Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Невыносимая боль на аппарате Илизарова
Ортопедия и травматология Отправлено Ниязов Нияз 25 Январь 2017, 00:52
Уважаемые коллеги, помогите, пожалуйста, не знаю что делать так как не только я но и мои старшие коллеги впервые с таким сталкиваются.
Пациент 13 лет с эктромеелией до этого сделаны операции на голеностопном и коленного суставе (артродезы) и удлинение голени на аппарате Илизарова. Проблем не было.
Два месяца назад повторно наложен аппарат бедро -голень и остеотомия бедра. Укорочение 16 см. С самого начала была боль обычная потом истерического характера. Мальчик на протяжении двух месяцев плохо спит и ест. Боли в основном на уровне бедра и колени. Последние дни вообще не спит ребенок. Опиоды делали первые три четыре дня, потом что только не делали. Мы не можем понять связано ли это с аппаратом и остеотомией или это невроз-психоз. Стоит вопрос об удалении аппарата.
На снимке все идеально, уже около 4 см, мало, так как был режим 0.5 мм какое то время.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Ниязов Нияз
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    Сергей Тарасов 26 Январь 2017, 09:33
    Может, сначала попробовать перепровести спицы (стержни)? Возможно, какая-либо из них травмирует нерв, вызывая такие боли?
    [ Ответить ]

    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    ОСАГО 26 Январь 2017, 15:51
    Мало информации. Вернее, совсем нет. Есть ли какой-либо неврологический дефицит на этой конечности (нарушения чувствительности, движений в пальцах стопы)? Купируют ли боли НПВС? Помогают ли опиоиды? Применяли ли антиконвульсанты? Если да - был ли эффект от них? Если есть прямое раздражение нервного ствола проведенной вблизи спицей (или стержнем), больные могут давать чёткую реакцию на лёгкое "постукивание" по такой спице гаечным ключом.

    При нелокализованной и плохо купируемой боли с выраженным вегетативным компонентом я бы в первую очередь думал о нейропатическом характере этой боли. При таких болях НПВС будут неэффективны практически полностью, но при этом должны помогать опиоиды и может быть заметный клинический эффект от антиконвульсантов. При внимательном осмотре чаще всего можно отметить хотя бы какой-то неврологический дефицит. Причина может быть как в прямом раздражении нерва спицей (стержнем), так и в проблемах, связанных с дистракцией тканей и растяжением нерва.
    [ Ответить ]

    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    Leonid Solomin 26 Январь 2017, 17:07
    Уважаемый Ниязов Нияз!
    ... при информации "все идеально, но сильно болит", увы, рекомендации
    не смогут распространится далее, как запросить результатов осмотра
    невропатологом. Который для начала проверит не только возможное
    тракционное повреждение нервов, но и обратит внимание на места
    введения спиц.
    Если есть рядом рефлексотерапевт, пригласите и его - в литературе
    описаны подобные реакции на проведение спиц через точки акупунктуры.

    С уважением,
    [ Ответить ]

    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    Ниязов Нияз 26 Январь 2017, 20:53
    Неврологи смотрели ребенка, нейропатия малоберцового нерва присутствует, но не является доминирующей(мое мнение это из за отвисания дистальной части голени и стопы, хотя подстопник носит как положено). Все пальцы (4) подвижны и теплые. Дистально вообще все хорошо, а вот проксимально боль по передней и латеральной поверхности. На снимке позже выложу все хорошо (дистакция, мозоль, консолидация, ось ). Карбамезепин и диазепам имеет короткий срок действия, месяц назад помогал максимум на три часа. Опиоды (первые три дня когда делали в/м) уже тогда как-то слабо себя проявили. Вчера диклофенак струйно в/в сделали и остановили дистракцию, вроде как будто улучшение есть. Через час спит по часу максимум полтора, помогает отвлекающая терапия.
    Также получает по совету невролога никотинку, В комплекс и еще что-то.
    [ Ответить ]

    • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
      Отправитель: Ниязов Нияз 26 Январь 2017, 22:51
      плантофлексия и дорсофлексия отсутствует ввиду артродеза голеностопа, сгибание пальцев есть разгибание нет, но при этом чувствительность не нарушена, возможно отсутствие разгибания пальцев связана как с гипоплазией стопы, так и наличием доступа к голеностопу по передней поверхности как раз где проходят сухожилия разгибателей. Поэтому не знаю как невролог поставил нейропатию малоберцового нерва. Боль не локализованная, а иррадиирующая от места к месту.

