вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО |
 |
 |
 |
 Отправлено Кочетков Всеволод Владимирович 13 Июнь 2017, 10:31
Уважаемые коллеги, в последнее время участились случаи несращения после интрамедуллярного остеосинтеза, в связи с чем разрешите представить вам очередной случай из практики нашего лечебного учреждения (ЦС ВМП)! И попросить вас о помощи с выбором дальнейшей тактики лечения.
На прием обратилась пациентка 1951 г.р.(66 лет), через 1 год и 2 месяца после травмы.
Из анамнеза заболевания: травма 23.03.2016 , в результате падения на правый бок, обратилась в ГКБ по месту жительства, где был установлен диагноз: закрытый перелом нижней трети диафиза левой плечевой кости, в связи с чем была госпитализирована и 30.03.2016 выполнена операция: закрытый интрамедуллярный остеосинтез левой плечевой кости титановым плоским стержнем. В послеоперационном периоде беспокоили боли в нижней трети плеча, усиливающиеся при движении в смежных суставах, ограничение отведения и сгибания в левом плечевом суставе. На повторном приеме через 3 месяца установлен диагноз: псевдоартроз нижней трети диафиза левого бедра после остеосинтеза плоским стержнем.
В связи с чем была направлена в областную больницу, где 31.08.2016 выполнено удаление плоского стержня и реостеосинтез интрамедуллярным стержнем со статическим блокированием и серкляжем на уровне перелома. В послеоперационном периоде через 5 месяцев поле операции у пациентки появились жалобы на появление деформации в нижней трети диафиза. На повторном приеме в областной больнице рекомендовано исключить физ.нагрузки на левую руку, электрофорез с новокаином. Однако жалобы сохранялись. На повторном приеме через 4 месяца пациентке было рекомендовано обратится в наше отделение.
На момент осмотра через 10 месяцев после последней операции, пациентка предъявляет жалобы на боли в нижней трети диафиза левой плечевой кости, наличие видимой деформации и патологической подвижности на этом уровне. Локально: визуально определяется варусная деформация на уровне перелома, определяется укорочение левой плечевой кости относительно здоровой на 3см; пальпация в нижней трети левой плечевой кости умеренно болезненна, определяется крепитация в месте псевдоартроза, осевая нагрузка умеренно болезненна в плечевом суставе и нижней трети левого плеча, патологическая подвижность в н/3 плеча.
Диагноз: варусная деформация левой плечевой кости на фоне псевдоартроза на уровне нижней трети диафиза левой плечевой кости после реостеосинтеза интрамедуллярным стержнем со статическим блокированием и серкляжем, несостоятельность фиксации, хронический остеомиелит левой плечевой кости.
Мнения наших специалистов по дальнейшей тактики лечения разделились:
Либо выполнить ЧКО, либо реЗИМО левого плеча.С нетерпением ждем ваших советом и мыслей по данному случаю.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Alexander Chelnokov 14 Июнь 2017, 11:06
|
А есть снимки после первой операции? Интересно, что за плоский стержень был, и как было сделано.
Нынешний диагноз можно сформулировать как "Ложный сустав как исход открытой репозиции и несостоятельного остеосинтеза".
А хронический остеомиелит на основании чего в диагнозе появился?
Конечно, тут надо удалять стержень и делать уже настоящий остеосинтез. Что там с остеомиелитом? Ответ на этот вопрос серьезно влияет на выбор метода стабилизации.
Если делать интрамедуллярный остеосинтез, надо стержень ввести на все длину периферического отломка. Надо для закрытого формирования канала воспользоваться соответствующей ручной разверткой. Впрочем, можно и ретроградно сфомировать канал в нем.
Если доступно, и риск инфекции низкий, то хорошим вариантом был бы Fixion.
Можно и другие варианты остеосинтеза рассматривать, и чрескостный, и накостный...
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Отправитель: Кочетков Всеволод Владимирович 15 Июнь 2017, 19:03
|
Спасибо вам большое за ответ! Вот снимки с первой операции - от 13.04.2016, с повторного приема через две недели после операции.
Касаемо остеомиелита: в январе 2017 года у пациентки определялся локальный отек и гиперемия в области перелома. По поводу этого она проходила лечение НПВС, и все, как я понял из её рассказа, свищей у неё не было. Так же, наши рентгенологи продублировали этот диагноз изучив её рентгенограммы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Июнь 2017, 00:58
|
А профиль есть? А есть снимки, непосредственно предшествующие удалению?
