вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Виталий 19 Октябрь 2015, 23:27
Уважаемые коллеги, хотелось бы услышать вашего мнения по поводу непростого случая несросшегося перелома плечевой кости.
Пациент 44года в 2013г закрытый многооскольчатый перелом дистального отдела правой плечевой кости. Остеосинтез пластинами в одной из столичных клиник. В п/о периоде нейропатия лучевого и локтевого нервов, за 10 месяцев лучевой полностью восстановился, локтевой почти - небольшие парастезии в мизинце остались.
Обратился ко мне летом 2015г (по совету общего знакомого), до этого обращался в учереждение где был выполнен остеосинтез, но в силу ряда причин не пожелал там оперироваться (кстати предлагалось только удаление металлофиксаторов).
Пациент без вредных привычек (разве что переедание), из сопутствующей патологии ожирение (вес 160 кг рост 190см), сахарный диабет (невысокие цифры).В августе 2015г удаление металлофиксаторов, невролиз лучевого нерва, реостеосинтез (той же) пластиной, но в положеном задне-латеральном положении.
При операции удалено около 50 куб. металлоза, при ревизии в месте несращения были подозрительные творожистые включения, но кость выглядела здоровой,все многократно промывал антисептиками, иссечены рубцы, края отломков адаптированы друг к другу по типу замка - зона контакта большая, суммарно кость укорочена около 1,5 см.
Перед операцией планировал ставить 2 пластину медиально, но до операции консультировался с более опытными коллегами и ставить вторую пластину не рекомендовали, все же заказал, но не поставил... операция заняла в целом 7,5 часов то ли устал, то ли действительно фиксация показалась достаточной учитывая характер сопоставления отломков (ну не суть важно что сделано то сделано). Был установлен дренаж, но наследующий день он забился - удалил, опасаясь инфицирования довольно агрессивно промывал хлоргексидином, на 5 сутки на коже нижней трети плеча по наружной поверхности появился пузырь 10 на 10 см, промывать перестал. Рана зажила первичным натяжением. Дефект кожи после фликтены постепенно заживает (от пересадки кожи пациент отказался).
После операции нейропатия лучевого нерва (целостность сомнению не подвергается был выделен весь) за 2 месяца значительная положительная динамика.
Иммобилизирован на косынке.
В сентябре ниже локтевого отростка появилась небольная безболезненная припухлость по ходу рубца, была вскрыта и получен гной (со слов коллеги я был в отпуске), через 4 дня я видел рану гноя не было отделяемое серозное больше похоже на синовиальную жидкость (предполагаю что идет от локтевого отростка к которому было пришито сухожилие трицепса тисорбом они часто текут по личныим наблюдениям, но не факт...), неоднократно посев роста нет, кровь спокойная, температуре нет соответственно. 2 месяца после операции (22.09.15г) КТ контроль - все стабильно. Две недели назад разрешил иногда снимать косынку но рукой не пользоваться. Неделю назад пациент стал говорить что появился хрукт. Рентген контроль - перелом 2х винтов нестабильность вторичное смещение.
Предварительно планирую брать на ревизию удалить винты с проксимального отдела, репозиция остеосинтез и дополнительно медиальная реконструктивная? пластина.
Вопросы: 1 брать сейчас или ждать закрытия дефекта кожи?
2 Ставить ли промывную систему? Не увеличится ли риск инфицирования, если 3 раз та же пластина?
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Реостеосинтез
Александр Ситник 20 Октябрь 2015, 01:55
|
Виталий здравствуйте.
Долго рассматривал представленные снимки и пытался понять что к чему... Извините, если что не так понял, но пока что больше вопросов, чем ответов.
1. По представленной информации не совсем понятен смысл выполненной вами в августе операции. На передне-задней рентгенограмме убедительных признаков несращения нет. Было бы неплохо выложить вторую проекцию - возможно она действительно продемонстрирует несращение. Прикрепленная КТ не читаема (и наверное это КТ за сентябрь). (Кстати желательно уменьшить размер файлов согласно инструкции на сайте - очень долго грузятся).
Пока же кроме варусной деформации, нескольких сломанных винтов и костных наростов (которые можно трактовать как признаки инфекции) на прямом снимке ничего страшного не видно. Такая деформации клинически вряд ли будет играть роль у пациента весом 160 кг.
Также по первичным рентгенограммам предположу, что основные сложности при первом остеосинтезе представлял суставной перелом, да и сама травма была достаточно тяжелой.
2. Комментировать выполненную в августе операцию сложно.
