Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Вечная память Общие вопросы/General questions
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
Ортопедия и травматология Отправлено Сергей Каммерер 10 Февраль 2017, 14:09
Здравствуйте, коллеги. Пациетка 37 лет, давность заболевания 3 года. Консервативное лечение без эффекта (иммобилизация, НПВС, местное и физиолечение).
Сопутствующее ожирение 3 степени.Снимки прилагаю. МРТ нет. Внешне классическая картина опухолевидных плотных болезненных образований в области прикрепления ахилла. Пунктировал, жидкости не получил.Видимо пора ставить вопрос оперативного лечения, хотел бы услышать ваше мнение, особенно тех, у кого есть такой опыт. Доступ открытый. Спасибо.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Сергей Каммерер
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
    Бережной Сергей 10 Февраль 2017, 21:28
    Положение на животе. Турникет не использую. Минимум крючков. Прямой срединный доступ 8-10 см. Иссечение предахилловой слизистой сумки (и позадиахилловой, если будет). Резекция верхнего края пяточного бугра (деформации Хаглунда). Аккуратное отделение ахиллова сухожилия от места прикрепления. Резекция массивных костных разрастаний, охватывающих заднюю и боковые поверхности пяточного бугра (ЭОП желателен). Экономная резекция явно нежизнеспособных участков ахиллова сухожилия. Удаление мелких разволокненных фрагментов сухожилия, фиксированных к пяточной кости. Рефиксация сухожилия к пяточному бугру с использованием 2-3 якорных винтов.
    В послеоперационном периоде обычно на 3 недели накладываю гипсовую лонгету поверх толстого слоя салфеток и эластичного бинта. Плюс костыли. Стопа в положении легкого эквинуса. Физиотерапия, актовегин. С 4-й недели - постепенное увеличение нагрузки на стопу в течение 2-х недель (продолжая пользоваться костылями). После снятия гипса - сапожок с подпяточниками, фиксированными вместе пластырем (высота вначале около 4 см). Сапожок до 8 недель. С 5-й недели - постепенное выведение стопы в нейтральное положение (убирать подпяточники по 1 в неделю). Если сапожок шарнирный - с шестой недели начинать движения (прибавлять около 20 гр. в неделю). Существуют и специальные сапожки с регулируемым по высоте подпяточником. В России не видел.
    [ Ответить ]

    Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
    Sereda Andrey 11 Февраль 2017, 00:45
    Добрый день. Я бы попробовал сначала стретч-упражнения, недели четыре минимум, и только убедившись, что пациентка действительно делала растяжку минимум два раза в день каждый день, и пользы не было, пошел бы на операцию. Ожирение 3 все таки.
    По тактике операции согласен с уважаемым Сергеем Юрьевичем, только Хаглунда я бы здесь не трогал. Дефиксация-дебридмент-рефиксация-ГИПС.
    [ Ответить ]

    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Бережной Сергей 11 Февраль 2017, 01:52
      Эффективность растяжки при таком весе очень сомнительна. А Хаглунда убрать раз уже все равно там, хуже точно не будет.

      [ Ответить ]
    Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
    Сергей Каммерер 12 Февраль 2017, 15:55
    Проблема в рефиксации сухожилия, якорных винтов нет.
    Упражнениями на растяжку мышц пациентка не занималась, думаю предложить попробовать вместе с местной терапией. Сейчас она в лонгете с небольшим эквинусом, стоит ли продолжить и иммобилизацию или снять гипс?
    За ответы большое спасибо, методику операции нашёл.
    [ Ответить ]

    Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
    alexandr erоkhin 14 Февраль 2017, 00:05
    "Инсерция"- вид мутации.Дословно- вставка.

    Почему тендинит вдруг "инсерционный"?

    Я впервые такой термин слышу,может есть другое значение термина? Или проведены были генетические исследования?-)
    [ Ответить ]

    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Alexander Chelnokov 14 Февраль 2017, 00:33
      Точка прикрепления (сухожилия) - insertion point.

      [ Ответить ]
    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Sereda Andrey 14 Февраль 2017, 00:56
      Англицизм
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1976314/

      [ Ответить ]
    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Бережной Сергей 14 Февраль 2017, 10:16
      По русски инсерциониты - болезни мест прикреплений. Нужно бороться за чистоту русского языка. Но не всегда удается. Например, никого ведь не приводит в замешательство внутримозговой (интрамедуллярный) остеосинтез.

