Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


сохраняется подвывих?
Ортопедия и травматология Отправлено К.С.А. 02 Октябрь 2015, 00:07
Перелом наружной лодыжки с разрывом ДМС и дельтовидной связки и подвывихом стопы. Пациенту 17 лет, полного телосложения. На контроле сохраняется небольшой подвывих стопы.
Шов дельтовидной связки не выполнялся. Так оставлять или реостеосинтез? Интересует дальнейшая тактика. Смущает молодой возраст пациента...

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также К.С.А.
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: сохраняется подвывих?
    Денис Магсумов 02 Октябрь 2015, 09:44
    Пластина короткая (учитывая то, что перелом заканчивается на уровне 2 винта сверху), надо было минимум на 3-4 отверстия брать длиннее. Винт, фиксирующий синдесмоз похоже пошел на изгиб. Может сломаться, как мне кажется. Второй снизу винт - сделайте рентгенографию с ротацией, складывается ощущение, что он в суставе. И да, "вилка" расширена. Я бы взял губчатый шнековый винт, стопу в 90 градусов при сверлении, при закручивании винта чуть сжимаю кости выше введения винта.
    [ Ответить ]

    • Re: сохраняется подвывих?
      Отправитель: Paul 02 Октябрь 2015, 10:23
      Смотрю, удивляюсь.... Прежде, чем выполнять операции нужно книжки почитать, немного поучиться в отделения где лечат последствия травмы и.... вопросов не будет!

      [ Ответить ]
      • Re: сохраняется подвывих?
        Отправитель: Денис Магсумов 02 Октябрь 2015, 21:43
        В каком смысле? Я в чем-то по Вашему не прав? Если так, то извольте объяснится...)

        [ Ответить ]
      • Re: сохраняется подвывих?
        Отправитель: Сергей 04 Октябрь 2015, 01:04
        Прошу прощение, но вы в какой стране работаете? У нас нет выстроенной многолетней системы подготовки кадров. часто год интернатуры - и вперед на район, где кроме тебя иногда никого и нет. хорошо бы так поучиться тут, там, да еще и с сохранением зарплаты...

        [ Ответить ]
    Re: сохраняется подвывих?
    Даниил 02 Октябрь 2015, 13:45
    подвывих сохраняется за счет того, что недорепонировали малоберцовую кость и синтезировали ее с укорочением. Хотелось бы увидеть боковую и Mortise проекции, узнать о сроках с момента травмы и операции .
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    К.С.А. 02 Октябрь 2015, 20:25
    длиннее пластины нет (скоро никаких не будет), ехать в другие учреждения пациент отказался. после операции прошло 3 дня, от момента травмы - неделя. пациент ходит в гипсе без нагрузки на ногу. интересует, что делать сейчас.

    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Дедок Михаил 02 Октябрь 2015, 23:13
    У всех с железом одно и то же, НО, длина пластины сдесь не играла критичной роли. Линия перелома длинна, косая, можно отрепонировать, стягивающие винты, а Вашу пластину затем как нейтрализующую. Лодыжка " не дотянута" отсюда и подвывих. Если быть педантом, то реостеосинтез. Хотя, видел и хуже с неплохим отдаленным результатом.
    [ Ответить ]

    • Re: сохраняется подвывих?
      Отправитель: Ниязов Нияз 03 Октябрь 2015, 00:33
      Уважаемый Михаил, а причина "не недотянутости" может быть в третьем сверху и втором снизу винтах, действует как распорка(выходя за котикал упираются в большеберцовую) для стягивающивого длинного винта?
      их замена, а длинного на болт стяжку будет достаточно вместо полного реосинтеза?

      [ Ответить ]
      • Re: сохраняется подвывих?
        Отправитель: Сергей 04 Октябрь 2015, 01:06
        так вроде же ничего не упирается

