Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Многофрагментарный перелом проксимального плеча
Ортопедия и травматология Отправлено Перевозчиков Вячеслав 29 Август 2013, 16:33
Здравствуйте,уважаемые коллеги. Больная 64лет, тавма 19.08.13г.-многофрагментарный перелом проксимального плеча.
По R-грамме перелом левого плеча многофрагментарный,причем по анатомической шейке, при этом головка плеча развернута на 180. Закрытая репозиция безуспешна.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, в 2011г. перенесла микроинсульт с легким левосторонним гемипарезом. После инсульта практически восстановилась.
Подскажите пожалуйста что делать? Если синтез, то какой?Прилагаем R-граммы и КТ в 3Д реконструкции

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Перевозчиков Вячеслав
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
    Alexander Chelnokov 29 Август 2013, 21:13
    Закрытая репозиция безуспешна.

    Какая уж тут закрытая репозиция...
    Здесь возможны и уместны любые варианты оперативного лечения - и гемиартропластика, и открытая репозиция с фиксацией пластиной или стержнем. И даже ничего не делать - тоже можно, если нет выраженного болевого синдрома.
    [ Ответить ]

    Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
    Юрий Алексеевич Булахтин 29 Август 2013, 22:07
    Свежий перелом, практически двухфрагментарный. Я бы оперировал. Пластина, если есть возможность какую - нибудь из специализированных, если нет - можно и обычной обойтись. Гвоздь - если владеете.

    С уважением, Юрий Алексеевич Булахтин
    Камчатский Военно-морской госпиталь
    [ Ответить ]

    • Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Август 2013, 22:28
      Свежий перелом, практически двухфрагментарный.

      Да что Вы такое говорите, Юрий Алексеевич! Это самый что ни на есть махровый четырехфрагментный перелом, то есть анатомическая шейка плюс оба бугорка. Головка, можно считать, в вывихе, так что это ближе к 11-C3.2(2).

      [ Ответить ]
      • Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
        Отправитель: Юрий Алексеевич Булахтин 29 Август 2013, 22:36
        Возможно, не настаиваю. Для уточнения, хорошо-бы, сами сканы посмотреть. Реконструкция очень часто только запутывает.

        С уважением, Юрий Алексеевич

        [ Ответить ]
    Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
    Anatoly Lazarev 30 Август 2013, 12:51
    Снимки малоинформативны. Хорошо бы сделать снимки с вытяжением по оси или посмотреть под ЭОП с попыткой репозиции. Мы такие переломы оперируем спицами интрамедуллярно после контрольной репозиции. В любом случае функциональные снимки или рентегноскопия не
    помешают при применении любого фиксатора. Тракция при сохраненной ротаторной манжете (что можно установить после УЗИ) позволит увидеть перспективу репозиции и выбрать фиксатор и доступ (минидоступ через трапецевидную мышцу). Успехов. ЛАФ.
    [ Ответить ]

    • Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 30 Август 2013, 14:15

      Анатолий Федорович, дорогой - чего там не видно на одном фасном снимкке, без КТ даже? Перелом по анатомической шейке виден? Бугорки отломленные видно? То, что суставная поверхность кнаружи-книзу смотрит, то есть вывихнута, видно?
      Остеосинтез можно сделать хоть спицами, но надо в любом случае открываться, и не только вправить головку, но и фиксировать бугорки к плечу, то есть сухожилия прошить хорошо. В приложении картинки с аналогичным переломом.



      [ Ответить ]
      • Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
        Отправитель: Anatoly Lazarev 30 Август 2013, 17:39
        Не менее дорогой Александр Николаевич. Перелом бугорков видно, а вот анатомической шейки не уверен. Диагностика суставных переломов в классике - контроль после тракции. А в прочем хозяин - барин. Я предпочитаю максимально разобраться до операции. Насчет фиксации бугорков - это классическое предположение и предложение - искреннее заблуждение. Мы далеко не всегда фиксируем теперь большой бугорок. В последующем при благоприятном ведении послеоперационного периода проблем не возникает за счет формообразующего свойства функции. Мы и дельтовидную свяку уже давно не сшиваем всем подряд Успехов. Категоричность и непримиримость - лозунг большевиков. Обнимаю ЛАФ.

        [ Ответить ]
        • Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
          Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Август 2013, 20:19
          Не менее дорогой Александр Николаевич. Перелом бугорков видно, а вот анатомической шейки
          не уверен.


          Бугорки отдельно, развернутая на 180 градусов суставная поверхность отдельно... Что еще надо для уверенности?

          Я предпочитаю максимально разобраться до операции. Насчет фиксации бугорков - это классическое
          предположение и предложение - искреннее заблуждение. Мы далеко не всегда фиксируем теперь большой бугорок. В последующем


          Если болтающийся большой бугорок не фиксировать, то его надостной мышцей утягивает под акромион, со всеми вытекающими. Если не утягивает - не было разобщен, значит. Тогда можно и не фиксировать.