      [ Ответить ]
    Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
    Цой Павел Викторович 14 Февраль 2017, 11:14
    1. Ортопедический режим (ограничение статических нагрузок, ходьбы без отдыха более 30 мин, подъема и переноса тяжестей более 3-4 кг, бега, прыжков)
    2. Жесткий голеностопный ортез или тутор с каблуком. Трость или костыли на 2 нед.
    3. Ударно-волновая терапия с криопелоидотерапией 1-2 раза в неделю 7-10 процедур.
    4. НПВС+гастропротекторы или внутрикостные блокады пяточного бугра или под УЗ-контролем позадиахилловой сумки.
    6. Массаж голеней, мануальная терапия.
    7. ЛФК
    8. Локальное введение тромбоцитарной аутоплазмы в область энтеза 5-7 процедур.

    Лечение длительное 2-3 мес.

    При таком ожирении и весе намучаетесь с пациенткой после рефиксации ахилла, тем более без якорных винтов.



    [ Ответить ]

    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Paul 14 Февраль 2017, 12:51
      Рекомендации очень понравились. Хирургическое лечение людей с большой массой - всегда сложное. НО что такое - криопелоидотерапия?
      Непоятно.
      Что-то очень новое и очень непонятное, похоже на гомеопатию - создано для того, чтобы лечить одним названием...

      [ Ответить ]
      • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
        Отправитель: Цой Павел Викторович 14 Февраль 2017, 18:58
        криопелоидотерапия - контрастное применение холода и тепла, сначала локально жидким азотом (криотерапия) затем сразу после аппликация теплой лечебной грязи (пелоидотерапия). Ничего гомеопатического))))), можно озокерит вместо грязи.

        [ Ответить ]
        • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
          Отправитель: Paul 14 Февраль 2017, 20:03
          Спасибо большое! Для меня - ново. Я работал с жидким азотом - даже при кратковременной аппликации получается ожог (отморожение) 1 степени и .... это, как не странно, повреждение кожи. С другой стороны все грязевые процедуры противопоказаны как при механических, так и при других повреждениях кожи. Как быть??? Может используется не грязи а, некий экстракт из другой фармацевтической субстанции.

          [ Ответить ]
          • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
            Отправитель: Цой Павел Викторович 14 Февраль 2017, 21:27
            Аппликации жидким азотом категорически нельзя делать! Отморожение 100%! Мы раньше ручным диффузором пользовались, поток холодной воздушно-азотной смеси на расстоянии 10-15 см от кожи с постоянным перемещением по зоне воздействия до легкого побеления кожи, теперь стоит аппарат, который подает охлажденную азотно-воздушную смесь по трубке в "пистолет", инфракрасный датчик замеряет температуру поверхности кожи, воздействие идет на расстоянии 3-5 см от кожи, охлаждение до температуры поверхности кожи 12 градусов. Сразу после воздействия холодом на НЕПОВРЕЖДЕННУЮ кожу проводится аппликация теплой лечебной грязи (тамбуканская, сакская, грязь мертвого моря и т.д.) - значительное усиление регионального кровотока.

            [ Ответить ]
            • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
              Отправитель: Paul 15 Февраль 2017, 09:45
              Большое спасибо за информацию. Очень рад, что у Вас есть такое оборудование. Знаю, что криотерапия с хорошим оборудованием - очень эффективна!!!

              [ Ответить ]
    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Цой Павел Викторович 14 Февраль 2017, 18:54
      9. Остенил тендон можно применить после УВТ.

      [ Ответить ]
      • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
        Отправитель: Сергей Каммерер 14 Февраль 2017, 20:58
        Спасибо, всё "по полочкам" разложили, УВТ взял на заметку, в областном центре есть, порекомендую.

        Иммобилизация в её случае эффекта не дает совсем, 2 года назад провела 4 недели в гипсе с консервативной терапией без эффекта.
        В локальное введение тромбоцитарной аутоплазмы и остенила в область болей не верю, к тому же дорого.


        [ Ответить ]
    Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
    Сергей Каммерер 14 Февраль 2017, 21:02
    Отличные рекомендации, спасибо всем!
    В настоящее время лонгета снята, пациентка занимается упражнениями по рекомендациям из статьи Андрея Петровича, получает сосудистую и противовоспалительную терапию, местно димексид+новокаин+НПВС и магнитотерапию (думаю фонофорез с гидрокортизоном больше бы подошел, но путь по лестнице она преодолеть не может).
    Дальше УВТ, если сможет в областной центр ездить, ЛФК, двигательный режим.
    Но чувствую без операции не обойтись, и это будет, вероятнее всего, где-нибудь в вышестоящих учереждениях.