      [ Ответить ]
      • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
        Отправитель: Ниязов Нияз 26 Январь 2017, 22:56
        Уважаемые колеги, забыл спросить если сейчас снять аппарат и положить гипсовую повязку, сколько мы потерям см? Сейчас ровно 4 см.

        [ Ответить ]
        • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
          Отправитель: Leonid Solomin 27 Январь 2017, 14:54
          ... опять "черный ящик"... В зависимости от "зрелости" регенерата,
          потеряете, на вскидку, от 50 до 90%. Но, главное, обязательно получите вторичную деформацию, которую потом придется устранять. Почему не рассматриваете переход на гвоздь или пластину?

          Всего доброго,


          [ Ответить ]
          • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
            Отправитель: Leonid Solomin 27 Январь 2017, 15:37
            Доброе утро! (надеюсь, пациент хоть немного поспал)
            ... повторюсь - без "живого осмотра" сказать в данном случае что-либо определенное трудно. Если есть техническая возможность (Рг тоже не видел) я бы перешел на гвоздь (конечно, с сохранением достигнутого удлинения), а аппарат снял. Всегда можно будет в дальнейшем продолжить удлинение "поверх гвоздя".

            С уважением,

            [ Ответить ]
            • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
              Отправитель: Ниязов Нияз 27 Январь 2017, 18:56
              Уважаемый Леонид Николаевич, пластина есть, гвозди БИОС у взрослых есть и есть также возможность их привлечь, но у ребенка с аномалией развития плюс не понятным невропатическим симптомом мы решили сделать по старинке как раньше (Коксит, возможно вгипсованое в повязку спицы. Удлинение поверх гвоздя мы не умеем. Просто рисковать уже нельзя родители не поймут. Фото как приду домой выложу, а рентген постараюсь так как негатоскопа рядом нет, наверное завтра.
              Вчера помазали ЭМЛА 5%, а также диклофенак в вену, ночью ребенок снова не спал, но днем ситуация значительно лучше.
              Сегодня специально поехали за 150 км от города и нашли известного рефлексолога но он сказал что нужно МРТ))))))))) он думал раз титановый а не из стали аппарат то можно.
              Спасибо с уважением Ниязов Нияз.


              [ Ответить ]
    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    Paul 27 Январь 2017, 09:55
    Насколько я понял, боль в проекции м/б нерва. У детей помогает аппликация 2% лидокаином (есть аэрозоль, можно лидокаин с ДМСо). Электростимуляция в седативном режиме (ДЭНАС, СКЭНАР, Амплипульс - подобрать ток, интерференциальные токи. электростимуляция по Герасимову А.А. и т.п.).
    [ Ответить ]

    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    Alexander Chelnokov 27 Январь 2017, 22:51
    наложен аппарат бедро -голень и остеотомия бедра

    То есть сейчас идет удлинение только бедра? Аппарат на голени зачем?
    Может быть, чтобы выявить спицы, дающие болезненность, попробовать поочередно делать местную анестезию у каждой спицы, инфильтрировать все ткани по ходу спицевого канала?
    Если боли вызваны натяжением тканей, может быть, надсечь с опережением кожу (а может, и фасцию) у спиц?
    Или аппарат переделать - ввести стержни только с латеральной стороны бедра и убрать все, что сейчас введено?

    Не видя ни пациента, ни даже фотографий и рентгенограмм, гадать и предлагать что-то конкретное не очень получается.
    Да, конечно, если ситуация позволяет - ввести запираемый стержень от сустава до сустава. Запереть с одной стороны, и сразу продолжить тянуть упрощенным аппаратом. Или временно запереть оба конца, и спустя несколько месяцев отпереть с одной стороны, сделать чрескожную остеотомию, и продолжить удлинение аппаратом в минимальной компоновке.
    Для более конкретных советов нужны фото и рентгенограммы.

    [ Ответить ]

    • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
      Отправитель: Ниязов Нияз 28 Январь 2017, 01:22


      Фото ноги



      [ Ответить ]
      • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
        Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2017, 02:04
        Какой смысл делать и посылать фото, на которых сплошные бинты? Не видно ни цвет кожи, ни ее натяжение, ни состояние тканей у спиц...
        Ну и рентгенограммы бы стоило показать. Обоих сегментов на протяжении в двух проекциях.

