Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Пластика ПКС и ВБС, осложнение через 8 месяцев
Ортопедия и травматология Отправлено Артак Мацакян ИнфоТравма 12 Октябрь 2014, 20:01
Коллеги, у кого какое мнение, действительно, все это было интересно.

В декабре 2013 г. оперировал пациента, 27 лет, с диагнозом: полный разрыв ПКС, внутренней боковой связки, частичный разрыв наружного мениска.
Сам он спортсмен, занимается кикбоксингом, травму получил во время тренировок. Оперировал через несколько дней после травмы, произведена пластика связок- внутренняя боковой связка- сухожилиями ST и GR из травмированной конечности, с помощью анкера изменена точка прикрепления на большеберцовой кости, к бедренной кости трансплантат фиксирован с помощью интерферентного винта, через канал на внутреннем мыщелке.

ПКС восстановлен также из трансплантатов ST и GR, только со здоровой конечности, системой Rigidfix Mitek.

Поднял видео, все этапы операции не сохранились, но в целом все есть, больших погрешностей операции, после осмотра через 8 месяцев, я не вижу.

Видео операции

Была фиксация в жестком туторе 3 нед., далее поэтапная разработка в шарнирном ортезе стандартной схеме. Через 3 месяца после операции был курс инъекций гиалгана N5. Пациент восстановился полностью, через 6 месяцев приступил к тренировкам, все было нормально, мышцы восстановлены.

И вот, в конце августа 2014г. (через 8 мес.!!!), приходит на осмотр, с жалобами на боли в н/3 бедра, по наружной поверхности. За 3 дня до обращения был эпизод повышения температуры до 38, на момент осмотра температура была в норме.

При осмотра обнаружен подкожный гнойник, по типу фурункула, при пункции получен гной. Гнойник вскрыт, дренирован, содержимое отправлен на бакисследование. При этом его госпитализировали, начали антибиотикотерапию цефтриаксоном.

На следующий день, при перевязке гной шел еще обильнее, и больше- перевязка, промывание, дренирование. Через день тоже самое, лучше не становится. При этом он обратился в пятницу, это были выходные дни.

При этом, температуры у больного нет, местных реакций нет (отек, боли, гиперемия и т.д.), посев из раны роста не дал. Сам сустав спокойный, безболезненный, признаков синовита или гонита никак не наблюдалось.

В понедельник сделали фистулографию и получили вот такую картину.

В экстренном порядке взяли на ревизию, и тут все началось - гнойные затеки по всему бедру, по всем костно-мышечным каналам бедра до в/3, книзу доходит до заднего отдела сустава.

В общей сложности, наверное, было эвакуировано 0,5-1 л гноя. Из наружного отдела «вывалились» пины, по объему намного меньше, чем изначальный, думаю, можно это считать нормальным, так как они «саморассасывающиеся».

Санационную артроскопию не сделали, из -за боязни распространить инфекцию в передний отдел сустава, хотя в заднем отделе она все равно была, а также боязни окончательно потерять сустав.

В общем, санация раны, дренирование двумя толстыми трубками, наводящие швы через все слои, наладили постоянную промывную систему, в течение недели промывали хлоргексидином, диоксидином. При этом повторный посев из самой раны (во время операции) опять не дал рост.

КТ после операции.

Есть остеопороз, но явного остеомиелита не наблюдается.

Все это время после операции пациент ни разу не температурил, по вечерам иногда до 37,2, и все. Лейкоциты больше 6 ни разу не поднимались. Местно - рана спокойная, отека бедра (несмотря на объем операции) не наблюдалось, п/о период, скажем так, гладкий.

С третьего раза высеялся золотистый стафилококк, хорошо чувствительный практически ко всем антибиотикам.

Посоветовались с коллегами из гнойной хирургии, все это можно было расценивать как «холодный гнойник», которые встречаются при иммунодефицитных состояниях. Все анализы (ВИЧ, гепатиты, сифилис) в норме. Долго искали туберкулез, вместе с фтизиатрами, ничего не нашли.

В итоге, через 10 дней дренажи сняли, через 14 дней сняли швы.

В ортезе, так же, 3 нед. жесткой фиксации, далее постепенная разработка.

На данный момент у пациента «все нормально», нестабильности нет, движения в суставе восстановились.

Видео объема движений

Отправили в итоге к иммунологу, результаты пока не знаю.

У меня остались такие вопросы:

1) что это было ?));

2) инфекция изначально пошла из сустава или наоборот?

3) почему иммунитет не реагировал на все это ? (литр гноя!!!!!!!)

4)парень здоровый, накачанный, хочет вернуться к спорту, не знаю, разрешить или нет?

