Ответить
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Батал Шушания 06 Август 2013, 01:45
|
А где место в лечении как острых, так и хронических ран местному использованию вакуумных повязок – метод Vacuum–assisted closure (VAC® therapy), принцип Topical negative pressure (TNP) скажем как то, что открывается по этой ссылке. Ведь в военно-полевой хирургии в лечении минно-взрывных травм или ранений войска НАТО активно используют этот метод лечения на различных этапах медицинской помощи начиная с Афганистана, Ирака (даже были переводные статьи в ВМЖ об этом опыте лечения ран в войсках НАТО),у нас его можно использовать начиная с медицинского отряда, медицинской роты бригады и выше http://www.rmj.ru/articles_7202.htm.
Необходимо внедрение Данного передового опыта лечения ран в военной медицине (возможно в последующем и налаживание выпуска своих-отечественных-мобильных систем для лечения ран с использованием вакуумных повязок). Сегодня есть разрозненный (не обобщенный)опыт применения этих повязок по всей стране именно в гражданской медицине.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Гребнев Артем 06 Август 2013, 14:22
|
Уважаемый Батал! Конечно на применение повязок с низким давлением возлагаются определенные надежды. Количество публикаций о эффективном использовании VAC при различных клинических ситуациях переваливает за третью сотню.
Показано успешное использование VAC при лечении обширных дефектов мягких тканей, открытых переломах тяжелой степени, раневой инфекции, лечении хронических незаживающих ран, диабетической стопы, обширной отслойки кожи (синдром Мориса-Лавалье, фиксации кожных трансплантатов, временном закрытии брюшной полости,просто закрытия только что ушитых послеоперационных ран.
Используются такие повязки и в боевых условиях в Ираке, АФганистане. При этом накладывали как коммерческие, так и кустарно изготовленные, правда в основном при лечении местного населения. Применение VAC для лечения военнослужащих сил коалиции в ходе эвакуации и полевых госпиталях началось только с 2007 года ввиду обсуждения возможности использования в полете и разработки тестирования пригодного для этого оборудования.
У нас в стране комплекты для VAC (аппараты, пленки, губки, трубки) не производятся и, как мне кажется, заинтересованности предприятий в этом нет. А вносить в указания рекомендации наложение повязок из поролона, купленного в хозмаге и пищевой пленки, вряд ли разумно.
Ну а в целом с Вами согласен - нужно внедрять.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Батал Шушания 07 Август 2013, 20:17
|
Спасибо за ответ. Исходя из Вашего ответа, я понял, что Вы достаточно хорошо в "теме". Причиной отсутствия заинтересованности отечественных предприятий в производстве систем для "VAC"-отсутствие заказа со стороны заинтересованных структур. Признав перспективным данное направление в лечении ран, Минобороны РФ через ГВМУ, сформировало бы техническое задание с гарантированной закупкой определенного количества этих систем. Далее, в гражданской системе здравоохранения большой спрос на эти системы и они(системы для VAC) будут подорваться на "УРА". Ведь военные заказы всегда были катализатором внедрение новых технологий. А так, эти технологии мы будем вынуждены покупать за рубежом хаотично, и тем самым поднимать ВВП чужого государства.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Коваленко А.Н. 08 Август 2013, 02:11
|
Уважаемый Артем! Позвольте категорически поддержать Батала.
Надежды,возложенные на NPWT, уже давно оправдались и успешно используются врачами для лечения, а производителями для продаж готовой продукции. Определенные, как Вы говорите, надежды возлагаются на отечественные учебные материалы, которые если не будут идти в ногу со временем, то хотя бы будут стремиться к этому. Без описания методик VAC повязок и методологии их применения называть современным продуктом это издание ни как нельзя, хоть на нем и написано, что оно 2013 года.