        [ Ответить ]
        • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
          Отправитель: Ниязов Нияз 28 Январь 2017, 07:55
          Да, что-то я не подумал про это. Переделаю и отправлю заново, но пока заочно скажу, что цвет кожи и натяжение в пределах нормы для дистракции. Вчера, когда снял подстопник, заново проверил движение пальцев. И сгибание и разгибание пальцев стопы присутствует. Движение в Шопаровом суставе также не нарушено.




          [ Ответить ]
          • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
            Отправитель: Ниязов Нияз 28 Январь 2017, 19:20

            Снимки



            [ Ответить ]
            • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
              Отправитель: Leonid Solomin 29 Январь 2017, 19:02
              ... да, дорогой, Ниязов Нияз, на бедре спицы могут натворить дел. Сориентируйтесь, пожалуйста, по прилагаемому атласу. Там все просто: выберите язык - кликните index.html - откроется сам атлас - кликните Атлас - выберите сегмент (ну, бедро, вестимо) - необходимые уровни.

              С уважением,​

              [ Ответить ]
              • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
                Отправитель: Ниязов Нияз 29 Январь 2017, 22:30
                Уважаемый Леонид Николаевич, не пойму как при отсутствии неврологической симптоматики на стопе может быть контактное повреждение нерва. Спасибо за ссылку, Ваш атлас у нас давно есть. И водили по всем правилам. Сегодня опять боли и снова спит по часу через два. Ходили к молла прочитал молитву и психолог посмотрел завтра начнем сеансы гипноза. Когда рядом с ним люди он не так сильно беспокоен. Боль не локальная а летучая, Фигаро тут Фигаро там.
                Сейчас тревожит мышечный спазм без боли. Мидокалм и специальные мази делаем.

                [ Ответить ]
              • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
                Отправитель: Leonid Solomin 29 Январь 2017, 23:22
                ... кстати, в Scottish Rite Hospital for Children (Техас) усилиями Михаила Самчукова и Александра Черкашина, интраоперационная ЭМГ стала рутинной. Только после одобрения физиологами проведенную спицу
                принимают в дело.

                С уважением,

                [ Ответить ]
                • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
                  Отправитель: Ниязов Нияз 30 Январь 2017, 01:00
                  Завтра я могу договориться с центром неврологии где есть ЭМГ но как мне им объяснить что мне нужно? куда и как электрод поставить правильно и что должно быть на экране или клинически. Сам про это я не слышал а неврологи тем более так как с аппаратами не думаю что кто-то обращался.

                  [ Ответить ]
                  • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
                    Отправитель: Leonid Solomin 30 Январь 2017, 17:37
                    Дорогой Ниязов Нияз!
                    ... и все-таки, как уже неоднократно предлагалось, 100% исключите значение каждой из спиц - "простучите" механически, посмотрите данные ЭМГ. Вот когда будут это 100%, тогда двинемся дальше.

                    С уважением,

                    [ Ответить ]
                  • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
                    Отправитель: Leonid Solomin 30 Январь 2017, 18:35
                    ... выход один: пусть контактируют с коллегами из Курганского Центра.
                    Если бы коллег - функциональных диагностов попросили провести спицу, они, уверен, не стали бы спрашивать, как это делать, а попросили бы провести Вас.

                    Всего доброго,

                    [ Ответить ]
                    • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
                      Отправитель: Ниязов Нияз 30 Январь 2017, 19:41
                      Уважаемый Леонид Николаевич, я договорился на счет ЭМГ, но сначала пойду сам посмотрю, что они будут делать. Когда я им сказал по телефону про эту ситуацию они не удивились, хотя раньше с таким не сталкивались. Просто очень заинтесовались. Поэтому наверное вы правы)))).
                      Сегодня и вчера ощущение что мы прошли пик психоза и невроза. Потихоньку идет на спад психологическая составляющая.

                      [ Ответить ]
    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    Мацукатов Феодор 28 Январь 2017, 16:35
    Это очень похоже на невропатию седалищного нерва. При малоберцовом болей на бедре не было бы. Неврит или контактный, или тракционный. Травматический вряд ли, поскольку боли должны были быть сразу после просыпания от наркоза. Судя по фото, спицы на бедре проведены в опасной близости от седалищного нерва. Нужно поочередно расфиксировать их сзади и попробовать сместить их концы внутрь-кнаружи. Если контакт с нервом прекращается, то больному сразу становится легче. Если это не помогает, то надо думать о тракционном неврите, что очень маловероятно, поскольку не мог он появиться за 1-2 дня дистракции. Почему не сделаете электромиографию?
    [ Ответить ]

    • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
      Отправитель: Ниязов Нияз 28 Январь 2017, 19:29
      Уважаемый Федор узнаю про миографию в понедельник но объясните что мне должна показывать электромиография (не знаю просто).
      Вчера когда я снял подстопник движение в Шопаровом суставе и пальцев без нарушения, гиперстезии или анестезии нет ни на стопе ни на голени. Поэтому про прямое повреждения нервов немного есть сомнения.
      Вчера хорошо помог обычный корвалол и крем ЭМЛА 5% плюс побрызгал лидокаин 10% где только можно.