        [ Ответить ]
    Re: сохраняется подвывих?
    Епишин Виталий 03 Октябрь 2015, 00:39
    В моей практике был такой случай. Несмотря на то, что синтез лодыжек выполняем под ЭОП-ом, на Р-контроле имел место подобный подвывих. После снятия швов на 10-й день выполнил переложение гипсовой лонгеты с ручной репозицией. Голеностопный сустав в положении небольшого варуса. На Р-контроле: наружный подвывих стопы устранен. Через полгода суставные поверхности конгруэнтны, подвывиха нет.
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Даниил 03 Октябрь 2015, 00:44
    Проведите реостеосинтез: удалите пластину, отрепонируйте малоберцовую кость, восстановив ее длину, проведите межфрагментарную компрессию стягивающим винтом, а затем установите нейтрализующую пластину. Можно и старую пластинку положить, если ее установить по задней поверхности малоберцовой кости (тогда стягивающий винт проводите через одно из отверстий пластины). Ну и для фиксации ДМБС 3,5 мм винт.
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Скребцов Владимир 03 Октябрь 2015, 01:14
    Присоединяюсь полностью с рекомендациями Михаила, но выполнил бы ещё ревизию дельтовидной связки. Как показывает практика, здесь могут быть находки :)
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Савранский Александр 03 Октябрь 2015, 01:38
    Сделайте этапный Ро-контроль через 5-6 дней и если положение не ухудшится- не делайте ничего. стояние удовлетворительное, в гипсе придется месяц подержать.
    [ Ответить ]

    • Re: сохраняется подвывих?
      Отправитель: Ильин Вадим 03 Октябрь 2015, 16:53
      Доброго времени суток! Сшейте дельту. Такая картина даже при идеальной репозиция костных повреждений бывает при интерпозиции дистальный культи связки под медиальную лодыжку. Удачи!


      [ Ответить ]
      • Re: сохраняется подвывих?
        Отправитель: Дедок 03 Октябрь 2015, 23:59
        Да нифига! Шов дельтовидной связки подвивих не устранит, если fibula смещена. А если анатомия восстановлена идеально, то шов лишь дополняет стабильность, это как хорошая опция, если хотите. Все уже придумано до нас.

        [ Ответить ]
        • Re: сохраняется подвывих?
          Отправитель: Сергей 04 Октябрь 2015, 00:56
          А она смещена? По-моему, на контроле малоберцовка стоит неплохо (и по длине тоже). Стабильно-нестабильно это уже другой вопрос. Но вот бывает, что культя дельтовидной связки попадает в сустав, и тогда на контроле примерно такая картина. Думаю, ревизия дельтовидной связки могла что-нибудь прояснить. Честно сказать, я реостеосинтез наверное не делал бы, но хотелось бы услышать мнения опытных коллег

          [ Ответить ]
          • Re: сохраняется подвывих?
            Отправитель: Дедок Михаил 04 Октябрь 2015, 13:48
            А вы посмотрите на картинку внимательнее с увеличением. Дистальный фрагмент смещен под углом и, возможно по длине. отсюда и пляшем.

            Кликните для загрузки файла 0152.jpg
            34KB (35375 bytes)

            [ Ответить ]
          • Re: сохраняется подвывих?
            Отправитель: Алексей Семенистый 05 Октябрь 2015, 00:21
            А она смещена?

            -в том, что нет препозиции малоберцовой кости, нет ни малейшего сомнения! И именно это основная причина того, что есть предмет этой дискуссии

            [ Ответить ]
    Re: сохраняется подвывих?
    ИгорьКучерявый 04 Октябрь 2015, 02:15
    Мысли конечно у всех правильные, но исходя их практической ситуации - под в/в наркозом заменить нижние винты на более короткие и дожать межберцовый. Только не переусердствуйте)
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Антон Бехтерев 04 Октябрь 2015, 13:09
    Согласен с коллегами, увидевшими проблему в недорепонированности наружной лодыжки. Сохранение укорочения в 1-2 мм может препятствовать правильному попаданию малоберцовой кости в вырезку. Трудно что-либо точно оценивать по имеющимся Rg-граммам: лучше сделать их без гипсовой повязки и обязательно AP-проекцию здорового голеностопного сустава. Я сделал бы реостеосинтез.

    С уважением, Бехтерев Антон.
    "БСМП г. Ростова-на-Дону"
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    К.С.А. 04 Октябрь 2015, 14:03
    Спасибо всем за помощь. На данный момент лечащий врач пациента (я его только оперировал) реостеосинтез делать не собирается, сказал, что определится после рентгенконтроля через 2 недели.
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Maxim Agalakov 04 Октябрь 2015, 15:57
    мне кажется, что разорвана межберцовая мембрана и в этом вся проблема, имеет смысл сделать рентген всей голени, возможно обнаружится что-то еще. На мой взгляд проблемы возникли при установке позиционного винта (он смещал дистальный отломок). на мой взгляд целесообразен реостеосинтез с учетом проксимльных повреждений, например установка дополнительного позиционного винта выше перелома.