Если врачи, ординаторы, интерны и студенты не будут знать о существовании метода и его эффективности, соответственно на него не будет спроса ни в виде пищевой пленки и поролона из хозмага, ни в виде дорогих одноразовых устройств ведущих фирм производителей, ни попыток отечественных производителей создать этот продукт, сочетая эффективность метода и приемлемую цену на отечественном рынке.
Спасибо.
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Гребнев Артем 08 Август 2013, 22:29
|
Уважаемый Коваленко А.Н. я поддерживаю мнение коллеги Батала с категоричностью не меньше Вашей.
Все таки "Указания..." не совсем учебное пособие, а документ регламентирующий оказание медицинской помощи в условиях военных конфликтов. И давая какие-либо рекомендации необходимо исходить из комплектно-табельного оснащения, имеющегося на сегодняшний момент. Системы VAC к большому сожалению в него не входят.
В армиях стран НАТО начали использовать VAC в лечении своих военнослужащих в ходе эвакуации тоже далеко не сразу после появления приборов в войсках, потому что потребовалось время для отработки применения методики в полевых условиях.
Спасибо за Ваше мнение.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Батал Шушания 09 Август 2013, 01:54
|
Артем, спасибо, что выложили данный труд на обозрение на данном ресурсе. А кто мешает сегодня проявить инициативу и расширить комплектно-табельное оснащение медицинской составляющей в войсках. Хотя бы в виде эксперимента?
Насколько я понял, это уже законченный вариант. Но я нашел некоторые не стыковки в информациях об некоторых авторах: например Мануковский В. А. уже лет пять работает в 3 ЦВКГ имени А А Вишневского. Или этот документ готовился 5 лет назад?
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Гребнев Артем 09 Август 2013, 10:48
|
Уважаемый Батал! 12 апреля 2013 года на волне всеобщей "модернизации", происходящей в стране прошла конференция «Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации». В ходе нее сообщено о необходимости переработки (дополнения) комплектов для оказания помощи раненным. Что касается конечностей предложено было заняться не только разработкой VAC, но и систем для пульс-лаважа ран, модернизировать стоящие на снабжении АВФ, рассмотреть возможность использования цементно-антибактериальных бус. Но, видимо, проблемных вопросов оказалось слишком много и предложенные идеи и получили развития.
Представленный вариант "Указаний " является проектом, в который можно внести исправления. После публикации в сети нашлось ряд досадных опечаток и неточностей.
Указания готовятся в течение последнего года. Наверное речь идет об однофамильцах.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Коваленко А.Н. 09 Август 2013, 12:41
|
В таком случае зачем мы обманываем прежде всего себя, если все прекрасно понимаем? Насколько можно верить копипасту, эта цитата "Указания предназначены не только для военных врачей и медицинских специалистов силовых ведомств, но и для широкого круга врачей хирургических специальностей, сотрудников травмоцентров различных уровней, работников скорой медицинской помощи и Министерства чрезвычайных ситуаций, курсантов и студентов медицинских вузов" из представленных материалов.
Тогда так и надо указывать, что "Указания..." составлены сугубо для действующей армии исходя из штатного оснащения и желающие найти современную информацию об опыте "применения в военно-полевых условиях новых технологий" будут разочарованы. Пользуясь случаем, хотел спросить, как обстоят дела с оснащением в впу в области "эндоскопической и витреоретинальной хирургии".
Это не единственное замечание,но первое, которое бросается в глаза. Если Вы не возражаете, можно будет продолжить по мере возможности.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Гребнев Артем 09 Август 2013, 20:06
|
В таком случае зачем мы обманываем прежде всего себя, если все прекрасно понимаем?
На мой взгляд никакого самообмана нет. Указания, как и любая мед. книга может быть использована заинтересованными специалистами, студентами и т.д. исходя из потребности читателей. Кажется, подобные фразы содержатся в аннотациях практически ко всем изданиям.