      [ Ответить ]
      • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
        Отправитель: Дедок 28 Январь 2017, 21:33
        У нас была больная с болями в конечности после артроскопии. Что только не искали. Все прошло после нескольких блокад седалищного нерва. Подумайте...

        [ Ответить ]
        • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
          Отправитель: Мацукатов Феодор 28 Январь 2017, 23:18
          Аналогичная клиническая картина в моей практике встречалась не раз. Пациенты, особенно дети, буквально истерили от боли. В таких случаях мы сразу же проверяли контакт спицы с нервом. Нередко боли исчезали после отгибания контактирующей спицы в сторону. Если же причину не находили, то направляли пациента в кабинет электромиографии, а в направлении писали "Исследовать на предмет контакта спицы с нервом". Пациенты возвращались с помеченной изолентой "виноватой" спицей. Далее решали ее судьбу. В данном случае в связи с давностью процесса, возможно уже имеется повреждение нерва, в связи с чем боль может сразу и не исчезнуть.

          [ Ответить ]
      • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
        Отправитель: Мацукатов Феодор 29 Январь 2017, 00:26
        При той патологии, что имеется у пациента (эктромелия), анатомия нервов может быть отличной от таковой здорового человека.

        [ Ответить ]
    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    Мацукатов Феодор 30 Январь 2017, 19:41
    Профессор Шеин Александр Порфирьевич, нейрофизиолог из РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова. Он вам однозначно поможет. Пусть ваши нейрофизиологи позвонят ему и попросят объяснить пошагово, что необходимо сделать для выявления проблемы.
    E-mail: sheinap@mail.ru
    +7 (3522) 230481
    [ Ответить ]

    • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
      Отправитель: Ниязов Нияз 30 Январь 2017, 20:18
      Спасибо большое уважаемый Феодор Алексеевич. Завтра же позвоню к нему прямо от туда. А ему можно прямо так позвонить он даст консультацию? Или лучше сначала написать?

      [ Ответить ]
      • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
        Отправитель: Мацукатов Феодор 30 Январь 2017, 20:37
        Лучше сначала написать. можете сослаться на меня.

        [ Ответить ]
        • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
          Отправитель: Ниязов Нияз 30 Январь 2017, 21:53
          Переписка с Профессором Шеин Александром Порфирьевичем, нейрофизиолог из РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова.


          • Добрый вечер, Нияз!
          Не видя больного трудно конечно решать такие проблемы.
          Если это контакт спицы с нервом (стреляющие боли, иррадиирующие в определенные области конечности), то определить эту спицу как правило не составляет труда.
          Если боль иррадиирует в переднюю поверхность бедра и внутреннюю поверхность голени, то скорее всего какая-то спица компримирует бедренный нерв в в/3 бедра.
          Если боль по задней поверхности бедра и иррадиирует в зоны кожной инневации м/б и б/б нервов, то значит спица задевает седалищный нерв, который вы постепенно натягиваете в процессе удлинения.
          Берете гаечный ключ, устанавливаете его на указанные спицы и тихонечко постукиваете по ключу другим металлическим инструментом. По реакции пациента сразу видно, на какую спицу есть реакция.
          Если ребенку ранее удлиняли конечность, то запас длины нервов ограничен и при повторных удлинениях может возникнуть нарастающий болевой синдром при дистракции.
          Особого внимание требуют участки рубцового (послеоперационного) изменения в мягких тканях. Повторно тянуть ногу через рубцы, в которых могут быть фиксированы нервы - неблагодарное занятие. Невропатический болевой синдром обеспечен на ранних этапах дистракции.
          С уважением,
          А.Шеин

          • Добрый вечер, движение в пальцев стопы и Шопаровом суставе есть особенно без подстопника. Анестезии или гиперстезии на стопе нет. Я просто стучал на прямую каждую спицу а не так как вы описали.
          Ранее мы два года назад удлиняли только голень а в этот раз бедро на уровне среднего- нижнего отдела.
          Боли летучие как-бы, то на латеральной поверхности бедра, но чаще где проходит m. Biceps femoris, m.semitendinosus, m. semimembranosus. Характер болей в последние дни ноющий и тянущий.
          На снимке все нормально. Изменения кожных покровов в пределах нормы для этого срока лечения.