5) может, у кого нибудь был подобный опыт?

http://blog.infotravma.ru/plastika-pks-i-vbs-oslozhnenie-cherez-8-mesyacev/

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Артак Мацакян ИнфоТравма
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Пластика ПКС и ВБС, осложнение через 8 месяцев
    Дмитрий 14 Октябрь 2014, 16:30
    А кортизоном пациента никто не лечил?
    И хотелось бы КТ увидеть не выборочно, а целиком
    [ Ответить ]

    • Re: Пластика ПКС и ВБС, осложнение через 8 месяцев
      Отправитель: Артак 15 Октябрь 2014, 01:03
      Кортизоном нет, с его слов во всяком случае. Также с его слов, никаких препаратов, кроме витаминов, не принимал. КТ снимки выбрал самые удавшиеся, остальные с помехами и неинформативные.

      [ Ответить ]
    Re: Пластика ПКС и ВБС, осложнение через 8 месяцев
    Дедок Михаил 14 Октябрь 2014, 22:52
    Артак, это и есть остеомиелит, осложненный флегмоной бедра. Проверьте на хламидии. Инфекция, судя по всему, из места фиксации анкеров. Я бы после удаления их рассверлил это место. Скорее всего все будет нормально, так как анкеры вы убрали. К спорту через месяца 3 при условии отсутствия локальной гипертермии.
    [ Ответить ]

    • Re: Пластика ПКС и ВБС, осложнение через 8 месяцев
      Отправитель: Артак 15 Октябрь 2014, 01:08
      Вы наверное имеете ввиду "пины", которые фиксируют трансплантат в бедренном канале. Да, они убраны, и отверстия зачищены ( прошлись сверлом). Хламидии и остальные урологические инфекции отрицательные.

      [ Ответить ]
    Re: Пластика ПКС и ВБС, осложнение через 8 месяцев
    Александр Ангельский 14 Октябрь 2014, 23:16
    На мой взгляд ответы на Ваши вопросы следующие:
    1. Это гематогенный остеоартрит коленного сустава после оперативного лечения. Полагаю причина гематогенная в связи с соблюдением асептики и антисептики первичной операции и возникновение проблем не в ближайшем периоде после операции
    2. Скорее из кости, гематогенным путем
    3.Если бы иммунитет отреагировал, пациент бы умер от сепсиса или шока. При таких делах идет иммунодепрессия.
    4.Если хочет далее с Вами часто общаться как с лечащим врачом, то может продолжить активную нагрузку на проблемную зону. Если хочет минимизировать Ваши встречи, то лучше играть в шахматы. В суставе осталась латентная инфекция. Даже если посев отрицательный.
    5. Имею многократный опыт лечения похожих, в основном не своих проблем, правда не всегда после пластики связок.

    С уважением Александр Ангельский


    12 окт. 2014 г., в 21:01, "éÎÆÏôÒÁ×ÍÁ"

    У меня остались такие вопросы:

    1) что это было ?));

    2) инфекция изначально пошла из сустава или наоборот?

    3) почему иммунитет не реагировал на все это ? (литр гноя!!!!!!!)

    4)парень здоровый, накачанный, хочет вернуться к спорту, не знаю,
    разрешить или нет?

    5) может, у кого нибудь был подобный
    [ Ответить ]

    Re: Пластика ПКС и ВБС, осложнение через 8 месяцев
    Савранский Александр 18 Октябрь 2014, 02:00
    Пожалуй во многом соглашусь с Александром Ангельским. Что мне не совсем понятно, Артак, зачем при свежем разрыве медиальной коллатеральной связки делать ее пластику!? Она отлично сшивается в свежих случаях. Некоторые артроскописты с очень приличным опытом вообще считают достаточным восстановление только ПКС, тем более системой Rigidfix. У кикбоксера пусковым фактором для воспаления мог служить удар по ноге типа лоу-кик с дальнейшим подключением инфекции.Еще возможно какая-то из инъекций гиалгана попала не в сустав, а в мягкие ткани и в последующем не рассосалась а дала абсцесс. Для решения вопроса о продолжении тренировок надо бы определиться есть нестабильность или нет, однозначно дать длительный перерыв и в дальнейшем ограничить удары по ногам.
    [ Ответить ]

    • Re: Пластика ПКС и ВБС, осложнение через 8 месяцев
      Отправитель: Артак 19 Октябрь 2014, 01:05
      Александр , спасибо за комментарий! На счёт пластики ВБС: тут был полный разрыв, и "болтающийся" сустав, на видео видно это тоже, я уверен, что один только шов связки не удержал бы. А так, конечно, при застарелых случаях, или при частичных разрывах, если нестабильность не слишком выраженная, хватает только пластика ПКС, и я в том числе так делаю.
      На счёт гиалгана- не знаю, в сустав не попадать не мог, так как уколы я делаю через передне-лптеральный порт, в полусогнутом положении, как при артроскопии. Другой вопрос, что изначально была нарушена целостность капсулы, и гиалган мог попасть кнаружи, только уже из сустава.
      Сейчас сустав стабильный, несмотря на гипотрофию мышц, ни передне-задней, ни боковой нестабильности нет.
      Для спорта согласен с Вами, пока рано, нужно еще наблюдать, да и сам уже боюсь));

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0238722
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]