вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность |
 |
 |
 |
 Отправлено Виталий 22 Февраль 2014, 17:05
Уважаемые коллеги, нужна помощь с определением тактики дальнейшего ведения больного.
 | 
После операции | 
Через 4 мес. | 
После удаления |
Травма бытовая от 14.08.13 – падение с высоты 2х метров, на полусогнутую левую ногу. Доставлен бригадой СМП в травмпункт, шинирован. В травипункте обследован клиничеки и рентгенологически – закрытый оскольчатый перелом внутреннего мыщелка левой большеберцовой кости со смещением и подвывихом голени кнаружи. Обезболен, наложена гипсовая шина. Направлен на стационарное лечение. При поступлении – ССВ за пяточную кость. Дообследован. 20.08.13 – остеосинтез большеберцовой кости пластинами LCP и винтами. Послеоперационное течение без особенностей. Заживление ран первично. 06.09.13 – выписан на амбулаторное долечивание с рекомендациями. В травмпункте – динамическое наблюдение. Ходьба 3 месяца без нагрузки на левую ногу. Фиксация жестким ортезом. В процессе реабилитации – контрактура сустава (разработанна), комбинированная нестабильность левого коленного сустава. Рентгенограммы в динамике – проседание отломков внутреннего мыщелка. 06.11.13 консультирован областным ортопедом - неправильно консолидирующийся перелом мыщелков левой большеберцовой кости. Genu Varum. Несостоятельность НБС, ПКС. Рекомендовано – фиксация ортезом, доведение нагрузки до полной. Через месяц решение вопроса об удалении металлоконструкции и пластика связок. В процессе реабилитации динамика слабоположительная. Дообследован. 15.01.14 – удаление металлоконструкции с левой большеберцовой кости. Послеоперационное течение относительно гладкое. Долечивание в травмпункте. ФТЛ. Ходьба с дозированной нагрузкой.
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожный покров физиологической окраски, периферические лимфоузлы не пальпируются. В лёгких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 140 и 90 мм .рт. ст. Ps 95 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рёберной дуги, почки не пальпируются, Нарушения тазовых органов нет.
Локально: Стойкий болевой синдром при нагрузке и движениях в левом коленном суставе. Ходит на костылях с незначительной нагрузкой на ногу. При передвижениях использует жесткий ортез. Кожа левого коленного сустава физиологической окраски. Отек незначительный, контуры левого сустава сглажены по сравнению с правым. Выпота всуставе нет. Послеоперационные рубцы в\3 левой голени, без признаков воспаления. Положительные тесты «переднего выдвижного ящика», «Pivot shift», «Jerk». Неврологических и ангиотрофических расстройств дистальней нет. Рентгенографическое обследование в динамике прилагаю. КТ, МРТ - нет.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Alexey Semenisty 23 Февраль 2014, 16:07
|
Уважаемый Виталий, от себя лично и от имени читателей и писателей ортофорума огромное Вам спасибо за цифры АД, пульса, данные про печень и особенно почки.
>Рентгенограммы в динамике – проседание отломков внутреннего мыщелка.
Внутренний мыщелок нерепонирован изначально.
>Genu Varum. Несостоятельность НБС, ПКС. Рекомендовано – фиксация ортезом, доведение нагрузки до полной. Через месяц решение вопроса об удалении металлоконструкции и пластика связок..... Положительные тесты «переднего выдвижного ящика», «Pivot shift», «Jerk»
При таком положении отломков и таких анатомических взаимоотношениях в коленном суставе говорить о любых связках и связанной с ними нестабильности просто бессмысленно
Послеоперационные рубцы в\3 левой голени, без признаков воспаления..
На рубцы тоже хотелось бы посмотреть. Что за доступы были?
КТ, МРТ - нет
Надо бы то же сделать - лучше КТ
Резюме: сначала восстановите анатомию костных структур. Возможно ли? - не на 100%, так как есть невосполнимые потери собственно суставной поверхности. Метафизарные дефекты требуют костной пластики больше с точки зрения биологической поддержки, чем механической. Метафиз после удаления пластин выглядит "измученным" и не очень здоровым.
Легко ли претворить в жизнь? Непросто, намного сложнее, чем в случае свежего перелома, но возможно.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Maxim Agalakov 24 Февраль 2014, 15:36
|
связки на таком варусе сложно оценить. Для определения дальнейшей тактики без СТ не обойтись, не очень понятен фрагмент сзади. А так, реоперация - элевация внутреннего мыщелка с костной пластикой и опорной пластиной
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Oleg Afanasyev 25 Февраль 2014, 00:56
|
Восстановление суставной поверхности!