          [ Ответить ]
    • Re: Мгофрагментарный перелом проксимального плеча
      Отправитель: Александр Ситник 31 Август 2013, 00:31
      Анатолий Федорович приветствую!
      Можно пояснить по УЗИ? Что смотрим и насколько оно информативно в данной ситуации - вряд ли возможно будет выполнить функциональное исследование?
      Может есть источник где описана методика УЗИ при переломе прокс плеча? - было бы интересно изучить.
      Спасибо,
      Александр Ситник

      [ Ответить ]
    Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
    maxim agalakov 30 Август 2013, 20:09
    согласен, перелом 4-х фрагментарный, при такой картинке, учитывая возраст, оптимальнее будет гемипротез.
    [ Ответить ]

    Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
    Чернюк 02 Сентябрь 2013, 01:37
    Вообще то, в таком возрасте при таком переломе - это эндопротезирование. В противном случае - как можно ранний стабильный остеосинтез с адекватной репозицией, фиксацией сухожилий ротаторной манжеты и ранней функцией. АС некроз очень даже может быть. Адекватную фиксацию, как по мне, может дать только филос
    [ Ответить ]

    Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
    Юрий Алексеевич Булахтин 03 Сентябрь 2013, 00:24
    Уважаемый Вячеслав! Сообщите, пожалуйста, на чем остановились и что получилось?

    Юрий Алексеевич Булахтин
    Камчатский Военно-морской госпиталь
    [ Ответить ]

    Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
    Перевозчиков Вячеслав 09 Сентябрь 2013, 17:17
    Добрый день, уважаемые коллеги.
    Действительно данный перелом 4-х фрагментарный с вывихом головки плеча. При таком переломе,скорее всего,предпочтение надо отдать гемиартропластике.
    К сожалению у нас в больнице и нигде в Республике данная операция не проводится.
    На сроке 2 нед. была предпринята попытка о\синтеза.При ревизии головка плеча находилась под дельтовидной мышцей в полном вывихе, не связана с окружающими тканями, размерами 5*4*2 см.Репозиция и о\синтез в правильном положении практически невозможен.В итоге головка плеча удалена, остатки бугров, капсулы сустава, ротаторная манжета прикреплены к диафизу спицами, проволочным 8-обр. швом, лавсаном.
    У нас в больнице возник спор о целесообразности оперативного лечения в плане функционального результата.
    [ Ответить ]

    • Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Сентябрь 2013, 00:25
      К сожалению у нас в больнице и нигде в Республике данная операция не проводится.

      А что за Республика?

      Репозиция и о\синтез в
      правильном положении практически невозможен.


      Ну, это сильное преувеличение. IMHO все вполне было возможно, и фрагмент головки большой, и качество кости не самое плохое. Ну и правильное положение вовсе не обязательно, можно было головку более вальгусно расположить, то есть сделать что-то вроде эндопротезирования собственной головкой. Сухожилия с бугорками прошить и фиксировать к винтам в гвозде или отверстиям в пластинке.

      У нас в больнице возник спор о целесообразности оперативного лечения в
      плане функционального результата.


      Удачное оперативное лечение дает больше шансов на лучшую функцию.


      [ Ответить ]
    Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
    Volodymyr Kovalchuk 16 Сентябрь 2013, 19:23
    Во многом согласен с Александром Николаевичем.

    "На сроке 2 нед. была предпринята попытка о\синтеза.При ревизии головка плеча находилась под дельтовидной мышцей в полном вывихе, не связана с окружающими тканями, размерами 5*4*2 см.Репозиция и о\синтез в правильном положении практически невозможен.В итоге головка плеча удалена, остатки бугров, капсулы сустава, ротаторная манжета прикреплены к диафизу спицами, проволочным 8-обр. швом, лавсаном."

    Вячеслав, мне кажется здесь вы сильно преувеличиваете. Даже при сплит-переломе (когда сам суставной фрагмент головки расколот надвое) в большинстве случаев возможно отрепонировать перелом.

    Совсем непонятно зачем удалять головку, каким образом это может улучшить функцию??

    Если есть противопоказания, пожилой возраст и не выраженный болевой синдром (а он в большинстве случаев при переломе анатомической шейки выражен не очень сильно), то лучше вообще не оперировать - на косынку до стихания болевого синдрома и все. Результат от удаления головки вряд ли будет лучше.

    По поводу эндопротезирования никогда не питал особых иллюзий. Особенно после посещения Innsbruck Shoulder Cadaver Course, где председатель курса герр Wambacher сказал о гемиартропластике плеча следующее: "при артрозе - это удовольствие, а не операция; а при многофрагментарных переломах - это ужас (nightmare)". Даже с использованием самых современных протезов (напр., специальные ножки для травмы), в 50% случаев бугорки рассасываются. Поэтому функцию предсказать в случае многофрагментарного перелома на фоне остеопороза категорически не возможно.
    [ Ответить ]

    Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
    Перевозчиков вячеслав 21 Сентябрь 2013, 21:16
    Республика Удмуртия, не так уж далеко от Вас Александр Николаевич.
    Можно ли у Вас пройти обучение на рабочем месте оперативного лечения подобных переломов плеча, в том числе артропластике?
    [ Ответить ]

    • Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 10 Ноябрь 2013, 10:51
      Да конечно, можно.

      [ Ответить ]
    Re: Многофрагментарный перелом проксимального плеча
    Александр 09 Ноябрь 2013, 15:22
    О/репозиция. Пластина типа лист клевера с блок. винтами, т.к. женщина пожилая и головка фактически "яичная скорлупа". Под пластину крупные винты. Это оптимально. Ставлю "остеосинтез" Ярославль. Немного хуже пластина типа филос. "Мелкие" шеечные винты.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0204552
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]