Ответить
|
Re: гормоны при гонартрозе
Александр 29 Сентябрь 2016, 16:11
|
Здравствуйте! С целью купирования воспалительного процесса можно 2-3 инъекции гормона в сустав(попеременно,3 инъекции в год максимум,далее будет только усугубляться деструкция сустава)
Моя тактика лечения такова:приходит пациент с артрозом 3-4 стадии,если при этом есть явления артрита:
1.пунктирую,оцениваю выпот сустава(здесь же первое введение дипроспана)
2.назначаю дальнейшее обследование(оак,оам,б/х(СРБ,РФ,АСЛО)
3.исходя из обследования(могу назначить курс антибиотиков)
4.через неделю пункция,дипроспан внутрисуставно
5.еще через неделю контроль отсутствия воспалительного процесса,если воспаления нет,то гиалуронка внутрисуставно (гиалуронку в общем 3 укола)
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Отправитель: Alexander Chelnokov 30 Сентябрь 2016, 21:26
|
Что означает "моя тактика"? Она где-то опубликована?
Кем, когда и как доказано, что именно этот набор и последовательность действий оптимальны? Про антибиотики как-то странно упомянуто.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: гормоны при гонартрозе
Александр 29 Сентябрь 2016, 16:18
|
Плюс ещё с целью лечебного онанизма читаю лекцию про суставы,нагрузку на них - в общем приседаю на уши и пациенты довольны проведённым лечением.(ввиду мнения большинства пациентов,что врач это обслуга,то элемент приседания на уши и установление дружеского контакта с пациентом является одним из ключевых моментов лечения)
Также могу назначить глюкозамина хондроитин(добиваю всесторонним подходом к лечению)
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Цой Павел Викторович 30 Сентябрь 2016, 14:41
|
Здравствуйте Александр! Гонартроз 3-4 стадии не является противопоказанием к применению кортикостероидов при выраженном асептическом воспалении, болевом синдроме. Но все же я стараюсь придерживаться такой тактики:
1. Назначаю НПВП с анальгетическим эффектом при болях (кеторол, ксефокам и т.п.) в/м или параартикулярно. При синовитах провожу пункцию без введения ГКС в сустав (ввожу наропин при необходимости).
2. Обследование МРТ, КАК, ОАМ, БАК (глюкоза, РФ, СРБ, мочевая кислота, анти-ЦЦП, ЭКГ, ФЛГ, посев, микроскопия синовиальной жидкости при пункции.
3. Когда известны показатели хотя бы КАК и глюкозы можно решать вопрос о введении ГКС.
Внутрисуставно применяю их в исключительных случаях, параартикулярно ГКС действуют очень неплохо в сочетании с физиотерапией, режимом, разгрузкой, местными противовоспалительными средствами в комплексе.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Отправитель: антон 30 Сентябрь 2016, 19:08
|
наропин с целью обезболевания,насколько понимаю, а почему не новокаин? лидокаин?
при 3-4 стадии я ввожу и ГКС и гиалуронку и цельт и траумель и трентал, лишь бы облегчить состояние больного, но всё таки 3-4 это показание к операции.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: гормоны при гонартрозе
Цой Павел Викторович 30 Сентябрь 2016, 15:19
|
ГКС внутрисуставно вводить нельзя при его нестабильности и инфекционной этиологии воспаления.
Гиалуроновую кислоту в сустав ввожу в подостром периоде или в период ремиссии планово, хотя при гонартрозе 3-4 ст. эффект не всегда очевиден.
Это имеет смысл если есть противопоказания к оперативному лечению или в процессе ожидания оного или если не сильно нарушено качество жизни пациента.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Владимир 01 Октябрь 2016, 21:02
|
Уважаемые коллеги! Постоянно читаю ортофорум и удивляюсь сколько всего врачи сами выдумывают! От подобных ответов остаётся ещё больше вопросов. Более того, есть закономерность - чем тривиальнее патология, тем извращённей методы её лечения. Вводить сначала дипроспан, а потом исследовать жидкость на микрофлору, мягко говоря, нелогично. Тем более, что септический воспалительный процесс в суставе является абсолютным противопоказанием к внутрисуставному введению ГКС. Зачем в сустав вводить наропин после пункции? В инструкции к нему нет ни единого слова о том, что он предназначен для внутрисуставного введения. Более того, есть современные статьи, в которых указывается на деструктивное действие местных анестетиков на хрящ (в нашем случае оставшийся) при внутрисуставном введении (этим после операции "грешат" некоторые артроскописты, желая увеличить комфорт пациента). Сомнительный метод лечения, если учесть, что эффект длиться несколько часов. Параартикулярное введение НПВС - это совсем что-то новенькое. Зачем? Инъекционные формы НПВС предназначены для внутримышечного и внутривенного введения.
