Ответить
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Савранский Александр 28 Март 2015, 00:23
|
из чего Вы делаете вывод, что кисть должна разгибаться? Глубокая ветвь радиалиса иннервирует все разгибатели на тыле предплечья и при повреждении на уровне головки луча, в/з предплечья "виснет" все. По поводу- что делать, неплохо было бы увидеть фото и имеющуюся функцию, а также оценить степень ригидности пальцев, кисти.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: владимир 28 Март 2015, 07:38
|
Ригидности нет. Пассивные движения пальцев и кисти не ограничены. Пациент учится в школе,этой рукой хорошо пишет,пользуется ложкой,ребенок-хорошая адаптация.
Для сравнения-рентген здоровой конечности
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 17:47
|
Если ребенка и родителей устраивает нынешнее положение вещей, то насиьно тянуть ребенка на операцию не стоит. Но сухожильно-мышечной транспозицией довольно эффективно можно помочь улучшить косметику и функцию кисти.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Илья 28 Март 2015, 11:19
|
Здравствуйте! Это состояние известно как врожденный вывих головки лучевой кости. Вот что пишут об этом в книжках по детской ортопедии (Michael Benson Children’s Orthopaedics and Fractures 2010) "Congenital dislocation of the radial head is a feature of numerous malformation syndromes, which should be sought during examination. The dislocation causes remarkably little loss of function during childhood, although radial head excision after skeletal maturity may be indicated for pain and prominence of the radial head if these symptoms are clearly attributable to the dislocation.
Dislocation of the radial head is liable to occur whenever growth of the ulna is diminished and radial growth continues. It may be possible to prevent dislocation if the length of the ulna can be maintained by distraction lengthening, with or without radial shortening or epiphyseal stapling. Parents may ask that the radial head be relocated. However, the indication for operative reduction of established congenital radial head dislocation has not been defined. The procedure may involve osteotomy of a bowed ulna and radial shortening in addition to reconstruction of the annular ligament. Considering the minimal symptoms experienced by most patients, such surgery is seldom justified".
Из собственного опыта видел всего один раз, тоже у подростка. Первые 13 лет его ничего не беспокоило, на момент осмотра (14-15 лет) визуально определялась дислоцированная головка в виде подкожного образования по заднелатеральный поверхности. Имелось, не беспокоящее пациента, ограничение разгибания в локтевом суставе и пронация предплечья. При этом парень живет нормальной полноценной жизнью. Думаю надо просто разъяснить Вашему пациенту и его родителям об этом состоянии, "о его уникальности" и разъяснить, что операция не гарантирует функциональный успех, подключить консервативное лечение.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 28 Март 2015, 11:58
|
По поводу диагноза врожденного вывиха головки луча, судя по функциональной компенсации, то очень похоже. Насчет неврита лучевого нерва хотелось бы уточнить - когда он появился. Раз обратились именно сейчас- может клиника наросла? В этот период организм активно растет, дислокация головки прогрессирует.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 17:42
|
Например, на странице 1075 в книжке Wolfe S.W. et al. (eds.). Green’s operative hand surgery. - Churchill Livingstone, 2011. - 6th ed., Vol.1 написано : «The radial nerve innervates the brachioradialis (BR) and extensor carpi radialis longus (ECRL) before it divides into its two terminal branches, the posterior interosseous (motor) and superficial (sensory) branches. Clinically, I believe that it is extremely difficult, if not impossible, to determine the integrity of the ECRB in the presence of an intact ECRL, and the presence of the ECRB is variable in posterior interosseous nerve palsy. Spinner [ 100] noted that the ECRB receives its innervation in
most limbs (58%) from the superficial radial nerve, rather than from the posterior interosseous nerve.»
Можно еще просто посмотреть анатомию и тогда все станет понятным.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Савранский Александр 28 Март 2015, 18:14
|
Окей. Открываем атлас Синельникова- на уровне латерального мыщелка плечевой кости основной ствол лучевого нерва делится на глубокую и поверхностную ветви. Причем поверхностная, разветвляясь иннервирует кожу, т.е. является чувствительной. В то же время глубокая ветвь является двигательной и иннервирует практически все разгибатели на предплечье за исключением m.brahioradialis et m. extensor carpi radialis longus. Последние в свою очередь иннервируются мышечными ветвями, которые отходят выше места деления основного ствола, но тоже проходят через область локтевого сустава.