"операция заняла в целом 7,5 часов " - пожалуй ключевая фраза, определяющая все дальнейшие проблемы этого пациента. Уже длительность операции показывает недостаточную для данного вмешательства квалификацию хирурга. По моему опыту результатом столь длительно протекающей операции может быть только нагноение (разве что вы оперировали в идеальной операционной с ламинарными потоками, стерильным воздухом, полной изоляцией операционного поля и хирургов, ультрафиолетовой подсветкой и прочими мыслимыми и немыслимыми наворотами; но применение старой пластины и некоторые другие детали эту мысль отвергают).
Не совсем ясен выполненный остеосинтез:
- что за пластина? Метафизарная комбинированная? Тогда почему в проксимальных отверстиях винты 3,5 а не 4,5/5,0 мм?
- "края отломков адаптированы друг к другу по типу замка" - тогда почему нет осевой компрессии и не установлен межфрагментарный компрессирующий винт?
- что за антисептики применяли при промывании раны - хлоргексидин или что то на самом деле эффективное?
- зачем отсекали трицепс? ("было пришито сухожилие трицепса тисорбом ")
- что в послеоперационном периоде вы "довольно агрессивно промывали хлоргексидином" - дренажное отверстие?
- предложение дермопластики при фликтенах само по себе вызывает вопросы к вам. Или это не фликтена или..?
3. Видно, что вы активно предпринимали все на ваш взгляд необходимые меры для устранения возникающих проблем. однако с учетом вышеперечисленных вопросов есть смысл задуматься о судьбе пациента и может быть все таки направить его к "более опытными коллегам" или по месту выполнения первичного остеосинтеза?
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Александр Ситник 20 Октябрь 2015, 13:03
|
"Уже длительность операции показывает недостаточную для данного вмешательства квалификацию хирурга"
- Тут пожалуй стоит смягчить, не "квалификацию", а "возможности" хирурга. Сюда входят и технические навыки самого хирурга, и оснащенность операционной и доступность имплантатов и многое другое.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Maxim Agalakov 21 Октябрь 2015, 22:04
|
-Уже длительность операции показывает недостаточную для данного вмешательства квалификацию хирурга"
- Тут пожалуй стоит смягчить, не "квалификацию", а "возможности" хирург
Можно смягчить и по-другому, если учитывать инфекцию, полноценную обработку очага, коррекцию деформации и удаление остатков железа - такая операция не выглядит простой и для очень опытного хирурга
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Александр Ситник 21 Октябрь 2015, 22:31
|
Никто и не говорит, что операция проста и должна длиться не более 15 минут:) Но длительность в 7,5 часов превышает все разумные пределы. Возможным объяснением является нацеленность клиники на протезирование. Сужу по своему окружению - наши протезисты на плечо ходят крайне редко и вообще с обсуждаемой патологией практически не сталкиваются. Видимо эта причина и привела к такой длительности операции и другим последствиям. Кесарю-кесарево и т.д.
"..если учитывать инфекцию, полноценную обработку очага, коррекцию деформации и удаление остатков железа.." - насколько я понял инфекция не предполагалась, что не снижает однако объема операции.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Maxim Agalakov 21 Октябрь 2015, 22:11
|
> Метафизарная комбинированная? Тогда почему в проксимальных отверстиях винты 3,5
- такая пластина, винты в 4,5 не имеют преимуществ
>тогда почему нет осевой компрессии и не установлен межфрагментарный компрессирующий винт?
- взаимоисключающие параграфы
> что за антисептики применяли при промывании раны - хлоргексидин или что то на самом деле эффективное
- раницы нет, чем промывать, важен объем
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Александр Ситник 21 Октябрь 2015, 22:54
|
> Метафизарная комбинированная? Тогда почему в проксимальных отверстиях винты 3,5
- такая пластина, винты в 4,5 не имеют преимуществ
- - Виталий уже написал про пластину - действительно 3,5 мм Synthes. Вопрос закрыт.
>тогда почему нет осевой компрессии и не установлен межфрагментарный компрессирующий винт?
