вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Осложненный перелом Pilon |
 |
 |
 |
 Отправлено Илья 03 Июнь 2013, 03:10
П-ка К. 65 лет, поступила с открытым 3 ст. переломом Pilon
Уважаемые коллеги, прошу поделиться опытом лечения подобных пациентов.П-ка К. 65 лет, поступила с открытым 3 ст. переломом Pilon, в ургентном порядке произведена ПХО, стабилизация перелома АВФ - заживление раны первичное. Через 21 день произведена реконструктивная операция, после которой на 5-сут. открылся свищ в области первичной раны (посев- Klebsiella pneumoniae), на 7-сут. произведена ревизия раны, установлены бусы с амикацином, вакуум дренирование. На 6-сут. после ревизии заживление раны осложнилось некрозом лоскута, произведена некрэктомия с последующим закрытием раны V.A.C., из взятого мазка возбудитель не высеялся, локальных признаков воспаления не отмечается (можно ли расценивать данные как полное купирование инфекции?).В какие сроки и каким способом оптимально закрыть данный дефект?Когда удаляются бусы в подобных ситуациях? Возможно ли при повторных ВХО использовать раннее установленные бусы ?
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Осложненный перелом Pilon
Олег 03 Июнь 2013, 13:56
|
Во-первых, забыли указать о чувствительности возбудителя, создавшего условия для развития остеомиелита, к амикацину и прочим
Во-вторых, не сказано, как производились бусы - если "ручным" замесом с созданием "болтушки" с указанным антибиотиком - то такие бусы, как правило, совсем не эффективны, так как при полимеризации цемента антибиотик за счет экзотермической реакции практически полностью разрушается, что однозначно исключает как минимум повторное использование бус в потенциале
В любом случае первично все сделано правильно - аппарат, этапная ревизия по показаниям, некректомия
На данный момент необходима адекватная динамическая оценка состояния пациента, которая частично базируется на скрининге лейкоформулы, СОЭ, СРП, прокальцитонина. В идеале сделать иммунограмму для оценки созревания субпопуляций лейкоцитов и оценки степени фагоцитоза, степени агрессии возбудителя на организм в целом
ВАК-терапия в данном случае тоже уместна, но только ф том случае, если дренирование происходит не только с поверхности раны, а и с глубины (имеется в виду сообщение поверхности с пространством пластины, где, собственно, создаются условия для размножения возбудителя), поэтому для большей эффективности возможно необходимо наоборот снять пару швов...При следующей замене (каждые 3-5-7 дней в зависимости от объёма выделений) ВАК-повязки рекомендую поролон перед герметизацией смачивать в растворе одного из эффективных (по результатам посева) антибиотиков
С хирургической стороны нет смысла спешить с максимальным закритием раны и кожной пластикой - важно дождаться максимальной элиминации возбудителя (достаточно агрессивного по классу возможности перехода из ситуации "открытый перелом" в "остеомиелит", возможно это даже "внутрибольничная инфекция") - тут наоборот сейчас важно адекватное дренирование раны
С терапевтической точки зрения есть масса дополнительных элементов лечения с "условно доказанной" эффективностью...
Наработки ИТО Донецкого НМУ утверждают, что при лечении таких состояний вполне логично к основной системной антибиотикотерапии добавлять различные общеукрепляющие препараты, такие как эндотелиопротекторы (рефортан, стабизол), препараты для улучшения микроциркуляции (пентоксифиллин), иммуномодуляторы (лавомакс - ВАЖНО, неспецифический, не имеет тенденции к угнетению некоторых показателей иммунограммы); особое место выделяется для пайлер-терапии
Исходя из вышесказанного, хочу подитожить:
1) Все первоначально сделано правильно, но только от динамического наблюдения зависит исход
2) Предпринимать что-то радикальное (удаление пластины, перемонтаж АВФ, секвестректомия или резекция места перелома) ни в коем случае не нужно, но постоянный мониторинг должен учитывать необходиые этапные некректомии (показаниями будут как лабораторный контроль для учета интоксикации и нарастания агрессии возбудителя, так и общая локальная картина)
3) Оправданно будет делать посев из раны каждых 5-7 дней для учета оценки флоры и при необходимости ранней коррекции схемы общего лечения
4) продолжение системной антибиотикотерапии по результатаи посева в лечебных дозах
5) применение при изготовление бус с АБ (на случай следующей ревизии) термостойких антибиотиков, к которым чувствительна флора (гентамицин действует в бусах/спейсере до 30 дней, ванкомицин - 21, меронем/тиенам - 3-4 дня, остальные практически полностью разрушаются при замесе)
6) при результирующем исходе в данном случае при минимальных этапных некректомиях можно будет для закрытия кожного дефекта использовать обычную свободную аутодермопластику, то только при образовании свежей гранулирующей ткани на фоне раны без каких-либо признаков воспаления
Удачи...
