вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Осложненный перелом Pilon
Олег 03 Июнь 2013, 13:56
|
Во-первых, забыли указать о чувствительности возбудителя, создавшего условия для развития остеомиелита, к амикацину и прочим
Во-вторых, не сказано, как производились бусы - если "ручным" замесом с созданием "болтушки" с указанным антибиотиком - то такие бусы, как правило, совсем не эффективны, так как при полимеризации цемента антибиотик за счет экзотермической реакции практически полностью разрушается, что однозначно исключает как минимум повторное использование бус в потенциале
В любом случае первично все сделано правильно - аппарат, этапная ревизия по показаниям, некректомия
На данный момент необходима адекватная динамическая оценка состояния пациента, которая частично базируется на скрининге лейкоформулы, СОЭ, СРП, прокальцитонина. В идеале сделать иммунограмму для оценки созревания субпопуляций лейкоцитов и оценки степени фагоцитоза, степени агрессии возбудителя на организм в целом
ВАК-терапия в данном случае тоже уместна, но только ф том случае, если дренирование происходит не только с поверхности раны, а и с глубины (имеется в виду сообщение поверхности с пространством пластины, где, собственно, создаются условия для размножения возбудителя), поэтому для большей эффективности возможно необходимо наоборот снять пару швов...При следующей замене (каждые 3-5-7 дней в зависимости от объёма выделений) ВАК-повязки рекомендую поролон перед герметизацией смачивать в растворе одного из эффективных (по результатам посева) антибиотиков
С хирургической стороны нет смысла спешить с максимальным закритием раны и кожной пластикой - важно дождаться максимальной элиминации возбудителя (достаточно агрессивного по классу возможности перехода из ситуации "открытый перелом" в "остеомиелит", возможно это даже "внутрибольничная инфекция") - тут наоборот сейчас важно адекватное дренирование раны
С терапевтической точки зрения есть масса дополнительных элементов лечения с "условно доказанной" эффективностью...
Наработки ИТО Донецкого НМУ утверждают, что при лечении таких состояний вполне логично к основной системной антибиотикотерапии добавлять различные общеукрепляющие препараты, такие как эндотелиопротекторы (рефортан, стабизол), препараты для улучшения микроциркуляции (пентоксифиллин), иммуномодуляторы (лавомакс - ВАЖНО, неспецифический, не имеет тенденции к угнетению некоторых показателей иммунограммы); особое место выделяется для пайлер-терапии
Исходя из вышесказанного, хочу подитожить:
1) Все первоначально сделано правильно, но только от динамического наблюдения зависит исход
2) Предпринимать что-то радикальное (удаление пластины, перемонтаж АВФ, секвестректомия или резекция места перелома) ни в коем случае не нужно, но постоянный мониторинг должен учитывать необходиые этапные некректомии (показаниями будут как лабораторный контроль для учета интоксикации и нарастания агрессии возбудителя, так и общая локальная картина)
3) Оправданно будет делать посев из раны каждых 5-7 дней для учета оценки флоры и при необходимости ранней коррекции схемы общего лечения
4) продолжение системной антибиотикотерапии по результатаи посева в лечебных дозах
5) применение при изготовление бус с АБ (на случай следующей ревизии) термостойких антибиотиков, к которым чувствительна флора (гентамицин действует в бусах/спейсере до 30 дней, ванкомицин - 21, меронем/тиенам - 3-4 дня, остальные практически полностью разрушаются при замесе)
6) при результирующем исходе в данном случае при минимальных этапных некректомиях можно будет для закрытия кожного дефекта использовать обычную свободную аутодермопластику, то только при образовании свежей гранулирующей ткани на фоне раны без каких-либо признаков воспаления
Удачи...
|
|
|
