вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика? |
 |
 |
 |
 Отправлено Дмитрий 13 Октябрь 2013, 11:13 ГКБ №1
Пациентка, К., 74 лет. В марте 2013 г. упала, диагностирован многооскольчатый чрезподвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. 05.03.2013 выполнена закрытая репозиция, остеосинтез левой бедренной кости длинным бедренным гвоздем (ITST, Zimmer) со статическим блокированием отломков.
Пациентка в течение 8 недель ходила при помощи ходунков с минимальной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. После выполнения рентгенографии отмечена тенденция к прорезыванию винта и смещение шейки бедренной кости латерально по оси винта (до стержня), нагрузка была ограничена еще на 8 недель. Через 8 недель постепенное градуированное повышение нагрузки до полной. В течение 1,5 месяцев ходила с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, водила автомобиль. Через 1,5 месяца стала отмечать боль в области левого коленного сустава (ранее выполнялось эндопротезирование). Данных за нестабильность компонентов не выявлено. Курсы НПВС по-началу купировали боль в области бедра, через 1 месяц стали малоэффективны. Пациентка наблюдается у невролога в связи с протрузией дисков на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника и периодическими обострениями остеохондороза. С диагностической целью была выполнена блокада бедренного нерва с левой стороны. Боль была полностью купирована, однако возобновилась после прекращения действия анестетика. 10.10.2013 г. пациентка выполнила рентгенографию левого тазобедренного сустава. Выявлен перелом металлофиксатора. Пациентка госпитализирована для лечения.Пациентка до травмы вела активный образ жизни, водила автомобиль. В настоящее время хочет избавиться от болевого синдрома, восстановить опороспособность левой нижней конечности, вернуться к своему обычному ритму жизни.Коллеги три основных вопроса:Какую тактику в данном случае предприняли бы Вы? Варианты удаления металлофиксатора? Чем выполнить реостеосинтез?С уважением, Ершов Дмитрий Сергеевич
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Alexander Chelnokov 13 Октябрь 2013, 13:17
|
Про динамизацию забыли написать. Но проблема из без нее очевидна. Типичная ошибка с "диагональным" положением гвоздя. Т.е. латеральная точка введения и направление к медиальной стенке центрального отломка. Как он должен бы располагаться - зеленая линия на картинке. Соответственно, надо пересинтезировать аналогичным имплантатом, не повторив этой ошибки. Наверно, можно в шейку в передне-заднем направлении ввести 1-2 винта в проекции канала от lag screw.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Дмитрий 13 Октябрь 2013, 20:24
|
есть КТ после операции. у пациентки направление введения стержня совпадает с направлением большого вертела, однако большой вертел расколот на 2 отломка. Задний отломок лежит по оси, передний отломом "отошел" и создается впечатление неправильного введения стержня. Динамизации у пациентки не было... Привезут снимки после операции, скину
С уважением, Ершов Дмитрий Сергеевич.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Октябрь 2013, 22:53
|
у пациентки направление введения стержня совпадает с направлением большого вертела
Все, что было написано по снимку со сломанным гвоздем, остается в силе. Чрезмерно латеральная точка введения, медиальное направление в центральном отломке. То есть варус не устранен, откуда все последующие проблемы. Как решать - уже написал. Конечно, есть и другие варианты реостеосинтеза (клинковая пластина, DHS, даже аппарат) - но тут вполне выполним все еще малоинвазивный реостеосинтез аналогичным гвоздем с исправлением ошибок.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Дмитрий 15 Октябрь 2013, 16:30
|
Благодарю за советы, интерес к данному случаю. Данный случай можно попробовать обсудить на симпозиуме в г.Москве в рамках конференции TRAUMA 2013 www.traumatic.ru.
С уважением, Ершов Д.С.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: damir 31 Октябрь 2013, 20:59
|
если приложить малость фантазии и мысленно выполнить репозицию , то направление винта совпадет с зеленой линией. Деформация гвоздя, смещение, вот и картина псевдо- неправильно заданного направления
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Ноябрь 2013, 15:24
|
если приложить малость фантазии и мысленно выполнить репозицию , то направление винта совпадет с зеленой линией
C зеленой линией должно было совпадать направление не винта, а гвоздя. И исли бы гвоздь был введен по этой линии, то у этого пациента было бы все хорошо, и мы бы не узнали о его существовании.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Евгений 13 Октябрь 2013, 20:33
|
Здравствуйте, покажите первичные снимки, пожалуйста.