Тогда так и надо указывать, что "Указания..." составлены сугубо для действующей армии исходя из штатного оснащения и желающие найти современную информацию об опыте "применения в военно-полевых условиях новых технологий" будут разочарованы.
Если так ставить вопрос, то конечно будут, ведь «Указания» не вестник новых медицинских технологий. Исходя из Вашей логики в указания необходимо будет внести рекомендации по использованию компьютерной томографии на передовых этапах с вариантами лечебной тактики (аппаратами КТ оснащены американские госпитали боевой поддержки); описать использование сериографов при лечении повреждений сосудов (используются там же); ну и добавить применение роботизированной хирургии , так как эта новая технология тоже вскоре будет использоваться нашими зарубежными коллегами на войне.
Пользуясь случаем, хотел спросить, как обстоят дела с оснащением в впу в области "эндоскопической и витреоретинальной хирургии".
Для эндоскопических вмешательств на снабжении стоит полевой видеохирургический комплекс, по поводу витреоретинальной хирургии у меня информации нет.
Это не единственное замечание,но первое, которое бросается в глаза. Если Вы не возражаете, можно будет продолжить по мере возможности.
Для этого указания и опубликованы, ждем ваших предложений и замечаний.
Спасибо!
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Батал Шушания 09 Август 2013, 15:36
|
Уважаемый Артем. Нисколько не имею целью конфликтовать, если был воспринят немного категоричным, то извиняюсь. Написание любого материала, а уж тем более, написание "Указаний
...." по всей нашей армии, большущий труд. Но, мне кажется, в любом системном труде должна быть заложена возможность модернизации или совершенствования,ибо не творить титанические усилия каждые 3-5лет переписывая сей труд, подгоняя под современные требования. Хочу спросить, если ли альтернативный вариант выложенному труду. Было бы хорошо иметь альтернативный вариант и в оснащении и в указаниях. Не надо бояться чиновников, выложите на форум альтернативный вариант, обсудим, подпишем и а я смогу (я не шучу и не издеваюсь) этот материал донести прямо до Министра обороны (конечно если это стоящий законченный вариант). Я специалист занимающийся рутиной,не могу писать такие большие труды, не хватает ни времени может и знаний. Хотя, во времена введение стандартов-протоколов в нашем госпитале(2002-2003гг) активно участвовал в том модном тогда процессе, внедряя в них современные методологии (касаемо своей специальности). Спасибо за внимание.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Виктор 10 Август 2013, 02:23
|
Являясь одним из соавторов этих Указаний, хочу внести немного ясности по нескольким путаным моментам. В целом, это полностью переработанное издание (фактически, написанное заново), что уже само по себе неплохо. Перевести американские указания и издать их у нас, вы же понимаете, глупо. Это ведь руководство к действию. Массивные гемотрансфузии сразу при поступлении, РОТЕМ, эндоваскулярное лечение боевой травмы, экстракорпоральная мембранная оксигенация на войне! Можем ли мы это позволить? Пока нет, поэтому адаптируем, что можем к нашей действительности.
Хочу заметить, что по просьбе нашей кафедры идет разработка отечественного устройства для вак-дренирования (хотя автор почему-то умолчал об этом). Кроме того идет еще ряд разработок для нужд армии. Витреоретинальная хирургия, описанная в Указаниях, нужна и реально имеет место только в ВМедА. Недавно в международном журнале на этот счет вышла статья нач.каф.офтальмологии ВМедА Э.В.Бойко(PMID: 22402910). Что касается авторства В.А.Мануковского, то в 3 ЦВКГ работает нач.отделения НХ его брат Владимир Анатольевич. Вадим Анатольевич является профессором нашей кафедры ВПХ
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Коваленко А.Н. 12 Август 2013, 02:16
|
Обращение за дискуссией, к сожалению, пока сводится к не очень продуктивному диалогу:
- У меня все нормально?!
- Да нет, не совсем...
- Да все у меня нормально!!! Ну, кто еще сомневается, что все у меня нормально?!