    [ Ответить ]

    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Цой Павел Викторович 14 Февраль 2017, 21:43
      Недавно была пациентка 120 кг, 45 лет, 5 лет "стажа" заболевания, с похожей проблемой и выраженным болевым синдромом. 1. разгрузили ахилл 2. провели курс УВТ с криопелоидотерапией, параллельно с блокадами местно НПВС с димексидом - боль уменьшилась 3. затем восстановительное лечение: ЛФК, массаж, мануальная терапия - 1,5-2 мес - значительный регресс болевого синдрома 4. PRP и остенил тендон в завершение - сейчас порхает как бабочка уже 4-й месяц. Запретил носить тесную обувь без каблуков, ходить босиком по дому, строго настрого "наказал" выполнять лечебную физкультуру дома ежедневно с периодическим контролем врача ЛФК, направил к диетологу для снижения веса, и 2 раза в год делать профилактический массаж голеней и стоп. А еще не злоупотреблять алкоголем, не курить, не прелюбодействоать)))))))

      [ Ответить ]
    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Цой Павел Викторович 14 Февраль 2017, 22:01
      Главное соблюдать комплексность и этапность, многие делают ошибку: пробуют все методы по отдельности, мази нпвп мажут неделю - не помогает, бросили, таблетки нпвс пропили - не помогает, бросили, физиотерапию всю перепробовали - не помогает и т.д. Или болит ахилл - принимают хондропротекторы, воспаление, боль пытаются купировать при помощи PRP, остенила тендон, ЛФК, мануального терапевта, массажа.
      Конечно, например ахиллобурсит можно пытаться лечить PRP или остенилом до опупения, но лучше в период реконвалесценции для стимуляции анаболических процессов.

      Попробуйте так:
      разгрузка ахилла подпяточниками или обувью с каблуками + Аркоксиа 120 мг - 7 дней + СМ-форез (амплипульсофорез) с гидрокортизоном и новокаином №10 + УВТ, как пойдет регресс болевого синдрома + ЛФК, массаж, мануальную терапию.

      [ Ответить ]
      • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
        Отправитель: Сергей Каммерер 16 Февраль 2017, 11:36
        Еще раз спасибо. Кстати наш физиотерапевт, настаивает на магнитотерапии в сочетании лазеротерапией.

        [ Ответить ]
        • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
          Отправитель: Цой Павел Викторович 16 Февраль 2017, 12:37
          магнито-лазеротерапия по-опыту малоэффективна при такой проблеме, но можете попробовать.

          [ Ответить ]
        • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
          Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Февраль 2017, 19:15
          Попросите pls его - пусть он покажет, какие исследования хорошего качества есть про названные воздействия, которые доказывают даже пусть не клинически значимую, а хоть сколько-нибудь заметную их пользу при этой патологии?

          [ Ответить ]
      • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
        Отправитель: Sereda Andrey 17 Февраль 2017, 15:29
        Павел Викторович, вы простите ради Бога, ничего личного. Просто рьяное соблюдение принципа комплексности в, как я предполагаю, ВАШЕЙ больнице, привело осенью 2016 года к назначению 23 (ДВАДЦАТИ ТРЕХ) лекарственных препаратов пациенту с простудой. Резонанс мы до сих пор расхлебываем, причем на международном уровне. А врач - молодец.

        [ Ответить ]
        • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
          Отправитель: Цой Павел Викторович 20 Февраль 2017, 11:13
          Андрей Петрович, не припомню такого случая, наоборот, мы не приветствуем полипрагмазию, и стараемся свести к минимуму прием лекарственных препаратов, используя альтернативные методы. И с большим успехом. Вот о чем я и говорю, врач головой думать должен, индивидуально по каждому пациенту, стандартизация и протоколирование диагностики и лечения нужны при большом массовом потоке пациентов и ограниченном до 15-20 мин времени приема на каждого у врача. Этакий скрининг. И те пациенты, кому это стандартное лечение не помогло, обращаются к нам. У нас на каждого пациента у врача есть 1 час, есть время тщательно собрать анамнез, провести качественный осмотр, назначить дополнительную диагностику и продумать тактику лечения с учетом индивидуальных особенностей. Все равно при этом многое зависит от способности врача к клиническому мышлению, которое мы по западной аналогии так стремимся "вытравить" у наших докторов, заменив его "шаблонным" мышлением.

          [ Ответить ]
        • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
          Отправитель: Цой Павел Викторович 20 Февраль 2017, 13:56
          А, про 23 препарата, вы наверное про 122 МСЧ ФМБА. Да, врачи разные, и к сожалению, не всегда высокопрофессиональны. Былая слава этого лечебного учреждения постепенно меркнет. Я огонь, воду и медные трубы прошел, чтобы только согласовать и внедрить на прием ортопеда банальную компьютерную плантоскопию и моментальное изготовление индивидуальных ортопедических стелек по сертифицированной технологии.

          [ Ответить ]
    • Re: Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
      Отправитель: Alexander Larionov 21 Февраль 2017, 22:26
      Анализы (см выше) сдайте. Может ей аугментин или Азитромицин нужен? А может аллопуринол с диетой, а может сульфасалазин и преднизолон. Убедитесь, что чисто нагрузочной, тогда рекомендации пригодятся. А без них это сизифов труд

      ААЛ

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0193502
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]