Эффект гиалуроновой кислоты обеспечивается, в основном, за счёт гидратации молекул протеогликана, которого в суставе на 3-4-й стации гонартроза уже практически нет. Производители ферматрона пишут о том, что его можно использовать при любой стации гонартроза (это, конечно же, увеличит объём продаж), но основное показание - это гонартроз 1-2 стадии, в 4-й стадии описаны единичные случаи положительного клинического эффекта только после седьмой инъекции. Тут прельщает относительная безопасность, но отпугивает цена.
Если однократное введение ГКС привело лишь к кратковременному эффекту или не дало эффекта, то следует сильно задуматься о повторном их введении. Если хрящ остался, до дальнейшее введение ГКС будет лишь значительно ускорять его деструкцию. Некоторые ревматологи (об этом написано в статьях) считают отсутствие эффекта при однократном введении глюкокортикоидов противопоказанием для дальнейших внутрисуставных инъекций препаратов этой группы.
Складывается впечатление, что коленный сустав - это помойка, в которую можно сливать и гомеопатические препараты, и ГКС, и НПВС, и анестетики... Хотелось бы верить, что это не так.
Согласно современным исследованиям, внутрисуставные инъекции кортикостероидов за месяц до предполагаемого протезирования коленного сустава увеличивают частоту инфекционных осложнений после протезирования. И за 2-3 месяца до операции лучше ничего туда не вводить!
Резюме. Гонатроз 3-4 стадии - не противопоказание для введения ГКС, если никакие другие средства не помогли, а протезирование сустава не может быть выполнено. При этом выраженная костная деструкция и деформация сустава яюляются абсолютными противопоказаниями к введению ГКС. И не будем забывать про ортезирование как способ разгрузки наиболее поражённого компартмента коленного сустава (при невозможности оперативного лечения).
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Цой Павел Викторович 02 Октябрь 2016, 19:58
|
Владимир, все верно, согласен с Вами в целом.
НПВС параартикулярно не новая, а скорее старая методика, ничего в ней нет особенного, то же, что и в/м, только создается немного более высокая концентрация препарата в области воспаленного очага (сустава), и действует побыстрее.
Применение Наропина при внутрисуставном введении, дает более продолжительный и выраженный обезболивающий эффект, чем новокаина или лидокаина, действие на хрящ конечно негативное, но при 3-4 стадии приоритет обезболивание.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Отправитель: Владимир Сластинин 03 Октябрь 2016, 00:01
|
Видимо, в целом Вы как раз и не согласны со мной. "Действует быстрее" и "немного более высокая концентрация" - это Ваши собственные измышления. У нас 21 век и доказательная медицина. Более того, мне кажется, что это ещё и достаточно болезненная "процедура". Смысла во внутрисуставном введении наропина при гонартрозе 3-4 стадии, на мой взгляд, нет никакого! Ну будет он действовать максимум 10 часов, а потом опять боль. Анестезия всего на 10 часов в совокупности с риском инфицировать сустав делают этот метод нелогичным.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Отправитель: Цой Павел Викторович 04 Октябрь 2016, 16:19
|
Владимир, локальное применение НПВС - это не мои измышления вовсе, пример тому локальное действие мазей, содержащих НПВС, димексид для лучшего трансдермального проникновения в очаг воспаления параартикулярных тканей. Параартикулярное введение НПВС иглой 25, 27G и небыстром введении препарата совершенно безболезненно.
Наропин внутрисуставно ввожу только после пункции при выраженном синовите и болевом синдроме. Обезболивание 10 часов, а затем эстафету подхватывают НПВС.
Все эти изыски из-за того, что часто при 3-4 стадии артроза качественно обезболить пациента нечем! Хорошо, сказали вы пациенту с острой болью, что надо оперировать сустав, назначили НПВС, обследование, далее он идет собирать документы на квоту, становится в очередь и хорошо, если есть деньги и можно прооперировать сразу, но в среднем в стране люди квоту ждут месяцами, годами. Вот и приходится подбирать комплексное лечение (ФТЛ, НПВС, анестетики, ортезы, ГКС, ЛФК)под каждого пациента индивидуально, для максимально быстрого эффекта.