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом Pilon
Отправитель: Ильдар Ф. Ахтямов 06 Июнь 2013, 12:50
|
Уважаемый Олег!
Есть ли возможность дать ссылки на литературу, подтверждающую сроки эффективного действия антибиотиков в спейсерах? Или это ваши наблюдения? Очень важная тема и хотел бы подробнее с ней ознакомиться. АИФ
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Осложненный перелом Pilon
Олег 04 Июнь 2013, 03:54
|
Хочу еще добавить по последних вопросах - стерильный посев не всегда является признаком излечения, есть такое понятие, как "брак посева" + человеческий фактор.
Рекомендую лабораторно проконтролировать состояние выздоровления от инфекции - тогда и можно делать выводы о полном закрытии дефекта на местные ткани без каких-либо признаков воспаления. Одним из непрямых признаков, кстати, считается уменьшения ВАК отделяемого и изменение характера выделений от гнойных к серозным (от мутных к прозрачным)
Принято удалять бусы после окончания их приблизительного срока действия (когда они становятся неэфективными) - в данном случае это через 3-4 дня
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом Pilon
Олег 05 Июнь 2013, 15:00
|
Да вот дело в том, что не хотелось Вас сбивать с толку по тактике лечения со своими понятиями, но никак не могу найти сейчас конкретній источник по изготовлению спейсеров с АБ...
Прекрасно понимаю, что мои слова - это только отдельно мой личный опыт, который, возможно, не имеет ничего общего с современнной доказательной медициной, но уже 2-е суток ищу первоисточник (англоязычный) и не могу никак найти...
Как только, так сразу отпишусь
С уважением....
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом Pilon
Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Июнь 2013, 19:23
|
В этом обсуждении были ссылки на другие обсуждения на этом форуме, там были ссылки на статьи и книжку Meani "Infection and local treatment in orthopaedic surgery".
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Осложненный перелом Pilon
Олег 05 Июнь 2013, 15:57
|
Частично высветленные нюансы по созданию бус или спейсеров с цементом даю в ссылках
http://pierre.surugue.com/oooj/?p=121
http://hghltd.yandex.net/yandbtm?src=F&fmode=inject&tld=ua&text=Antibiotic-loaded%20acrylic%20cement&url=http%3A%2F%2Fdissertations.ub.rug.nl%2FFILES%2Ffaculties%2Fmedicine%2F2003%2Fj.g.e.hendriks%2Fc1.pdf&noconv=1&l10n=ru&mime=pdf&sign=77dfcb7ff0cc8db6ebda1479e80f0b8e&keyno=0
http://hghltd.yandex.net/yandbtm?src=F&fmode=inject&tld=ua&text=Antibiotic-loaded%20acrylic%20cement&url=http%3A%2F%2Fcdn.intechopen.com%2Fpdfs%2F33430%2FInTech-Antibiotic_loaded_acrylic_bone_cement_in_orthopaedic_trauma.pdf&noconv=1&l10n=ru&mime=pdf&sign=d052975025ae430b6f8098885c15c903&keyno=0
Хотя в этих источниках (оригинальный пока не удалось найти) не указан термин поддержания лечебной концентрации АБ в зависимости от вида, но по крайней мере указаны наиболее популярные к использованию (амикацин там не нашел)
Продолжаю поиски...
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом Pilon
Олег 05 Июнь 2013, 16:08
|
нашел все таки (не ту статью, на которую обосновывался, но похожую) о СРАВНИТЕЛЬНОМ (не точном) термине действия АБ in vivo в виде ассоциации с костным цементом
http://www.wheelessonline.com/ortho/12686
http://www.wheelessonline.com/ortho/addition_of_antibiotics_to_cement
|
[
Ответить ]
|
Re: Осложненный перелом Pilon
omarus82 10 Июнь 2013, 14:37
|
есть такой способ называется technique professeur Masquelet
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