          • И еще: если на задней поверхности бедра есть зона гиперемии (нужна кожная термометрия), то возможно воспаление вокруг одной из спиц в зону которого попадает сед. нерв. Таких случаи не редкость.
          "Летучие" боли на латеральной поверхности бедра - скорее всего одна из спиц проксммальнее этих болей цепляет кожную веточку бедренного нерва.
          А вот те боли по задней поверхности бедра, иррадиирущие в голени скорее всего связаны с реакцией седалищного нерва. Еще раз обстукайте спицы под разными углами в в/3 задней поверхности бедра в проекции сед. нерва.
          Возможно, при наложении аппарата вы сотворили избыточный по величине диастаз. Это тоже может спровоцировать болевую реакцию.
          У нас таких случаев было предостаточно.
          Через боль тянуть нельзя.

          • Нет, изначально из-за истерии ребенка дистракция была медленной и не на пятый, а на седьмой день, тянули с промежутками то 0.5 мм в день то 1 мм день. Но вот по поводу рубцов область остеотомии и артродез коленного сустава находятся рядом в принципе

          • А завтра есть смысл делать ЭМГ?

          • ЭМГ вам ничего не покажет. На фоне болевого синдрома произвольная активность всегда будет очень низкая даже в мышцах с сохранной иннервацией. Стимуляционная ЭМГ тоже ничего не покажет, доведенный до психопатии ребенок просто не даст врачу выполнить эту работу. Обычно мне бывает достаточно простого обстукивания спиц. Если реакция на перкуссию отсутствует, то дело не в спицах, а в избыточном натяжении где-то фиксированного нерва.

          • Пик боли исчез когда я дал компрессию три дня назад, значит все таки тракционные дела. Завтра я постучу, как вы сказали и доложу. Спасибо большое за консультацию.
          А можно нашу переписку выставить на обозрение на сайте ортофорума?
          С уважением Ниязов Нияз.

          • Все правильно, боли у вашего пациента именно тракционные. Артродезирование коленного сустава (в принципе - любого сустава конечности) является фактором, препятствующим формированию запаса длины нервов. Насчет переписки - можно конечно и на ортофоруме ее показать, если вы считаете это целесообразным.


          [ Ответить ]
          • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
            Отправитель: Mark Eidelman 05 Февраль 2017, 01:42
            Vozmite rebenka vopearazionnuy , uberite wires , zamenite na half pins I vse proidet!


            [ Ответить ]
            • Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
              Отправитель: Ниязов Нияз 07 Февраль 2017, 13:01
              Хммм убрать все wires или какой то?!
              Вообще мы убрали одну компремитирующую спицу как нам советовали и боль прошла. Дистракцию начали три дня назад снова. Посмотрим что будет дальше.

              [ Ответить ]
    Re: Невыносимая боль на аппарате Илизарова
    Мацукатов Феодор 31 Январь 2017, 06:08
    Здравствуйте, уважаемый Нияз.
    Александр Порфирьевич специалист такого уровня, что ему можно верить на все 100. В принципе, он Вам все разложил по полочкам. Но он отталкивается от той информации, которую Вы ему даете. А судя по Вашим записям Вы не очень верите в наличие неврита только по отсутствию симптомов в дистальных отделах. Не все так просто и Александр Порфирьевич Вам это показал. Все-таки это контактный неврит, поскольку боли появились до начала дистракции. Тракционный компонет, если и есть, то присоединился позже. Пусть это не вводит Вас в заблуждение, иначе сбросите дистракционные усилия и зря потеряете длину, которая Вам далась с таким трудом, а боли останутся. Постучать по спицам тоже не всегда возможно по причине небольшого расстояния между кольцом и кожей, наличием повязок и прочее. Поэтому у Вас есть один реальный шаг - поочередно откручивать спицы, выходящие по задней поверхности бедра, смещать пальцем их концы влево или вправо и наблюдать за симптоматикой. Если спица не виновна - снова закрепить и натянуть. Это сделать несложно.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0094650
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]