Может я не все понял, создаётся впечатление, что левое бедро синтезировали правым гвоздём.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Дмитрий 13 Октябрь 2013, 20:47
|
Доброго вечера, первичный снимок.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Дмитрий 15 Октябрь 2013, 16:31
|
Благодарю за советы, интерес к данному случаю. Данный случай можно попробовать обсудить на симпозиуме в г.Москве в рамках конференции TRAUMA 2013 www.traumatic.ru. Проведение симпозиума планируется 7/11/2013:
"Несостоятельный остеосинтез при переломах проксимального отдела бедра"
Участники:
Г.В.Куропаткин "Эндопротезирование тазобедренного сустава после несостоятельного остеосинтеза вертельных переломов"
А.Н.Челноков "Реостеосинтез после несостоятельного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра"
С.И.Гильфанов "Остеотомии проксимального отдела бедра: новые возможности"
С уважением, Ершов Д.С.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Дмитрий 13 Октябрь 2013, 20:49
|
         
Делали КТ после операции.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Alexander Chelnokov 14 Октябрь 2013, 03:21
|
Непонятно, на какой вопрос с помощью КТ хотели получить ответ? IMHO это было ненужное исследование, все проблемы были видны на обычном снимке. А что на второй проекции? Где аксиальная или профиль?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
александр ерохин 14 Октябрь 2013, 03:07
|
У меня небольшой опыт работы с гаммой,но я не вижу ошибок. Александр Николаевич видит-спорить не буду,возможно какие недочеты и были,но в 99% при таком синтезе всё должно было закончиться хорошо,а имеем,что имеем.. Я дважды видел перелом трехлопастного гвоздя,а один мой больной-худенький дедушка, согнул в шейке 2 титановых стержня, в психозе, на следующий день после операции-была Мак-Муреевская остеотомия с фиксацией аппаратом-переделал,с хорошим исходом после.
Попробуйте сломать трехлопастной гвоздь или согнуть два титановых стержня.
В любом случае нужно переделать.Как?- Не знаю.Вариантов много вообще-то.Удалять,однозначно.Винт уже частично разрушил шейку.-Видно по "разреженности" на снимках около винта. И что?-Пихать туда новый винт? Тогда,наверно,эндопротез лучше сразу.
Причина скорее всего вялотекущая инфекция.Если удалить и просто иммобилизовать коротким кокситом или ортезом? Срастется?
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Alexander Chelnokov 14 Октябрь 2013, 03:39
|
   
Это типичная проблема, вот аналогичный случай. Удалили, исправили, фиксировали другим PFN.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Павел 14 Октябрь 2013, 04:43
|
Протез в несросшуюся вертельную область поставить предлагаете? Можно попробовать, но очень не просто. Коксит активному человеку - тоже зло! Я только за реостеосинтез такой же конструкцией
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Дмитрий 15 Октябрь 2013, 16:31
|
Павел, благодарю за советы, интерес к данному случаю. Данный случай можно попробовать обсудить на симпозиуме в г.Москве в рамках конференции TRAUMA 2013 www.traumatic.ru. Проведение симпозиума планируется 7/11/2013:
"Несостоятельный остеосинтез при переломах проксимального отдела бедра"
Участники:
Г.В.Куропаткин "Эндопротезирование тазобедренного сустава после несостоятельного остеосинтеза вертельных переломов"
А.Н.Челноков "Реостеосинтез после несостоятельного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра"
С.И.Гильфанов "Остеотомии проксимального отдела бедра: новые возможности"
С уважением, Ершов Д.С.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Mikhail 14 Октябрь 2013, 19:42
|
Удалить бедренный гвоздь. Реостеосинтез, IMHO, системой DCS c длинной диафизарной частью. Шеечный винт в DCS пойдет в нижних отделах шейки, которые еще не компромитированы, что безусловно плюс в данной ситуации. Минус - надо открываться.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: Дмитрий 15 Октябрь 2013, 16:32
|
Благодарю за советы, интерес к данному случаю. Данный случай можно попробовать обсудить на симпозиуме в г.Москве в рамках конференции TRAUMA 2013 www.traumatic.ru. Проведение симпозиума планируется 7/11/2013:
"Несостоятельный остеосинтез при переломах проксимального отдела бедра"
Участники:
Г.В.Куропаткин "Эндопротезирование тазобедренного сустава после несостоятельного остеосинтеза вертельных переломов"
А.Н.Челноков "Реостеосинтез после несостоятельного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра"
С.И.Гильфанов "Остеотомии проксимального отдела бедра: новые возможности"
С уважением, Ершов Д.С.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Владимир Третьяков 16 Октябрь 2013, 18:36
|
На первичных рентгенограммах признаки выраженного коксартроза, на кт (мне не видно, все не четко как то). Тактика: оценить степень заболевания сустава, были ли жалобы у пациентки ранее (до перелома) на этот сустав(наблюдается она у невролога, значит с большой долей вероятности жалобы были). Все взвеси, предложить протезирование. Это в теории.На практике, реостеосинтез РFn.
|
[
Ответить ]
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Отправитель: maxim agalakov 16 Октябрь 2013, 20:43
|
Рентгенологические признаки и клиника часто не коррелируют. Лечить нужно конкретную проблему остеосинтеза. Эндопротезирование в такой ситуации непростое, небезобидное и дорогостоящее вмешательство.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Чрезподвертельный перелом бедра. Остеосинтез стержнем. Перелом металлофиксатора. Дальнейшая тактика?
Артем Беспаленко 27 Октябрь 2013, 03:01
|
тотальный эндопротез - оптимальный вариант, с учетом возраста и болевого синдрома, коксартроз играет не последнюю роль.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