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Дмитрий 25 Февраль 2014, 21:14
|
С таким взаимоотношением суставных поверхностей о реконструкции связок можно пока забыть. Для планирования операции необходимо КТ.
Какой возраст у пациента?
Какой у пациента рост и вес?
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Djoldas Kuldjanov, M.D 26 Февраль 2014, 23:14
|
О типичных ошибках в лечении переломов тибиал плато по Schatzker IV я говорил во всех прежних выступлениях. Не было нужды фиксировать интактную латеральную колонну пластиной, потому что удержать медиальную колонну без фиксации медиального мыщелка невозможно. Пластина даже с угловой стабильностью не удержит от варусных сил!
Все внимание на медиальной стороне, и здесь кроме фиксации перелома медиального мыщелка надо подумать как восстановить типичное смещение кзади. Одна медиальная пластина не может предотвратить скольжение, потому что винты находятся в другой плоскости. Через медиальный фрагмент прошли минимум винтов и не создан противоскользящий эффект мыщелка задней пластиной.
Не восстановлен дефект кости, а дефицит привел к несращению. Костная пластика метафизарных отделов, кроме биологии, создает структуральную подержку, иначе быстро уходит в коллапс.
Надо сделать сравнительные снимки конечности больших размеров и КТ. Цель операции - создание конгруентности сустава на одном уровне. 3Д позволит увидеть смещение и остеотомия медиального мыщелка с разворотом будет достаточным, чтобы уйти от варуса. Одна или две пластины в зависимости от достигнутой коррекции, а для дефекта графт. Временный наружный фиксатор (аппарат Илизарова) для профилактики варуса.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: К.Кудинов 28 Февраль 2014, 20:26
|
вы сами такие переломы делали?
Кудинов К. В. Курган.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Alexey Semenisty 28 Февраль 2014, 20:29
|
Да, конечно. В том числе и переделывали. А Вы?
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Djoldas Kuldjanov, M.D. 28 Февраль 2014, 20:30
|
Да, много раз!
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Батал Шушания 28 Февраль 2014, 20:32
|
Уважаемый доктор К. Кудинов. Не побоюсь ошибиться, если скажу, что профессором Д. Кулджановым оперировано переломов тибиального плато разной степени сложности, в разы больше, чем Вам лет на сегодня. Это подтвердят многие коллеги на данном ресурсе. И когда, Джолдас Кулджанов аккуратно советует что и как надо было бы сделать, абсолютно не настаивая на своей правоте, часто иллюстрируя еще картинками и схемами, он свои советы не берет с потолка, а только из своего опыта. А уже дело в нас самих, прислушаться к советам или у нас у самих есть весомый контраргумент. И тогда, "мы сами с усами":)) А представленный случай, очень тяжелое повреждение, в результате профессионального аргументированного диалога найдет свое правильное решение. Я в этом уверен.
С Уважением, Батал Шушания. 3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского Минобороны России.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: К.Кудинов 01 Март 2014, 15:32
|
Как пишут в сети: «сейчас будет много букофф». А чего, суббота…
Последние 6 лет постоянно мониторю ортофорум. Почему я это делаю? Мне нравится этот ресурс, я для себя много нового открываю, идет постоянное профессиональное развитие. Еще мне нравится формат обсуждений по разным вопросам: корректный, доброжелательный, всегда полезный (несмотря на возраст и регалии). Я всегда уверен, что если задам какой-либо вопрос, меня живо интересующий, то получу подробный ответ со ссылками и примерами.
Что я намедни сделал? Я задал на ортофоруме простой вопрос. На него есть два основных варианта простого ответа.
Вопрос:
«вы сами такие переломы делали?»
Ответ:
Вариант №1 «Да, делал, вот снимки: что было, вот я его прооперировал, вот что получилось, вот контроль через …… лет».
Вариант №2 «Нет, сам не делал, но прочитал много литературы и видел, как другие делают».
Есть еще дополнительный вариант ответа: «Да, делал, но снимков показать не могу, так-как потерял\не могу найти\не грузятся\не оцифровываются\я вообще снимков не делаю, у меня зрение как у Ивана Грозного (нужное подчеркнуть). Но мамой клянусь, похожий перелом собирал так, как вам подсказываю, и все офигенно получилось»
Вот чего я ждал. Так нет. Мы предпочтем благородно негодовать (да как он посмел?) и высоко отмалчиваться, ждать, когда кто-то укажет дерзнувшему вопросить его место (и возраст)
Всех с выходными!