    [ Ответить ]

    • Re: сохраняется подвывих?
      Отправитель: Алексей семенистый 04 Октябрь 2015, 22:10
      1. Даже этой короткой пластиной можно было бы (и должно теперь, если постоялец состояние мягких тканей) сделать по-другому.
      2. Для этого надо сделать анатомическую, т.е. идеальную репетицию малоберцовый кости,
      3. Добиться абсолютной стабильности перелома малоберцовый кости путем введения перпендикулярно плоскости перелома 2-х стягивающих винтов. Термин "стягивающий винт" предполагает не какую-то особую его форму, но специальную технику подготовки отверстий в ближнем и дальнем кортикалах под него
      4. Пласта хоть и коротковата, будет работать более эффективно, если ее расположить не по наружной, а по задней (хотя бы по заднем-наружной) поверхности малоберцовый кости, и, конечно, чуть проксимальнее, чем сейчас
      5. Малоберцовая кость должна быть правильно позиционирована в вырезке большеберцовый кости
      6. Межберцовый позиционный винт должен захватывать минимум один кортикальный слой большеберцовый кости, а не соскальзывать кзади или кпереди, как в представленном случае (поэтому он и выглядит деформированным на переднее-задней проекции).

      [ Ответить ]
    Re: сохраняется подвывих?
    Павел Свешников 05 Октябрь 2015, 09:28
    Здесь 3 проблемы:
    1. Нет репозиции, диастаз сохраняется, возможно будут проблемы со сращением.
    2. Дистальный винт в суставе, проксимальный винт в переломе на аксиальной проекции, синтез нестабильный, проксимальнее перелома даже 4 кортикалов фиксации нет.
    3. Позиционный винт скользнул по большеберцовой кости, он не фиксирует синдесмоз.
    Коль соблюдается техника АО (3 кортикала), может винт чуть покороче нужно было брать для маневра.
    Также опираясь на рекомендации АО, ревизию дельтовидной нужно проводить при сохраняющемся подвывихе после фиксации позиционным винтом (правильной фиксации). По умолчанию ревизия дельтовидной связки не предусмотрена.
    Что делать? Ответ конечно очевиден для большинства, но лечащий врач видимо опасается говорить пациенту о проблемах.
    Минимально ИМХО что можно сделать под в/в: перепроведение позиционного винта, замена дистального винта и гипс в варусе...
    По-хорошему это реостеосинтез.
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Anatoly Lazarev 06 Октябрь 2015, 09:39
    Давайте практически посмотрим на эту ситуацию.
    Повторная операция не нужна ни врачу ни пациенту.
    Однако почему лечащий врач не предпримет никаких попыток устранить подвывих
    в гипсе, что самое простое на этом этапе, почему не пользуется рекомендациями
    в пользу пациента без операции?
    Если это сложно или не нужно врачу, зачем весь сыр-бор?
    Повторяю: сделать снимок горизонтальным лучом - подвывих уйдет - т.е. репозиция возможна.
    Поменять гипс с препозицией под ЭОПом - привести таран к внутренней лодыжке (максимально приблизить точки прикрепления связки) - 2 - 2,5 мес - затем контроль УЗИ. Получим нормальный функциональный результат. Я бы разрешил нагрузку в гипсе, т.к. при опоре за счет геометрии таран лодыжка приближается
    к таранной кости. Идеально иметь сравнительные снимки здорового г/ст сустава, по которым можно судить о степени соответствия анатомии и репозиции.
    Удачи, успехов и творческого поиска, а не болтовни в эфире.
    ЛАФ.
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Андрей Волна 06 Октябрь 2015, 15:57
    Мне бы казалось правильным выполнить рентгенограммы без гипса и без эквинусного положения стопы. Конечно, это не исправит имеющиеся помарки, но, вне сомнения, создаст основу для принятия решения.
    [ Ответить ]

    Re: сохраняется подвывих?
    Djoldas Kuldjanov 09 Октябрь 2015, 01:20
    Уважаемые коллеги,
    Здесь неудачный остеосинтез и типичный пример плохой организации службы ортопедии. Когда одни делают операцию, а другие решают насчет дальнейшей тактики лечения, наверное, трудно скоординировать общие усилия...
    “вы в какой стране работаете? У нас нет выстроенной многолетней системы подготовки кадров. часто год интернатуры - и вперед на район,
    где кроме тебя иногда никого и нет. хорошо бы так поучиться тут, там, да еще и с сохранением зарплаты...”


