


            В такой ситуации это сильно кружной путь, введение лишних сущностей без необходимости.
            Полукосметические-полуортопедические коррекции вверху большеберцовой кости - это 8-10 градусов, так? Легко получается одномоментно создать просто клиновидный диастаз, который потом заполнится когда-нибудь. Если при этом у пациента нет аппарата на ноге, то и проблем с этим нет.

            [ Ответить ]
            • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
              Отправитель: Мацукатов Феодор 05 Май 2013, 20:25
              Даже при 10 градусах коррекции диастаз составит более 6 мм. Если речь идет об одномоментной коррекции, то организм практически не в состоянии полноценно заполнить его. Как правило, в течении многих лет в этом месте остается дефицит костной ткани. Даже при постепенной коррекци получить полноценные клиновидные регенераты сложно из-за значительной разницы в скорости дистракции на вершине угла и на стороне максимального диастаза. Прямоугольный регенерат решает эту проблему, причем трансформацию его в клиновидный можно осуществить ономоментно или в несколько приемов.
              Насчет гвоздей. Данной пациентке около 20 лет. Лично я считаю абсолютно нецелесообразным забивать стержни. В силу возраста потом их еще надо удалить - еще одна операция. Ведь это же не механизм какой-то, а человек. Ничего не понимаю. Или я так безнадежно отстал? Ладно мы здесь имеем дело с нестандартным случаем,можно еще усомниться, но Вы же предлагаете всем это делать. Кстати, год назад мы провели анкетирование пациентов. На первом месте по важности они поставили результаты лечения, на втором - возможность добиться их минимальным количеством оперативных вмешательств, на третьем - возможность сделать это без рубцов и инородных тел внутри, на четвертом - качество жизни в процессе лечения и на последнем - быстрое возвращение к труду. Их мнение должно для нас что-то значить или нет?

              [ Ответить ]
              • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
                Отправитель: Ниязов Нияз 05 Май 2013, 23:00
                если бы проблема была на одной ноге можно было бы сделать стимуляцию по Беку, ходьба в гипсовой повязке (дозированная нагрузка) и физио процедуры чего не сделаешь с металлом в ноге. может имеет смысл назначить Ретаболил? а какой Habitus у девушки? больная наверное на диете сидит раз с косметической целью на 10 градусов пошла на такие мучения, отсюда несращение на аппарате

                [ Ответить ]
                • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
                  Отправитель: Alexander Chelnokov 06 Май 2013, 04:44
                  А что, про ретаболил есть эвиденсы, что это как-то способствует сращению? И стимуляция по Беку? Или физиопроцедуры? Дайте ссылочку pls.
                  Ходьба в гипсовой повязке тут приведет к потере коррекции.

                  [ Ответить ]
                  • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
                    Отправитель: Ниязов Нияз 06 Май 2013, 15:30
                    Не в обиду будет сказано, но мы Врачи а не костоправы , а поэтому хочу вспомнить слова великого клициниста Боткина: "врач должен лечить больного а не болезнь". это я к тому что если бы была проблема в одной ноге или гипертрофический ложный сустав можно было сказать виноват доктор или аппарат, а при симетричном с двух сторон не сращении костей по типу атрофичного ложного сустава тут явно проблемы с трофикой тканей системного характера. Из учебника по травматологии академиков Краснова и Котельникова и профессора Мирошниченко:
                    По поводу Ретаболила 1мл 1 раз в 7 дней(всего 3 инъекции). некоторые исследователи(Алексеева И. М.) применяют стимуляцию остеогенеза комбинацией Ретаболила, тиреокальциотонина- альбумина с глюконатом кальция. в аннотации Ретаболила в показаниях к применению написано при остепорозе и нарушениях питания костной ткани и витамины тоже не помешают, это не мое мнение а Академиков

                    По поводу физиопроцедур и стимуляцию по Беку, там же все написано. Конечно оперативное пособие тут на первом месте, но не надо забывать про то, что репаративные возможности организма не безграничны.


                    [ Ответить ]
                    • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
                      Отправитель: Alexander Chelnokov 06 Май 2013, 18:49
                      То, что "врач должен лечить не болезнь...", не означает, что в лечении надо применять воздействия без доказанной пользы. Это также означает, что нет оснований безоговорочно принимать на веру чьи-то мнения, даже академиков.

                      Напомню хрестоматийную историю не то что отечественного академика, а целого нобелевского лауреата Л.Полинга, который витамину С приписал какие-то чудесные свойства. Многими исследованиями это не подвтердилось, но авторитет нобелевского лауреата до сих пор заставляет многих даже врачей верить в какие-то сверхсвойства этого витамина.