И поэтому желание его продолжать требует усилий, но зачем?
Но все-таки, я бы попросил не сравнивать самоклеющуюся пленку, кусок губки, пвх трубку и вакуумный аспиратор с мобильными томографами и вертолетами-операционными. На мой взгляд это несколько неадекватно.
Спасибо за понимание.
--
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Батал Шушания 12 Август 2013, 16:35
|
В комплектно-табельное оснащение на первых этапах оказания врачебной помощи входят носилки пневматические, которые при ранениях с внутрибрюшным или внутритазовым кровотечением способны на этапах эвакуации стабилизировать гемодинамику, путем сдавления брюшной полости и\ или костей таза? Такие носилки специально разрабатывались и внедрены в МЧС при нынешнем Министре Обороны, когда он был главой МЧС.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Батал Шушания 12 Август 2013, 17:40
|
Противошоковый костюм "КАШТАН"
Первостепенная задача догоспитальной экстренной помощи - поддержать достаточное кровоснабжение жизненно важных органов пострадавших при авариях, стихийных бедствиях, от огнестрельных ранений и т.д. Для стабилизации гемодинамических параметров, остановки наружного и внутреннего кровотечения, возмещения объема циркулирующей крови, иммобилизации переломов нижних конечностей служит противошоковый костюм "Каштан".
В конструкции ПШК "Каштан" представлены аэрокосмическая технология, качество ОАО "НПП Звезда" и опыт МНИИ скорой помощи им.Н.В Склифосовского.
Костюм "Каштан" представляет собой, по сути ,комплекс средств оказания экстренной догоспитальной помощи. Этот комплекс включает в себя:.
- собственно противошоковый костюм - пневмобрюки;
- дистракционную шину;
- мягкие носилки с утеплителем.
Совмещение указанных средств позволяет "Каштану" в отличие от ПШК других изготовителей существенно сократить время оказания помощи, повышает качество иммобилизации в случае переломов нижних конечностей и таза, обеспечивает защиту пострадавшего от неблагоприятного воздействия погодных и температурных факторов.
Выполнение поясной части пневмобрюк в виде трех отдельных клапанов, как показала медицинская практика, позволяет выполнять операции на органах брюшной полости при задействованном противошоковом костюме ,т.е использовать костюм не только на догоспитальном, но и на раннем госпитальном этапе.
Костюм изготавливается в двух исполнениях: ПШК-1 и ПШК-1Д.
В исполнении ПШК-1 костюм состоит из пневмобрюк, совмещенных с мягкими носилками, и системы наддува пневмобрюк.
В исполнении ПШК-1Д к указанным составным частям ПШК-1 добавляется дистракционная шина, предназначенная для вытяжения нижних конечностей в случае их перелома.
"Каштан" обеспечивает:
остановку кровотечений, в том числе брюшных;
быструю аутотрансфузию 1,5-2 л собственной крови к жизненно важным органам;
щадящую иммобилизацию переломов нижних конечностей и таза;
вытяжение сломанных конечностей с контролем усилия вытяжения (ПШК-1Д);
переноску пострадавшего с помощью встроенных мягких носилок ;
предотвращение наступления шока при большой кровопотере и купирование шока, если он наступил;
cохранение жизни пострадавшему в течение нескольких часов до оказания квалифицированной медицинской помощи.
Использование ПШК при авариях и боевых действиях дает снижение потерь в 1,5-2 раза.