    С такой постановкой вопроса трудно согласиться, потому что независимо от системы обучения врачей или оплаты, если работает и оказывает
    ортопедическую помощь, тогда он обязан владеть навыками лечения простых переломов голеностопа..
    В данном случае, вряд ли ошибку в репозиции костей можно исправить работой на дельтовидной связке. Хотя вопрос фиксации дельтовидной
    связки всегда интересен, когда надо лечить хроническую нестабильность, связанную с пропущенным разрывом связки, или когда имеется открытая рана, где торчит дельтовидная связка.
    Сегодня редко кто делает фиксацию дельтовидной связки при переломах, и этот вопрос в пользу “не трогать делтоид” был решен около 30 лет
    назад. В те времена, когда не обращали внимание на высоту наружной лодыжки, и особенно когда перелом сопровождался подвывихом стопы, эти
    операции были одним из стандартов лечения. Фиксировали дельтовидную связку и для усиления проводили trans-calcaneal спицы Киршнера.
    По идее такая медиальная фиксация должна была удержать от подвывиха стопы, но на самом деле стопа возвращалась в подвывих сразу после
    удаления спиц. Такой нестабильный сустав в течение короткого времени осложнялся ранним артрозом...

    Публикация Yablon IG, Heller FG, Shouse L в 1977 году в работе “The key role of the lateral malleolus in displaced of the ankle” J Bone Joint Surg. AM 1977; 59: 169-173 изменила понятия биомеханики в голеностопном суставе. В ней подробно описано значение наружной лодыжки как самого важного бокового стабилизатора в лечении перелома
    голеностопного сустава.
    Публикация стала толчком к особому вниманию к качеству репозиции и восстановление длины наружной лодыжки. Сохранение длины наружной
    лодыжки автоматически устраняло подвывих, и в дальнейшем не было надобности восстанавливать дельтовидную связку. Очень редко делтоид
    оказывался на уровне сустава, хотя повреждения находили на уровне прикрепления медиальной лодыжки.

    Более мощный связочный комплекс (talo-fibular ligament) тянул за собой таранную кость, и отсюда “где таран, там малоберцовая”! Медиальная
    сторона закрывается, а приближенная дельтовидная связка легко рубцуется, и нужда в фиксации отпадает.
    Были другие экспериментальные работы на кадаверах, где изолированный перелом лодыжки без повреждения других структур, приводил к нестабильности и к наружной ротации стопы на 25 градусов. Смещение таранной кости на 1 мм кнаружи уменьшает контакт в тибиа-таранном
    сочленении на 40-50%.
    Так что ясно, что точная репозиция переломов голеностопа играет важную роль в профилактике артроза и соотвественно надо делать ревизию! Но
    без обычного стандартного обследования, где надо включить мортиз снимок, невозможно установить степень укорочения малоберцовой.
    В данном случае малоберцовая не сидит на выемке, что означает недолеченный синдесмоз. Во время операции всегда надо удостовериться и, если имеется сомнение, тогда надо открывать! Что-то мешает и блокирует репозицию!

    По поводу оптимального количества винтов и сколько кортикалов при лечении синдесмоза. В этом вопросе до сих отстутствует ясный консенсус. Одни препочитают один или два винта с тремя кортекс, а
    другие один или два винта с 4мя кортексами.

    Главное не допустить перелом винта и для этого я применяю два 3.5 мм кортикальные винты, выступающие за медиальный кортекс около 3мм.
    Это облегчает удаление сломанного винта с медиальной стороны.
    Обнаруженная во время первой госпитализации техническая ошибка не входит в число осложнений, а приведшее к вторичной госпитализации осложнение считается врачебной ошибкой!




    Djoldas Kuldjanov, M.D.Professor
    Department of Orthopedic SurgerySt. Louis
    University
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0236007
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]