                      Так что то, что "некоторые исследователи применяют" - еще не повод применять что-то в своей практике, и советовать другим. Разумно поинтересоваться методологически корректно проведенными исследованиями этих воздействий в целевой ситуации. Если действительно есть много независимых randomized controlled trials, подтверждающих, что какое-то из названных воздействий в представленной ситуации дает существенную пользу, то давайте с ними познакомимся. Тогду будут основания это воздействие применять. Если это до сих пор "мнения академиков", и не проводилось никаких исследований, отвечающих современным критериям качества, то лучше обратить внимание на те воздействия, для которых польза доказана научными фактами. Надо опираться на факты, а не на мнения, пусть даже академиков.

                      [ Ответить ]
    Вопрос
    Шведовченко Игорь Владимирович 05 Май 2013, 23:22
    Уважаемые коллеги, а можно может быть идиотский вопрос? Рентгенограмма нижняя левая - положение суставной поверхности большеберцовой кости по отношению к оси большеберцовой кости. Для чего создано такое антекурвационное положение?
    [ Ответить ]

    • Re: Вопрос
      Отправитель: Алибек 08 Май 2013, 19:54
      Меня этот "идиотский вопрос" тоже интересует.

      [ Ответить ]
    • Re: Вопрос
      Отправитель: Коваленко А.Н. 13 Май 2013, 01:40
      Это положение отломков при дистракции возникает из-за тяги икроножных мышц и говорит о качестве фиксации прокимального отломка или скорости дистракции. При неадекватности первого или второго возникает антекурвация.

      [ Ответить ]
    Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
    Мацукатов Феодор 06 Май 2013, 22:39
    Считаю, что самое рациональное в данном случае - это увеличить стабильность фиксации. Неплохим вариантом было бы установить по одному дополнительному кольцу чуть ниже остеотомии, соединить его напрямую с промежуточной и при помощи 6 стержней через сферические шайбы с проксимальной опорами. Все узлы прочно затянуть. Так получится жесткий каркас, в котором, однако, косточки все еще будут "болтаться". В таком виде взять в операционную, где убрать консоли в промежуточных опорах, имеющуюся там спицу подтянуть,а в холостых опорах провести по одной спице и также хорошо натянуть. После этого проверить степень натяжения спиц в проксимальных опорах и поочередно их также натянуть. В этих же опорах в косо-сагиттальной плоскости ввести по одному стержню-шурупу. Дать небольшую компрессию между отломками, но осторожно, чтобы не нарушить ось.Высокая стабильность будет гарантирована. В дальнейшем - дозированная нагрузка с костылями, позитивные эмоции, полноценная, богатая белками пища.
    [ Ответить ]

    Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
    Maxim Agalakov 08 Май 2013, 11:04
    на мой взгляд проще всего снять аппарат, поставить обычные латеральные пластины с у/с без обнажения места остеотомии и разрешить нагрузку. операция по 15 минут каждая, можно сделать малоинвазивно (косметически будет сопоставимо, если не лучше)
    [ Ответить ]

    Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
    Андрей Верховский 10 Май 2013, 10:48
    На счет усиления конструкции не согласен, учитывая что нужно лечить больного а не болезнь, 6 месяцев в аппаратах - достаточно тяжело, после усиления ждать у моря погоды еще сколько месяцев? Вопрос о радикальном лечении с возможно короткими сроками восстановления. БИОС или пластина. БИОС привлекает возможностью установки не снимая аппараты, что позволит избежать потери коррекции, пластина тоже хороша, но без снятия аппарата очень сложно ее поставить (если вообще возможно), а при снятии может уйти коррекция.
    [ Ответить ]

    • Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
      Отправитель: maxim agalakov 10 Май 2013, 23:35
      Скорее всего коррекция никуда в эти сроки не уйдет ( всегда можно проконтролировать ЭОПом), даже если что-то случится - можно наложить монолатеральный аппарат с другой стороны на время операции, вариантов много.

      [ Ответить ]
    Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
    Олег Ровенский 12 Май 2013, 15:49
    Где была больная после лечения в Кургане , прежде чем попала к Вам? Сделайте рентгенограммы правильно - луч паралельно верхнему кольцу! На мой взгляд не проводился контроль за состоянием аппарата и ведения больной в период минерализации регенерата. Однозначно в период фиксации нужно усиление проксимальной и дистальной базы ( с помощю самонарезных стержней или спиц), поставить правильно стержни (чтобы они не выгибались из-за контража как на нижних снимках - соблюдение паралельности и перпендикулярности). Я тоже не уверен, что так прооперировали в Кургане. А усли там, то туда больную и направте - пусть подумают по поводу результата и закончат лечение.
    [ Ответить ]

    Re: Нет сращения после корригирующей остеотомии, АВФ
    Djoldas Kuldjanov, M.D. 15 Май 2013, 01:01
    На вопрос “что лучше для удлинения?” трудно найти ответ, потому что как “Apple or Orange” - кто и что предпочитает! Для представителей Илизаровской школы (Артемьев, Соломин, Мирзоян, др.) которые занимаются косметическим удлинением, привычным является аппарат. Многоразовыми кольцами компенсируют не только рост, а также создают красивый контур голени! Воспитанные в духе аппаратного лечения оскорбляются ввиде вмещательства в канал, а любители фиксации гвоздем (Челноков) не переносят торчащие спицы.