"Каштан" предназначен для машин скорой помощи, приемных и реанимационных отделений клиник, служб спасения, для медицинских служб армии и МВД, службы безопасности дорожного движения и пожарных, т.е для всех тех, кто первым оказывается на месте происшествия и может оказать экстренную догоспитальную помощь пострадавшим.
http://www.zvezda-npp.ru/kastan.html
ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ "ЗВЕЗДА" ИМЕНИ АКАДЕМИКА Г.И.СЕВЕРИНА"
Посмотрите сколько задач решает один этот костюм. Притом-отечественная разработка. Складывается в небольшую переносную сумку и весит совсем немного. У меня на одной из работ лежал этот костюм и я восхищался простотой компоновки. При желании всегда можно внести коррективы в имеющуюся конструкцию.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Виктор 14 Август 2013, 01:05
|
Думаю, что интересная штука эти штаны Каштан, хоть я их никогда не видел. Мало по ним доказательной базы. Когда я интересовался ими как средством догоспитальной помощи, я нашел несколько работ исключительно от разработчиков, которые хвалят свое болото. Больше данных имеется по зарубежным MAST и PASG. Многие авторы (в т.ч. Мэттокс) говорят, что их применение значимо задерживает доставку в стационар без улучшения выживаемости. Кто-то пишет о пользе при давлении менее 50-60. Вполне может быть, что как раз будет полезно для войны
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Евгений 14 Август 2013, 03:21
|
Так все-таки при оказании первой помощи при СДС жгут накладывается. Ранее нам преподавали (когда я был студентом), что жгут накладывается на конечность ТОЛЬКО при необратимой ишемии конечности или размозжении (т.е. явной нежизнеспособности. Так как наложенный жгут усиливает ишемию и повреждение тканей конечности и соответственно интоксикацию в последствии, что приведет к ампутации или утяжелению СДС. Тем более если имеется задержка эвакуации на последующий этап. Во всех остальных случаях накладывается давящая повязка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Евгений 14 Август 2013, 03:35
|
А также нигде не укзывается выполнение паранефральных блокад по Вишневскому при СДС (на каком этапе, выполняется ли и т.д.) или это уже неэффективный метод борьбы с миоглобинурией?
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Виктор 14 Август 2013, 21:36
|
Данные о лечении СДС ограничиваются материалами, добытыми нашими учителями во время многочисленных поездок для ликвидации последствий ЧС. Многие из них участвовали в оказании помощи пострадавшим при землетрясениях в Перу, Алжире, Армении. Тогда все лечилось "по старинке", в том числе с применением блокад по Вишневскому (я надеюсь, Вы не хотите сказать, что паранефральная блокада спасает от миоглобинемии). По прошествии многих лет такие подходы признаны во многом нерациональными. Все осложняется тем, что в настоящий момент трудно найти людей, глубоко разбирающихся в вопросах лечения этой травмы, поэтому все стараются адаптировать старые подходы к новому времени. При этом, насколько мне известно, для написания главы был изучен опыт наших коллег из Центра здоровья шахтеров Кузбасса, где нет-нет да встречаются такие пациенты.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Евгений 15 Август 2013, 00:17
|
Спасибо Виктор. А на счет наложения жгута можете пролить свет в плане новых подходов. Поскольку у нас часто встречается не СДС, а синдром позиционного сдавления, который патофизиологически схож с СДС. Потому-что раньше было принципиально НЕ накладывать жгут. Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Виктор 15 Август 2013, 12:21
|
Я приведу выдержку из одной относительно новой зарубежной книги с главой по Crush syndrome. Предварительное лечение пациентов с длительным сроком сдавления (более 4 часов), также как и тех, у кого имеются нарушения неврологического и сосудистого статуса должно заключаться во внутривенной инфузии 1-2 л растворов до высвобождения из-под завала, если это возможно. Если не возможно, то сначала наложить жгут и снимать его только после начала инфузии. Потом маннитол, поддержка диуреза, гемодиализ и пр. Коррекция водно-электролитных нарушений.
Такой подход выглядит вполне рациональным, зная патофизиологию краш-синдрома.
Длительное наложение жгута, безусловно, только усугубит ситуацию и, по-видимому, приведет к ампутации.