В практике при неврите лучевого нерва на уровне локтевого сустава и в/з предплечья отсутствие разгибания пальцев сопровождается дефицитом разгибания кисти- так как не работают m.ECRB et m.ECU
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 18:53
|
Ну, так Вы повторили все, о чем пишется в упомянутой мной книге. Длинный лучевой разгибатель работает? Работает. Что он делает? Правильно - разгибает активно кисть, поэтому кисть и не "висит". Кроме того, обратите внимание на слова Спиннера из опять же вышеупомянутой книги, который кое-что говорит и о коротком лучевом разгибателе запястья.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Илья 28 Март 2015, 19:10
|
Коллеги существует электронейромиография, которая может дать ответ на предмет поражения нервов. А то что стало беспокоить именно в связи с активным ростом, типичным для подросткового периода, то это вполне естественно. Полагаю, что и "неврологические находки" так или иначе связаны с этим же событием. И еще анатомические варианты лоцирования глубокой и поверхностных ветвей лучевого нерва, также как и их последующих сегментов, еще никто не отменял.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 19:18
|
А клиники недостаточно? Обязательно надо ориентироваться только на ЭНМГ? На цифирки? Если бы Вы знали, сколько я от этих "цифирек" натерпелся! По поводу аномалий, именно аномалий, инервации и анатомии можно говорить до бесконечности. В основном мы имеем дело с Нормальной анатомией и Нормальной иннервацией, как и со всем остальным в медицине. Нормальная анатомия говорит о том, что длинный лучевой разгибатель запястья ( а иногда и короткий - в 58% по Спиннеру!!!) иннервируется проксимальнее места деления лучевого нерва на глубокую и поверхностную ветви? Говорит. Так о чем разговор?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Илья 28 Март 2015, 20:10
|
Разговор о взглядах на одну и ту же проблему под разным углом. Это не значит, что кто-то из нас плохой, просто мнения могут быть разные. Вот вам пример. Я бы сделал ЭНМГ (вероятность существенных изменений небольшая), отдал бы маме результат с напутствием показываться раз в год либо при усилении болей. Для убедительности назначил бы курс ИРТ, нейромультивит. Если бы Вы знали как подобный подход мне помогает в работе! Свое мнение по тактике ведения данного пациента Вы высказали ранее. Кто из нас прав в данном случае? Тоже касается и книжек по анатомии, Спиннер - не единственный, кто знает анатомию верхней конечности.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: SAGo 28 Март 2015, 20:45
|
"Я бы сделал ЭНМГ (вероятность существенных изменений небольшая), отдал бы маме результат с напутствием показываться раз в год либо при усилении болей. Для убедительности назначил бы курс ИРТ, нейромультивит. Если бы Вы знали как подобный подход мне помогает в работе!" -
Да, это суровый подход к "лечению": назначаем ненужные дорогостоящие исследования и "лечение", лишь бы маме замылить глаза. Сразу вспоминается анекдот: ".... Такой же, как все: даже давление не померял!"
"Тоже касается и книжек по анатомии, Спиннер - не единственный, кто знает анатомию верхней конечности." -
Это понятно: "какой-то там" Spinner!
Простите, а кто знает, можете назвать фамилии? Синельников, Шевкуненко или Тонков, что ли?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих головки луча и парез лучевого нерва у подростка.
Отправитель: Илья 28 Март 2015, 21:12
|
Уважаемый SAGo! Я очень благодарен Вам за то, что вы смогли найти немного времени и изучить мое мнение по тактике лечения данного пациента. Однако характер Ваших высказываний, по степени корректности и тактичности, не типичен, на мой взгляд, ни для специалиста с большим опытом работы, ни для научного работника. В связи с вышеизложенным, поводов для общения с Вами я более не усматриваю.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
