вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Разрыв межберцового синдесмоза
Иван Савин 29 Июль 2016, 23:42
|
Так, не могу молчать. "Hot Heads"... Давайте (по памяти) освежу за что бьемся.
Синдесмоз на то и синдесмоз, а не синостоз. Эластичное соединение. Подвижно при шаге. Хоть и минимально, но это важно. Это эволюционное достижение двуногого примата, а не атавизм.
На этот сустав давит 50% веса тела при стоянии, 100% и более при шаге, беге, прыжке.
Идя на операцию, мы, коллеги, думаем о функции сегмента, а не о картинке на негатоскопе и прочем.
Так вот, если таран будет совершать не нужные, или не сможет совершать нужные микро и макро движения, тело ответит на это болями при ходьбе, обездвиживанием сустава разрастаниями и развитием крузартроза. Это всем понятно. Просто напомнил.
Поэтому на снимке, после остеосинтеза лодыжек, я не хочу видеть подвывих. Тем более явный.
Перелом 2 лодыжек говорит о грубом смещении тарана в момент травмы. Обычно либо ломается, либо рвется. Если на снимке перелом лодыжек, то коллатеральные связки и дельтовидная скорее всего целы и это они держась за таран и пяточную кость тягой сломали лодыжки. Если есть высокий перелом наружной лодыжки и нет перелома внутренней - я провожу ревизию вн. лодыжки и шов дельтовидной связки.
NB: Чем выше произошел перелом наружной лодыжки, тем вероятнее и грубее разрыв межберцового синдесмоза!!! Это потребует операции, даже при идеальной репозиции отломков и красивом снимке в гипсе. Даже если нет подвывиха тарана на первичном снимке.
В случае автора темы, перелом наружной лодыжки на уровне синдесмоза ( я называю это "чрезсиндесмозный" перелом лодыжки), и есть разрыв передней (по личному опыту) порции синдесмоза. Синдесмоз нестабилен, будет подвывих тарана. Это требует фиксации синдесмоза винтом. Винт проводится через малоберцовую кость в большеберцовую под углом 25-30* сзади наперед в фронтальной плоскости. Винт проводится горизонтально линии голеностопного сустава (я ее маркирую на коже). Обычно это делается через одно из отверстий пластины (бывает, что его приходится рассверлить до диаметра резьбы винта перед или в момент операции сверлом по металлу). Можно поставить винт вне пластины, используя шайбу или обрезок пластины с 1 отверстием (не выкидываю обрезки). Винт нужно стремиться расположить как можно ниже к суставу, но не ближе 1 см. Т.е. на уровне физиологичного синдесмоза.
Винт должен быть не зафиксирован в просверленном канале в малоберцовой кости, поэтому
берется винт с длинной шейкой или (если таковые не имеются вдруг) можно сделать канал в малоберцовой кости шире, чтоб резьба у головки не фиксировалась в стенках канала. Это динамическая фиксация. Это важно. В большеберцовой кости всегда фиксация в противоположном кортикале, иначе винт мигрирует, естественно. Нужно точно подобрать длину винта.
Не нужно затягивать винт изо всех своих мужских сил. Это ПОЗИЦИОННЫЙ винт. Подвывих устранен, и хватит. Тут легко вырабатывается мышечная память у хирурга. (У меня есть удобная С-дуга, иногда пользуюсь в конце операции.)
Винт нужно обязательно удалить перед разрешением ходьбы с полной нагрузкой на оперированную конечность. Я это делаю через 1,5 - 2 месяца и разрешаю переход с костылей на трость. Rg контроль через 3 мес. от операции. Остальные импланты снимаю через 6-12 мес. от операции.
Думаю, Бек не стоит обманывать себя разглядывая снимки. Нужно было подготовится к второй операции и ставить позиционный винт, возможно вне пластины, или сняв ее и рассверлив (приходилось рассверливать и на пациенте, что плохо), но возможна деформация такой тонкой пластины на этом уровне после рассверливания в силу давления винта.
Пример по теме: Сегодня оперировал женщину 50 лет, ожирение 3-4, изолированный чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки в мае 2016 без смещения отломков и подвывиха тарана. Наши соседи по области упорно много лет лечат переломы лодыжек почему-то лишь ЗАДНИМИ гипсовыми лонгетами на 2-3 мес. Мы настаиваем на U-образных. Пациентка честно 2 месяца носила гипс и не нагружала ногу. Перелом отлично консолидирован, на контроле через 1 и 2 мес – явный подвывих тарана. «Ничего..!», сказали ей. Она поехала к нам. Как и многие граждане ее района. Учитывая выраженное ожирение – крузартроз не за горами. Гипс выкинули, приготовили винты, шайбы, даже нашли винт с гайкой и шайбами. Ибо возраст начальной менопаузы, ожирение и 2 мес. без нагрузки внушали тревогу за плотность кости и возможность фиксации винта в кортикале. Но все получилось при помощи толстого винта с неполной высокой резьбой и шайбой. ЭОП-контроль – фиксация хорошая, подвывиха нет. Думаю, к сожалению для пациентки, придется разгрузить ногу еще на 2 мес. (и никакого гипса!), потом снять винт и начальная нагрузка. Пока пусть разрабатывает суставы без нагрузки.
Простите, увлекся, нашло вдохновение. Написал пост больше, чем Джолдас Кульджанов. : ) Люблю его ответы читать.
|
|
|
Ответить
|
Re: Разрыв межберцового синдесмоза
Бережной Сергей 30 Июль 2016, 01:39
|
Чтобы зря не спорить, во вложении 2 странички из руководства Мюллера и Алльговера в переводе Королева. Книжка старенькая, но не думаю, что за прошедшие с ее выхода годы в обсуждаемом вопросе многое изменилось. В том числе, не изменилось понятие позиционного винта. А то, что Вы описываете - это стягивающий винт. Написали действительно увлеченно. Но вдохновение, похоже, нашло на камень. Точнее, на классическое руководство.
|
[
Ответить ]
|
Re: Разрыв межберцового синдесмоза
Отправитель: Иван Савин 30 Июль 2016, 02:10
|
Когда я, неопытный травматолог, пришел к своему Учителю и начал говорить, что "...вот мы сделали хорошо, но в Руководстве..."
Он меня перебил и сказал - "Нет догм." Посмотрел в глаза и повторил - "Нет.Догм."
Сергей, я знаю Вас и уважаю ваш опыт и авторитет. Спасибо за отзыв. Нет.Догм. Не нужна резьба в лодыжке. Разойдемся при своих :)
|
[
Ответить ]
|
Re: Разрыв межберцового синдесмоза
Отправитель: СK 30 Июль 2016, 18:40
|
ну это уже отсебятина какая-то
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