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Батал Шушания 01 Март 2014, 15:47
|
Я думаю , в ближайшее время будут и картинки и мини лекция от профессора Джолдаса Кулджанова. На данном ресурсе данная тема обсуждалось многократно и со снимками и с примерами от Д.Кулджанова. Просто, форма постановки вопроса от Вас, уважаемый К.Кудинов, не очен корректной показалось мне и не только мне. Потому, зная профессора давно, зная его скромность не отвечать на такую форму постановки вопроса, решил ответить сам.
С Уважением , Батал Шушания.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: К.Кудинов 01 Март 2014, 15:49
|
По существу. Я тоже вкурсе, как оно в теории. Хотелось бы немного снимков. Случай очень интересный. А если человек так много написал, наверняка есть и примеры, вот я о чем.
З.Ы. и еще. Что-то мне подсказывает, что доктор Кульджанов сам может за себя постоять, если что.
Кудинов К., Курган.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Alexander Chelnokov 01 Март 2014, 15:54
|
написал, наверняка есть и примеры, вот я о чем.
З.Ы. и еще. Что-то мне подсказывает, что доктор Кульджанов сам может за себя постоять, если что.
Он там малость приболел. Может, вскоре сможет больше времени форуму уделять, пока на работу не вышел. Пожелаем ему скорейшего восстановления! Джолдас вчера выложил презентацию на эту тему вот ссылка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Михаил Астафичев 04 Март 2014, 11:51
|
Очень жаль, но ссылка не работает.Замечания и лекции уважаемого Джолдаса Кульджанова всегда и весьма ценны
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Михаил Астафичев 04 Март 2014, 11:59
|
К великому сожалению ссылка не работает
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Djoldas Kuldjanov, M.D. 02 Март 2014, 09:19
|
Уважаемые коллеги,
Более продуктивная дискуссия лучше, чем выяснение отношений...
В прежних выступлениях было выставлено много случаев из моей практики, и здесь полная версия лекции по фиксации переломов тибиал плато за последнее 20 лет. Лекция содержит все варианты лечения переломов с отдаленными результатами. Более чем 27Мб и отправить одним файлом невозможно...
По подсказке отправленный через файлобменник у меня не открывается, надеюсь, Александр найдет возможности выложить в более доступный для всех формат..
Спасибо..
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: maxim agalakov 28 Февраль 2014, 22:08
|
>вы сами такие переломы делали?
Многие с форума знают замечательного доктора Кульджанова. Вопрос выглядит просто нелепо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: maxim agalakov 01 Март 2014, 14:18
|
Вопрос:
«вы сами такие переломы делали?»
Ответ:
Вариант №1 «Да, делал, вот снимки: что было, вот я его прооперировал, вот что получилось, вот контроль через …… лет».
Вариант №2 «Нет, сам не делал, но прочитал много литературы и видел, как другие делают».
Есть еще дополнительный вариант ответа: «Да, делал, но снимков показать не могу, так-как потерял\не могу найти\не грузятся\не оцифровываются\я вообще снимков не делаю, у меня зрение как у Ивана Грозного (нужное подчеркнуть). Но мамой клянусь, похожий перелом собирал так, как вам подсказываю, и все офигенно получилось»
Вот чего я ждал. Так нет.
- послушайте, форум не форма отчета перед вами.
Не так давно мне посчастливилось с доктором Кульджановым очно обсуждать как раз такие проблемы, он сделал своеобразную микролекцию с некоторыми ключевыми моментами (за что я ему очень благодарен) со множеством примеров, все случаи задокументированы.
Ортопедов такого класса вообще в мире не так много. И если он посчитает нужным и возможным - то покажет примеры (уверяю, их много).
Я видел как он оперирует, ваш вопрос и тон неуместны и нелепы.
PS можно было просто вежливо попросить покзать примеры в плане обучения.
|
[
Ответить ]
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Отправитель: Юрий Алексеевич Булахтин 02 Март 2014, 01:31
|
Уважаемый К.В.Кудинов, чтобы форум и в дальнейшем сохранялся как интересный и полезный ресурс, при обращении к коллегам, надо быть элементарно вежливым, за неудачные выражения вовремя извиняться, а за время потраченное на ответы - поблагодарить (прежде всего, конечно, профессора Д.Кульджанова и других коллег).
Юрий Алексеевич Булахтин,
Камчатский Военно-морской госпиталь
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Оскольчатый перелом внутреннего мыщелка + комбинированная нестабильность
Артем 03 Март 2014, 09:33
|
Прошу прощение за высказывание, но что вы хотите? В 13 отделении института "пацанские понятия". Провинция со столичными амбициями.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