    Вместе споров, мы должны приветствовать коллег, которые расширили возможности фиксатора на новые вершины и получают прекрасный результат. Надо пропагандировать успех тех, кто использовал нестандартные решения, и смог восстановить в кратчайшие сроки. Сегодня врач должен владеть всеми современными идеями и методами для лечения своих больных. Как известно, к осложнению приводит не метод, а неумелая тактика лечения.

    Предложенный Александром: Post Lengthening Plate или Post Lengthening Nail популярная техника в удлинении костей. По сравнению с классическим методом, когда наружный фиксатор остается до конца лечения, смена окончательной фиксации сокращает время. Эту малоинвазивную технику также применяют при одномоментной коррекции (HTO, ротацию и др).

    Но технику PLN, PLP лучше всего использовать в пост-травматических удлинениях, потому что в косметической хирургии имеются особые условия, где не допускаются дополнительные операции. Исключениями являются когда пациент знает заранее, что в процессе лечения возможно замена фиксатора (риск и бенефит) и тогда легче происходит перевод от аппарата к другой фиксации.

    Для минимизации амбулаторных визитов в эстетической хирургии преобладают самоудлиняющиеся специальные гвозди. Работа по принципу “забил и забыл” сокращает путешествия из дальних стран. Сегодняшние гвозди намного удобнее по сравнению с первыми гвоздями, потому что работают в автоматическом режиме. По принципу “наблюдения на растоянии” работают многие эстетические хирурги, а больным остается сделать снимок и отправить через эл.почту.

    Многообещающая первая генерация гвоздей (Блискунова), которая имеет историческую ценность, из-за механических проблем имела ограниченное применение. Отсутствие учеников приостановило применения гвоздя и никто не смог повторить его успех.

    Следующая генерация (Method Albizzia, ISKD) в котором шаг дистракции регенерата производили движением конечности. Проблемы были те же, подводила механика, и чтобы запустить механизм, требовалась дополнительные операции. Третья генерация на электронных импульсах или магните (Fitbon и Precise) результаты очень обещающие!!

    А вот термин nonunion machine вошел в лексикон по результатам применения фиксаторов во время второй мировой войны. О достоверности информации проверил у самого Стюарта Грина, который один из первых, кто внедрил методику Илизарова в США. Он еще энтузиаст-историк по наружным фиксаторам, написал много работ по применению аппарата Илизарова. Кстати, осенью он собрался в путешествие по шелковому пути в Центральную Азию. Если у кого будет интерес, сообщите, он по пути желает встретится с коллегами...

    В истории применения наружных фиксаторов в США были периоды более успешные и менее, и иногда фиксатор снимали из-за непригодности. Во время второй войны американцы применяли в основном Roger Anderson fixation system в Европе и аппарат Stader, придуманный ветеринаром в Юго-Восточной Азии. Результаты публикации послевоенной комиссии по применению наружных фиксаторов на войне показало, что параллельные гладкие стержни без компрессии теряли боковую стабильность, это осложнялось серьезными мягкоткаными проблемами. Ложные суставы и нейро-васкулярные повреждения привели к тому, что к 1950 в США отказались от их применения. В Европе продолжали работы с фиксатором Raul Hoffman и модификация с возможностью компрессии выпускалась до эры Илизарова..

    Второй раз термин nonunion machine пришел в США в начале 90х, когда из-за множественных осложнении у спиц в аппарате Илизарова начали применять стержни. Жесткая конструкция не позволяла микродвижению в зоне и заканчивалось ложным суставом. Последующие модификации гибридные (стержень и спица) и приобретенный опыт в управлении остегенезом решили проблему..

    В эстетической хирургии осложнения встречается редко, но отсутствия солидного регенерата в срок встречается часто. Небольшая компрессия за счет регенерата, создать стабильность и полная нагрузка - возможность решить вопрос без дополнительной операции (гвоздь, пластина). Подождать еще и там посмотрите...

    А искать хируга не стоит, мало ли случаи не сложившихся отношении. Вместо этого создайте все возможное и при докладе не забывайте приложить более читабельные снимки!!
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0210296
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]