- взаимоисключающие параграфы
- - очень спорное заключение. Можно дать осевую компрессию по овальным отверстиям и дополнить межфрагментарным винтом тоже с компрессией - я бы сказал "взаимодополняющие"
> что за антисептики применяли при промывании раны - хлоргексидин или что то на самом деле эффективное
- раницы нет, чем промывать, важен объем
- - опять спорно. Да объем важен. Но при обработке открытых переломов - полагая, что будут вымыты нефиксированные к кости организмы. Здесь важнее иссечение измененных тканей, а не промывание. И уже важно чем промывать (тот же Лавасепт), и не столько объем, сколько экспозиция. Иодными растворами кстати не особо рекомендуется мыть кость.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Реостеосинтез
Витилий 20 Октябрь 2015, 10:19
|
Может не так хорошо видно, но ВСЕ винты были сломаны и из 7,5 часов 5 ушло на удаление и невролиз, может не так хорошо видно но ВСЕ винты были сломаны, все было в грубом рубцовом конгломерате и металлозе, промывал хлоргекс и бетадином, фликтеной назвал условно потому как предполагаю что из-за выраженного отека и плюс дополнительно накачивал промывая остро появился пузырь отслоивший кожу (как его по другому назвать не знаю), насчет зачем полез, да почему то многие считают что пациенту нужно было ждать пока не сломается пластина, компрессию дал, между фрагментами винт поставил на снимке видно(хотя думаю не стоило он и сломался). И снимок за 6 месяцев до последнего где было только 2 винта сломано выкладываю.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Александр Ситник 21 Октябрь 2015, 23:19
|
"Может не так хорошо видно, но ВСЕ винты были сломаны..."
- боковая проекция ответила бы на все вопросы относительно показаний к операции.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Александр Ситник 21 Октябрь 2015, 23:55
|
А снимки сразу после вашей операции позволили ли бы четче оценить выполненный остеосинтез.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Реостеосинтез
Витилий 20 Октябрь 2015, 10:21
|
Сухожилие отсекал частично так как иначе невозможно было удалить винты из пластин в дистальном отделе.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Николай 20 Октябрь 2015, 11:08
|
Полностью согласен с комментарием А. Ситник. Во всем этом не вижу смысла в вашем реостеосинтезе, так как явных признаков не сращения и формирования ложного сустава нет. А всеми своими действиями добавили себе лишние проблемы с данным пациентом.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Виталий 20 Октябрь 2015, 13:20
|
К сожалению не могу выложить кт до операции, т.к было на диске, там значительный дефект в зоне несращения и свободно болтающиеся два винта. Уважаемые коллеги, я прежде всего хотел услышать мнения по поводу поставленных вопросов. Рассуждать о целесообразности реостеосинтеза считаю бессмысленным во первых потому что это уже свершившийся факт, во вторых потому что ни меня ни пациента в обратном никому не убедить. По поводу чистоты операционной - она близка к идеальной, у нас небольшая частная клиника на 10 коек,где преимущественно занимаемся эндопротезированием суставов конечностей, исправлением кривизны и длины конечностей,артроскопией и реже остеосинтезами,"грязных" пациентов и посетителей не бывает в принципе, гной тоже не берём. А касательно того что зачем лезть рискуя испортить репутацию и быть оплеванным коллегами - наверно прежде всего нужно исходить из интересов пациента а не собственной безупречности. Я понимаю что были ошибки и понимаю какие, мне не стыдно в этом признаться, но уверен что все же доведу пациента до сращения и выздоровления. Поэтому и обратился сюда за советом по поводу поставленных вопросов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Иван 21 Октябрь 2015, 00:24
|
во первых потому что это уже свершившийся факт, во вторых потому что ни меня ни пациента в обратном никому не убедить - Виталий для этого и есть форум, когда в сложных ситуациях можно обсудить тактику ведения пациента, а когда уже все сделано, то, действительно, сложно что-либо советовать - все в сослагательном наклонении.