В идеале пришел пациент с острой болью в суставе с 3-4 ст артроза, назначили ему наркотический анальгетик, антидепрессант и записали на операцию на следующей неделе или месяц (еще лучше к себе в отделение)))). А пока с адекватным обезболиванием в нашей стране проблемы, нам придется использовать средства и методы не только из 21 века.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: гормоны при гонартрозе
Александр Гаря 03 Октябрь 2016, 15:28
|
Кто видел глазом (артроскописты), что делают гормоны в полости сустава а особенно с хрящом думаю будут категорически против введения.....сегодня это терапия отчаяние.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Александр 04 Октябрь 2016, 12:14
|
Спасибо за комментарии, коллеги. Тоже не очень понял про антибиотики и гормоны. При наличии инфекционного агента в суставе они ведь противопоказаны. Ставил пожилой пациентке дипроспан сразу в оба коленных суставах. Читал в аннотации что нужно ставить с интервалом, но недопонял почему именно. Просто пациентка была из далекой деревни и на второй укол она бы точно не добралась, а боли были сильные, поэтому рискнул.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Отправитель: Цой Павел Викторович 04 Октябрь 2016, 19:54
|
Ну вот, а по доказанным стандартам 21 века Вы должны были назначить НПВС (парацетамол в первую очередь), ортез жесткой фиксации и направить на оперативное лечение. А если приехать повторно или госпитализироваться не может, то, что ж развести грустно руками и печально повздыхать. Прошу прощения за черный юмор.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: гормоны при гонартрозе
Александр 06 Октябрь 2016, 01:46
|
НПВС конечно же она принимала до этого, и довольно долго - эффект небольшой. А насчет операции разговор уже был, но желания нет по больницам ездить. Будем еще разговаривать.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Дедок Михаил 07 Октябрь 2016, 00:12
|
Такое впечатление, что многие, кто пишут рекомендации про парацетамол на амбулаторном приеме не сидят.
1. Парацетамол, простите, при выраженном болевом синдроме, херня даже без постного масла. И статьи на эту тему то же стали появляться. Ибупрофен туда же.
2. Более половины приема составляют "бабки" с запущенным остеоартрозом и остеопоторической спондилопатией. И жалобы начинают фразой " боли адские" или я не прав?
3. После фразы надо менять сустав, когда дело касается коленного, более половины отказываются. С тазобедренным -наоборот.
4 . У 1/3 болевой синдром не в коленном суставе, а в области " гусиной лапки". Вопрос- так почему туда нельзя сделать дипроспан?
5. Надо чаще назначать трамадол и антидепрессанты при неэффективности нпвс. Жалко рецепт что ли выписать или будем плодить НПВС- гастропатии?
6 . Наконец, иногда, кроме гормонов ничего не помогает вообще, а эндопротезирование невозможно, недоступно, есть противопоказания, давайте честно- большинство влупит дипроспан с анестетиком. Или я не прав?
Не понял за чем вводить трентал в сустав? Это препарат из группы плацебо. И в инструкции про внутрисуставное введение ничего не написано. Что касается нпвс, кеторол в субакромиальное и эпидуральное пространство вводят.
7. Про интервалы с дипроспаном- их надо делась как минимум у гипертоников, диабетиков ( ведь все равно многие вводят) и помня о язве. Не надо вредить.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Улыбин Дмитрий 07 Октябрь 2016, 00:33
|
Я бы ввел в практику лицензирование на использование гармонов. Как с наркотой. Чтобы пользоваться данными препаратами могли люди адекватные, а не те, кто пытается использовать их для лечения болей любого генеза. В самых не предсказуемых дозах. Причем, не понятно, где они берут эти "схемы лечения". В добавок, потакание желаниям ленивых пациентов:"Я не буду пить вредные таблетки, не хочу заниматься бесполезной гимнастикой и боюсь операции! Коли давай, мне завтра надо на юбилее плясать". Артроз 3 (тем более 4) стадии - это показание для эндопротезирования, и об этом надо тщательно разговаривать с пациентом. И не уговаривать его на операцию, а именно разъяснять уровень возможностей консервативной терапии и оперативного лечения. Современная медицина дает возможность замены сустава с ожидаемым хорошим положительным эффектом, и инъекции гормонов при 3-4 стадии артроза пациентам без соматических противопоказаний - это мальпраксис.
|
[
Ответить ]
|
Re: гормоны при гонартрозе
Попогребский Максим 09 Октябрь 2016, 13:19
|
Ничего, кстати, страшного несколько внутрисуставных инъекций дипроспана с суставом не делают. Это, разумеется, не повод браться всем сразу за дипроспан, Боже упаси ) Ну не видел я на артроскопии лет за 6 связи между 2-3 уколами дипроспана в сустав с выраженностью остеоартроза... И без дипроспана бывает беда полная и в 60 и раньше, и с ним - относительное равновесие... Пациентов, кто подтвержденно колол дипроспан человек, может 30 за это время прошло. Может, если строго площади поражения, вес, функциональные тесты взвешивать, маленькая разница и выявится, сложно сказать, но явных различий не видел. Это так, маленькое статистическое отступление.
Введение в субакромиальное пространство, особенно у соматически отягощенных и не имеющих возможности посещать грамотного инструктора ЛФК, коих большинство, и в околосуставные ткани для купирования обострения не скажу что на потоке, но в запущенных случаях - вполне имеет право на существование.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
гормоны при гонартрозе