Что касается позиционного сдавления, то Вы, думаю, имеете более богатый опыт. Эти пациенты обычно поступают без жгутов, т.к. о развитии у них краш-синдрома они узнают, когда просыпаются от пьянки и встают на ноги. Жгут им уже не нужен. Нужна интенсивная терапия
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Евгений 16 Август 2013, 00:15
|
Спасибо за ответ Виктор! Скажите насколько я помню ваша кафедра добивалась чтобы травматическую болезнь внесли в МКБ, как нозологическую единицу. Как обстоят дела у вас в клинике по этому вопросу? Выносится ли травматическая болезнь в диагноз? Например вместо "политравма" ставится "травматическая болезнь, острый период" и т.д и рационально ли так формулировать диагноз? Поскольку в некоторых клиниках такие диагнозы формируют.
Заранее спасибо.
P.S. Очень бы хотелось чтобы у вашей кафедры и клиники появился свой форум на котором можно было обсуждать проблемы военно-полевой хирургии.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Виктор 16 Август 2013, 12:39
|
Уважаемый Евгений! Кафедра никогда не добивалась изменений в МКБ, хотя бы потому, что это вряд ли возможно. Все кодируется под рубрикой Т. Дела в клинике обстоят так, как это написано во многих кафедральных монографиях и руководствах по ВПХ. А именно, диагноз состоит из трех частей. В первой перечисляются поврежденные области. Во второй указывается морфология повреждений по этим областям и в третьей указываются последствия травмы. Травматическая болезнь никогда не ставится в диагноз. Указывается одна из форм той самой травматической болезни в остром периоде: шок, тр.кома, ОСН, ОДН, терм.состояние. Это более понятно, чем абстрактный (философский) термин травматической болезни, за которым не стоит конкретная лечебная тактика.
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Отправитель: Иван 17 Август 2013, 18:22
|
Кафедра никогда не добивалась изменений в МКБ
Это не совсем так. Проф. Дерябин и Насонкин вели соответствующую переписку с профильным комитетом ВОЗ.
Это более понятно, чем абстрактный (философский) термин травматической болезни, за которым не стоит конкретная лечебная тактика.
Это более чем странно слышать от сотрудников кафедры, так как последние лет 20-30 коллектив только и занимается разработкой травматической болезни. Вышло неверное с десяток диссертаций о патофизиологии и профилактике осложнений ТБ, обосновании выполнения оперативных пособий в зависимости от периода ТБ, и так далее.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Евгений 17 Август 2013, 14:46
|
Спасибо большое Виктор за ответ. Видимо ходатайствовала за включение в МКБ не ваша кафедра, но ВмедА. См. страницу 125 тезисов (ссылка http://vmeda.org/docfiles/Konf_VPX.pdf)
|
[
Ответить ]
|
Re: Указания по военно-полевой хирургии
Виктор 18 Август 2013, 16:45
|
Спасибо за информацию и ссылку на конкретный тезис. Я не читаю тезисы в отрыве от докладов, которыми они должны сопровождаться. Я никогда не видел Олега Сергеевича Насонкина, и на той конференции такого доклада не было, а значит и обсуждать было нечего.
Этой осенью будут три конференции, посвященные травме. Одна в Москве (здесь анонсировалась), вторая в ВМедА с уклоном на военную медицину (в т.ч. хирургию), третья в НИИ Джанелидзе, посвященная 130-летию И.И. Посмотрим на программы, но мне кажется, что и здесь докладов по травматической болезни не будет. Мне кажется, именно из-за широты охвата самого термина. Мое понимание ТБ упирается в то, что это термин больше методологический, глобальный, на основании которого можно строить другие узкие и стройные теории. С этой точки зрения я с этой концепцией согласен. Но каждое слово в диагнозе должно сопровождаться конкретными действиями или недействиями, а слово ТБ меня ни к чему конкретному не приводит, поэтому в практическом плане я отношусь к нему скептически
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Указания по военно-полевой хирургии