Да и Вы про винты, кажется ничего не сказали - почему 3,5?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Реостеосинтез
Виталий 20 Октябрь 2015, 13:26
|
Повторно планирую ставить эту же пластину как минимум из тех соображений что бы не удалять винты из дистального отломка и максимально сократить время операции, к тому же пластина хороша, кто не заметил это заднелатеральная синтезовская пластина, которая на мой взгляд оптимальна здесь поэтому и не стал другие ставить.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Александр Ситник 21 Октябрь 2015, 23:08
|
Угадать эту пластину по первичным снимкам сложно - как-то она не в ту сторону загнута. Я даже подумал было о пластине для наружного мыщелка большеберцовой кости:)
Насчет повторного применения - пластина инфицирована. Человеку, занимающемуся протезированием, думаю не надо рассказывать про биопленки? Разве что вы ее прямо по ходу операции "жесточайше" перестерилизуете (хотя я бы так не рисковал даже при самых плохих материальных условиях)?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Реостеосинтез
Maxim Agalakov 20 Октябрь 2015, 15:48
|
Мне кажется, здесь инфицированное несращение, возможно оно и было после 1-ой операции. На мой взгляд, безопаснее убрать все железяки, радикально обработать очаг и наложить аппарат, а дальше в зависимости от предпочтений и квалификации продолжать лечить аппаратом или перейти на какой-нибудь другой метод, гвоздь с а/б покрытием или пластина с аутопластикой.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Виталий 20 Октябрь 2015, 16:21
|
Изначально я хотел гвоздь но когда открыл, там в дистальном отломке его негде крепить слишком низко перелом, вариант с авф пациент воспринимает как приговор и категорически не хочет. Его рассматриваю лишь как крайнюю меру в запасе.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Николай 20 Октябрь 2015, 16:33
|
Конечно все это хорошо удалить МК, наложить аппарат и т.д, но у пациента после всех перенесенных операции возникали неврологические проблемы. А не приведут ли все последующие вмешательства к стойкой неврологической картине, которая станет превалировать над всеми наши действиями? И будет ли потом "нужна" эта бездействующая рука пациенту? Мое мнение не торопите события - оставьте пока все как есть, заживите рану, достигните стойкой ремиссии инфекции, а в дальнейшем посмотрите: если пациента устраивает - пусть живет. "Лучшее враг хорошего"
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
LomMasterMD 21 Октябрь 2015, 02:12
|
доброго времени суток.
Вы хотели ответ,а появилось ещё больше вопросов..Задачка то сложновата.
1.Однозначно коллеги правы-необходимо заживление кожного покрова,снижение местной воспалительной реакции и ангионеврических нарушений(насколько это возможно у пациента с СД II типа)
2.Что вы хотите промывать?остеомиелит развивается из клеток которые участвуют в воспалении,ирригация здесь не нужна только даже потому ,что вы сами в ней сомневаетесь.."костный клей" должен иметь шанс к агрегации,иммобилизация нужнее...что труднее у пациента с ожирением.
3.Увеличивает многократно.Металл даже после наведённой радиации после многократного лучевого контроля становиться "плохим",а с вегетациями и подавно..пациент то "сладкий".
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Виталий 21 Октябрь 2015, 02:31
|
Большое спасибо за первый коментарий по существу.
По первому пункту какие у меня сомнения : если ждать могут сломаться остальные проксимальные винты, что соответственно увеличит продолжительность предстоящего вмешательства.
По поводу второго : вы хотите сказать что даже если открыв и увидев там гной не стоит ставить систему?
По поводу третьего : могу конечно поставить такую же но новую пластину, но во первых это опять же увеличит время операции и во вторых это ведь останутся старые отверстия от винтов и крутить новые что тоже увеличит риск остеомиелита? (или я ошибаюсь?).
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: LomMasterMD 21 Октябрь 2015, 19:25
|
1.вы только локоть по веберу не трогайте.сустав-хорошая граница.ам хрящь.остальное..вместе с винтами меняйте когда наступит этапный период..время вы уже приграли..удалив хлам и убедившись в признаках остеомиелита...фиксируйте наружно стержневым вверху / спицевым внизу аппаратом..и лечите остеомиелит сразу если пойдёте на это всё вышеупомянутое.
2.я хочу просто надеятся что там его нет..как и Вы.алечение остеомиелита-это лечение долгое.
3)ответ сам проявился:пластины при остеомиелите не вариант вообще .
А за спрос не бьют..если даже поздно.
А остеомиелит не плох.он просто напоминает о том что операция -это асептическая инвазия.потому есть этапы.
Юридически советую выписать пациента по данной истории..и завести новую с последствиями по МКБ.гнойно хирургическую.Вы молоды.смелы.знания есть и прибавятся.а очколупам..и ссыкунам в травматологии ваще места нет.Удачи.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Александр Ситник 21 Октябрь 2015, 23:16
|
Особенно важно прислушаться к последнему предложению - будет шанс научиться еще и ампутации на уровне плеча выполнять.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Виталий 22 Октябрь 2015, 02:11
|
ОГРОМНЫЙ ТИПУН ВАМ НА ЯЗЫК.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Николай 22 Октябрь 2015, 10:36
|
Ампутация - это уж больно грубо, а вот артродезом вероятнее всего закончится...
