ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: сохраняется подвывих?
послал Djoldas Kuldjanov 09 Октябрь 2015, 01:20
|
Уважаемые коллеги,
Здесь неудачный остеосинтез и типичный пример плохой организации службы ортопедии. Когда одни делают операцию, а другие решают насчет дальнейшей тактики лечения, наверное, трудно скоординировать общие усилия...
“вы в какой стране работаете? У нас нет выстроенной многолетней системы подготовки кадров. часто год интернатуры - и вперед на район,
где кроме тебя иногда никого и нет. хорошо бы так поучиться тут, там, да еще и с сохранением зарплаты...”
С такой постановкой вопроса трудно согласиться, потому что независимо от системы обучения врачей или оплаты, если работает и оказывает
ортопедическую помощь, тогда он обязан владеть навыками лечения простых переломов голеностопа..
В данном случае, вряд ли ошибку в репозиции костей можно исправить работой на дельтовидной связке. Хотя вопрос фиксации дельтовидной
связки всегда интересен, когда надо лечить хроническую нестабильность, связанную с пропущенным разрывом связки, или когда имеется открытая рана, где торчит дельтовидная связка.
Сегодня редко кто делает фиксацию дельтовидной связки при переломах, и этот вопрос в пользу “не трогать делтоид” был решен около 30 лет
назад. В те времена, когда не обращали внимание на высоту наружной лодыжки, и особенно когда перелом сопровождался подвывихом стопы, эти
операции были одним из стандартов лечения. Фиксировали дельтовидную связку и для усиления проводили trans-calcaneal спицы Киршнера.
По идее такая медиальная фиксация должна была удержать от подвывиха стопы, но на самом деле стопа возвращалась в подвывих сразу после
удаления спиц. Такой нестабильный сустав в течение короткого времени осложнялся ранним артрозом...
Публикация Yablon IG, Heller FG, Shouse L в 1977 году в работе “The key role of the lateral malleolus in displaced of the ankle” J Bone Joint Surg. AM 1977; 59: 169-173 изменила понятия биомеханики в голеностопном суставе. В ней подробно описано значение наружной лодыжки как самого важного бокового стабилизатора в лечении перелома
голеностопного сустава.
Публикация стала толчком к особому вниманию к качеству репозиции и восстановление длины наружной лодыжки. Сохранение длины наружной
лодыжки автоматически устраняло подвывих, и в дальнейшем не было надобности восстанавливать дельтовидную связку. Очень редко делтоид
оказывался на уровне сустава, хотя повреждения находили на уровне прикрепления медиальной лодыжки.
Более мощный связочный комплекс (talo-fibular ligament) тянул за собой таранную кость, и отсюда “где таран, там малоберцовая”! Медиальная
сторона закрывается, а приближенная дельтовидная связка легко рубцуется, и нужда в фиксации отпадает.
Были другие экспериментальные работы на кадаверах, где изолированный перелом лодыжки без повреждения других структур, приводил к нестабильности и к наружной ротации стопы на 25 градусов. Смещение таранной кости на 1 мм кнаружи уменьшает контакт в тибиа-таранном
сочленении на 40-50%.
Так что ясно, что точная репозиция переломов голеностопа играет важную роль в профилактике артроза и соотвественно надо делать ревизию! Но
без обычного стандартного обследования, где надо включить мортиз снимок, невозможно установить степень укорочения малоберцовой.
В данном случае малоберцовая не сидит на выемке, что означает недолеченный синдесмоз. Во время операции всегда надо удостовериться и, если имеется сомнение, тогда надо открывать! Что-то мешает и блокирует репозицию!
По поводу оптимального количества винтов и сколько кортикалов при лечении синдесмоза. В этом вопросе до сих отстутствует ясный консенсус. Одни препочитают один или два винта с тремя кортекс, а
другие один или два винта с 4мя кортексами.
Главное не допустить перелом винта и для этого я применяю два 3.5 мм кортикальные винты, выступающие за медиальный кортекс около 3мм.
Это облегчает удаление сломанного винта с медиальной стороны.
Обнаруженная во время первой госпитализации техническая ошибка не входит в число осложнений, а приведшее к вторичной госпитализации осложнение считается врачебной ошибкой!
Djoldas Kuldjanov, M.D.Professor
Department of Orthopedic SurgerySt. Louis
University
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