Сделано-то было неплохо! Куда лучше, чем нынешний несостоятельный остеосинтез стержнем, практически не входящим в периферический отломок.
Единственное - использован "классический" вариант стержня Зверева-Ключевского с огромным прямоугольным проксимальным концом, торчащим в субакромиальное пространство, еще и введенным через сухожилие надостной мышцы. Но это отдельный вопрос, не имеющий отношения собственно к стабилизации перелома.
Вряд ли стоит сейчас возвращаться к этому же имплантату, но предполагаю, что поспешили и с диагнозом "псевдартроз" в срок 3 мес., и с реостеосинтезом. Который еще и сделан, мягко говоря, плохо.
"Отек и гиперемия в области перелома", с которыми удалось справиться при помощи НПВС, вряд ли основание для диагноза "остеомиелит".
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Отправитель: Кочетков Всеволод Владимирович 16 Июнь 2017, 09:18
|
Вот снимки от 17.08.2016, максимально приближенные из имеющихся по дате к реостеосинтезу!
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Июнь 2017, 12:22
|
Сейчас уже поезд ушел, но если это переделывать, основная мотивация была бы - выстояние в проксимальном отделе.
Как-то так проксимальный отдел должен выглядеть после аналогичной операции.
 
Если бы выстояния не было, можно было, например, поверх стержня наложить простенький аппарат и сдавить. С диастазом не надо было уходить из операционной.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Игорь Кучерявый 15 Июнь 2017, 09:53
|
Я за пластину. А что с лучевым нервом?
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Отправитель: Кочетков Всеволод Владимирович 15 Июнь 2017, 19:09
|
Спасибо большое за ответ!После реЗИМО от 31.08.2016 наблюдалась нейропатия лучевого нерва. На момент осмотра пациентка отмечает увеличение силы тыльной флексии левой кисти(однако все же определяется ослабление тыльной флексии - 4 балла), и полное восстановление чувствительности левой кисти.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Отправитель: Paul 16 Июнь 2017, 11:18
|
Первичный остеосинтез имеет косвенное отношение к методу Зверева-Ключевского. В опубликованных работах уделено огромное значение месту введения стержня - в подбугорковой области метафиза, а не эпифиза. Стержень должен быть "несколько" иной формы. Несоблюдение всех правил заложенных авторами привело к дискридитации метода - раскалывание дистального фрагмента. Это видно по диастазу на уровне перелома (применено избыточное усилие) стержень изготовлен не по технологии авторов (видно по форме дистального и проксимального конца стержня). Хотели сделать хорошо, а ....
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Hipp45 16 Июнь 2017, 12:22
|
Добрый день. Случай конечно как страшный сон, как для доктора так и для пациента. И случай действительно для ЦС ВМП.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Maxim Agalakov 16 Июнь 2017, 16:07
|
я бы не исключал полностью инфекцию, СРБ, лейкоциты, пункция зоны ложного сустава с посевом (прямо из шприца, не важно, что вы получите, хоть обратный новокаин).
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Dr. Constantin Halperin 18 Июнь 2017, 13:23
|
Добрый день, коллеги!
В данном случае, мне кажется наилучшим методом лечения ( если вообще, что либо предпринимать) является открытая операция : удаление IMN , эксплорация радиального нерва, резекция превдоартроза и фиксация 2 компрессионными пластинами .
( кстати пациентка приходится мне тётушкой, но это к делу не совсем относится)
С уважением
Dr. Constantin Halperin - orthopaedic surgeon
Israel.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Отправитель: Молодой специалист 19 Июнь 2017, 01:28
|
Здравствуйте! Я прошу прощения, а зачем 2 пластины? Предполагаете будет слишком маленький дистальный фрагмент после резекции?
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
Отправитель: Maxim Agalakov 26 Июнь 2017, 15:59
|
2 - пожестче будет, либо одна, но понтовая с заходом на лат мыщелок
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Псевдоартроз н/3 плеча после реЗИМО
АА 28 Июнь 2017, 11:35
|
Здесь больше похоже на периимплантный перелом чем на несращение.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