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: LomMaster MD 22 Октябрь 2015, 16:56
|
я сослагательно сказал,ЕСЛИ..потому что риски увеличиваются многократно..от остеомиелита рука не погибнет,а от многократной игры на лучевом нерве с травматизацией мышц и сустава она пациенту точно не понадобится..
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: LomMaster MD 22 Октябрь 2015, 17:03
|
// а пациент скоре всего правша и надеюсь амбидекстр..
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Виталий 21 Октябрь 2015, 03:20
|
Да и хотел бы уточнить по третьему пункту ясное дело что "старый" металл увеличивает риск я имел в виду сопоставимость риска остеомиелита при использовании старого металла и риска установки нового (длительность, перфорации). Просто уже 3 день голова пухнет по поводу этого пациента и даже не могу сформулировать мысли достаточно четко.
И опять же хотелось бы услышать мнения по поводу необходимости установки второй пластины. Тут опять же с одной стороны если нормально поставить такую же (с тремя блокирующими вверху) может и достаточно, но уверенности уже как то поубавилось, надежней конечно дополнить медиальной, но тут опять риск гребанного (извиняюсь) остеомиелита увеличится...
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Paul 21 Октябрь 2015, 10:36
|
Посоветоваться нужно было уже после первой операции...
На сегодня:
1) Заживление раны
2) Медикаментозная коррекция трифики тканей - берлитон, дообследование сахарного диабета (гликированый гемоглобин, толерантность и всё остальное...), лечение с переходом на инсулин
3) Коррекция иммунной системы - обследование с назначением препаратов (уже сейчас, т.к., действуют медленно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: LomMasterMD 21 Октябрь 2015, 18:43
|
На тлефоне пишу..ошибки могут быть.простите.Согласен.как дмаете.а мталл стоит вообще удалить?спейсеров сюда то не придумали.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Maxim Agalakov 21 Октябрь 2015, 21:55
|
какие берлитионы, имуномодуляторы? Есть такое с доказанным действием.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: LomMaster MD 22 Октябрь 2015, 16:47
|
//человек сказал что лечить надо СД и трофические (неврологические в том числе нарушения),какие надо доказательства..применительно травматологических больных..как говорил один хороший человек-"достаточно знать итальянский ,английский,немецкий и можно вообще ни с одним коллегой не разговаривать."-это о опыте советской медицины сказано было(или вы ещё верите что Бёллер не знал половину того,что вы знаете ??)
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Александр Ситник 21 Октябрь 2015, 23:44
|
Виталий, вы представили случай, в котором на самом деле гораздо легче обсуждать что сделано не так (включая и первичный, и повторный остеосинтез), чем что делать теперь.
Судя по фотографии: в нижнем углу раны свищ? Какое отделяемое? Неплохо выполнить фистулографию.
Далее уже только на операции можно решить вопрос фиксации. Если краситель по свищу к перелому/пластине не идет - можно рискнуть и при уверенности в полноценной хирургической обработке поставить новую пластину.
Если во время операции видите четкое вовлечение перелома/пластины в гнойный процесс - максимально убираете все подозрительные ткани, оставляете бусы с антибиотиками и АВФ. У такого пациента внешняя фиксация вряд ли (в разумные сроки) обеспечит сращение, поэтому недель через 6 при спокойной конечности и лабораторных данных можно (опять рискуя) синтезировать по новой.
Выполнять операцию сейчас или подождать? Если ожидаете, что "фликтена" заживет в течение 2-4 недель - можно и подождать. По фото сложно что-то комментировать.
Насчет второй медиальной пластины. Нет в ней смысла кроме потенциального вреда: и мягкие ткани дополнительно мобилизовывать надо, и время операции увеличится. На сей момент несращение в нижней трети плеча, а не в метафизарной или суставной зоне.
Все перечисленное слабо представляется в условиях "небольшой частной клиники на 10 коек, где преимущественно занимаемся эндопротезированием суставов конечностей". И ключевые слова здесь не "частная клиника", а "эндопротезирование" и ""грязных" пациентов и посетителей не бывает в принципе, гной тоже не берём". Т.е. опыта нет. Пациент с сахарным диабетом, ожирением и инфицированным несращением плеча - не самый подходящий клиент для "учебы", думаю старшие коллеги на самом деле вас не поддержат.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Реостеосинтез
Андрей Волна 21 Октябрь 2015, 23:29
|
О, Господи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Виталий 22 Октябрь 2015, 02:07
|
Огого! Сразу всем спасибо! Во многом благодаря вам, вышел из паники и депрессивного алкоголя. Давненько не видел на форуме такого ажиотажа. Вроде все в эмоциях устаканилось.. Наверное некоторые моменты нужно пояснить. Ну наверное сначала стоит объяснить панику. По натуре перфекционист. Когда 8 лет назад ушел из общей хирургии в травматологию, существенных осложнений от "своих косяков" в личной практике не встречал, больше было консультативной работы, выездных операций. Пусть относительно не большой, но опыт реостеосинтезов плечевой кости имею, до последнего момента осложнений не было. Естественно ожидал что будет тяжело, но не предполагал что такая "жесть" когда открыл плечо. да и пациент мне достаточно близок (ну не родственник конечно но все же..). Касательно инфицирования до сих пор сомнения (может излишний оптимизм, хотя чаще пессимист). После операции предполагал такой исход, так как почему то (да не почему то, а послушал опытных коллег - не ожидалась такая линия перелома и уже был внутренне на это установлен) увлекся компрессией особо то и не нужной в данном случае и межотломков винт и т.д.. ну да ладно.
Два месяца прошло - все (относительно) хорошо думаю ну пронесло. И тут на тебе! Как серпом...
Касательно клиники - это не единственная работа, работаю в том числе и в государственной.
Касательно диагноза несращения ну незнаю как кому, но мне для того что бы несоммненно определиться что имеет место несращение было достаточно представленных пациентом (и выложенных мною ) двух снимков от ноября 2014г и августа 2015г в прямой проэкции (других у него не было). МСКТ делал чтобы оценить смогу ли установить штифт - подумал смогу - при операции понял что нет.
Теперь касательно дальнейшей тактики: ну конечно буду ждать заживления, спасибо вам в том числе, просто "срочно все исправить" это была первая мысль которая влетела в голову когда увидел снимок с переломом винтов и миграцией (ожидая или надеясь увидеть начальные признаки сращения).
С того момента до сегоднешнего дня в какой то фрустрации что ли был.
Фистулографию сделаю завтра или в выходные.
Когда пойду повторно (все же не отпускаю надежду что там будет чисто) то все удаляю (о промывной вопрос не ставлю тут уже только вам спасибо), если нет то куда деваться подготовлю пациента морально к аппарату.
А вот если чисто, то тут еще не совсем определился - или такая же пластина без винтов в зоне перелома и 3 мя блокирующимися вверху или ... (так и подмывает все таки дополнить медиальной).
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Андрей С 22 Октябрь 2015, 02:34
|
Не в коем случае не нужно было сразу же делать реостеосинтез!!!! ( Это на будущее ) Только удалить фиксаторы, что и предлагали в ЛПУ, где делали первую операцию. Оооочень вряд ли , что кость там была здоровой...
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Виталий 22 Октябрь 2015, 02:47
|
Поверьте, кость освобожденная от рубцов и металла выглядела здоровой. И что значит только удалить фиксаторы??? Оставить руку болтаться??!!!
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Виталий 22 Октябрь 2015, 02:49
|
И рвать многострадальный лучевой нерв???!!!!!
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Николай 22 Октябрь 2015, 10:45
|
А своими оперативными вмешательствами вы лучевой нерв никак не затрагивали?) да вы волшебник.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Андрей С 22 Октябрь 2015, 21:45
|
Можно аппаратом было зафиксировать, но если пациент категорически против, то просто удалить всё. Такая рука уж точно болтаться сильно не будет, наверняка там рубцы кругом. Нервы не пострадают. Но делать накостный остеосинтез в той ситуации на удалении, что вы описали...да и рентгенограммы это позволяли заподозрить...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Реостеосинтез
Андрей С 22 Октябрь 2015, 22:01
|
На данный момент всё удалить, по возможности посечь рубцы, может быть , где-то полости есть, то всё плотно ушить, не оставляя полостей. Никаких промывных систем не надо! Посадить на плотную антибиотикотерапию. Если всё пойдёт хорошо, кожа будет спокойной, отёка не будет, будет отсутствовать акцентированная болезненность, то месяца через два можно будет осторожно брать на ВКДО по Иллизарову. "Если всё делать правильно, то не будет никаких осложнений" ( Г.А.Иллизаров). Тем более у вас работает опытный человек, весьма неплохо владеющий аппаратом...
|
[
Ответить ]
|
Re: Реостеосинтез
Отправитель: Виталий 22 Октябрь 2015, 22:16
|
Да это все хорошо конечно, проще было бы сразу одномоментно все удалить и на аппарат, но только нужно пациента на этот аппарат уговорить....
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Реостеосинтез
