Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.)
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Неврома Мортона
Ортопедия и травматология Отправлено Vlad Kozanchuk 29 Ноябрь 2017, 15:01
Уважаемые коллеги!Прошу поделиться опытом в лечении невромы Мортона
Больная - моя операционная сестра. Болеет около года. Заболевание двустороннее, больше слева. Сильные боли беспокоят около 4 месяцев.Клинически - типичная неврома Мортона, но на протяжении последних 4 месяцев, помимо болей, возникла деформация 4-го луча с обеих сторон, дугообразное искривление 4 пальца в сторону 5 пальца(видно на рентгенограмме). По сути сейчас между 3 и 4 пальцами спокойно помещается карандаш.Типично ли это для невромы? Чем это обусловлено, размером образования (фиброзирования)?Что делать? На данный момент пробуем лечить консервативно (сделали первую инъекцию этанола 15% с местным анестетиком). Эффект пока неясен.Заранее благодарен за помощь.С уважением ко всем.

у кого какие мнения по тактике диагностики и лечения боли в лучезапястном суставе? | Campbell's Operative Orthopaedics 13th-(elsevier)2017 - 2ГБ  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Vlad Kozanchuk
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Неврома Мортона
    anatol 30 Ноябрь 2017, 00:46
    Как правило неврома Мортома не бывает значительных размеров и не вызывает костных деформаций или смещения плюсневых костей или фаланг пальцев. В вашем случае больше похоже на опухоль мягких тканей (фиброма,нейрофиброма). Настораживает быстрый рост. Необходимо МРТ (УЗИ), иссечение образования с обязательной гистологией.
    [ Ответить ]

    Re: Неврома Мортона
    Докторов Алексей 30 Ноябрь 2017, 01:33
    Опыт небольшой, 3 больных. Для уточнения диагноза МРТ стопы. Делали по два раза инъекции с Дипроспаном. Помогало, но не надолго. Две делал из тыльного доступа, одну из подошвенного. Надо найти между плюсневыми костями нерв на котором образование и пересечь его. Делать лучше всего под жгутом.
    [ Ответить ]

    Re: Неврома Мортона
    Константин 30 Ноябрь 2017, 18:53
    При подозрении на неврому Мортона назначаем МРТ стопы с контрастированием (по рекомендации наших рентгенологов, с контрастом, действительно, гораздо лучше видно нервы). Видят ли неврому таких размеров УЗИсты, или просто пишут наобум, только им известно. Но главное, конечно, типичная клиника. Анестезия или местная, или местная+в/в. Доступ используем только тыльный, нерв не просто пересекаем, а иссекаем для гистологии. В п/о периоде костыли до купирования болевого синдрома, либо ботинок Барука. Далее индивидуальные ортопедические стельки.

    Кликните для загрузки файла IMG_2655.JPG
    1951KB (1998177 bytes)

    [ Ответить ]

    Re: Неврома Мортона
    Бережной Сергей 01 Декабрь 2017, 01:22
    Интересно, как по-разному можно смотреть на одни и те же, казалось бы, простые и понятные вещи. Но нет, все думают по-своему.

    - сделали первую инъекцию этанола 15%

    Диагноз не ясен, как же можно спирт вводить? Ладно бы кортикостероид. Если есть сомнения, лучше действительно сделать МРТ. Хотя, на другой стопе рентгеновская картина сходная.

    - В вашем случае больше похоже на опухоль мягких тканей (фиброма,нейрофиброма). Настораживает быстрый рост.

    На основании чего сделан вывод о быстром росте? Ведь никакое объемное образование не выявлено. А расхождение пальцев отмечается на двух стопах. Вряд ли можно думать о симметричном поражении.

    - Делали по два раза инъекции с Дипроспаном

    Дипроспан дает много осложнений при введении в места с тонким слоем мягких тканей в виде длительно протекающего некроза подкожной клетчатки и атрофии дермы. Такие больные регулярно попадаются. И сделать с этим ничего нельзя. Кроме как выкручиваться и плести пациенту всякую ерунду. Чтобы доктора, который делал, не подставлять. Болевой синдром на этом фоне часто усиливается и становится атипичным. Лучше дексаметазон или подобный препарат.

    - и пересечь его.

    Как пересечь? Задача ведь состоит в том, чтобы иссечь пораженный участок нерва. А не пересечь и оставить. И на каком уровне пересечь? В центре? Проксимальнее?

    - Делать лучше всего под жгутом.

    Зачем под жгутом? Кровить там особо неоткуда. Жгут – болезненная процедура. Нужна какая анестезия для этого? Неврому вполне можно оперировать под проводниковой анестезией на уровне голеностопного сустава или межплюсневой. И болевой синдром после жгута выражен сильнее. Об этом много работ написано.

    - При подозрении на неврому Мортона назначаем МРТ стопы с контрастированием (по рекомендации наших рентгенологов, с контрастом, действительно, гораздо лучше видно нервы).

    Что, при любом подозрении – МРТ с контрастом? Ведь неврома Мортона диагностируется клинически. МРТ нужно только в сложных и атипичных ситуациях. А если на МРТ нет невромы, а клиника типичная? Не будете оперировать? Про то, что в большом проценте случаев неврома не выявляется на МРТ и при УЗИ тоже много написано. Это же сколько денег тратится если при каждом подозрении – МРТ с контрастом. А выходит путаница.

    - Видят ли неврому таких размеров УЗИсты, или просто пишут наобум, только им известно.

    Убежден, что и МРТ и УЗИ должен смотреть оперирующий хирург.

    - а иссекаем для гистологии

    Почему для гистологии? Ведь в этом и состоит операция. Иссечь в пределах здоровых тканей. Без натяжения. И чтобы культи хорошо погрузились в мягкие ткани. То есть, культи не должны скелетироваться. И браться за них инструментом нежелательно. Держась за неврому чуть-чуть отступить в обе стороны и отсечь, не вытягивая культи из их ложа. Во многом это залог безболезненного послеоперационного периода, при котором использование костылей представить сложно. Так же как и ботинки с разгрузкой переднего отдела. Вполне достаточно бывает просторной обуви на ригидной подошве.

    [ Ответить ]

    Re: Неврома Мортона
    Докторов Алексей 01 Декабрь 2017, 08:47
    И правда интересно, Сергей Юрьевич, как на одни и те же вопросы по разному смотрят люди. Кто-то видит только черное, а кто-то только белое, размышляя при этом категориями вычленяя из контекста важное
    [ Ответить ]

    • Re: Неврома Мортона
      Отправитель: Бережной Сергей 02 Декабрь 2017, 00:17
      Мне кажется, я достаточно деликатно написал. Уж точно не черных тонах. Вопрос был поставлен автором очень общий. Как на него отвечать, не зная, что понимается под типичной клинической картиной, не зная диагноза? Я не стал. Ответы на такой вопрос если и должны быть, то взвешенные (частота сохранения болей после удаления невромы колеблется от 20 до 40%), основанные не только на опыте трех операций, но и на данных литературы. Лечение болезни Мортона ведь не только иссечение невромы предполагает. В зависимости от стадии или формы заболевания может применяться консервативное лечение (блокады, УВТ) или оперативное, от простого чрескожного рассечения межплюсневой связки или эндоскопического релиза нерва, до иссечения невромы или иссечения невромы с одновременными субкапитальными остеотомиями соседних плюсневых костей. Например, когда неврома развивается как проявление переходной метатарзалгии. Вы иссекали невромы на какой стадии? В 2010 г. испанец Рабат выделил их аж целых 6. А в Вашем коротком сообщении я черного ничего не увидел. Рутинное МРТ и дипроспан при данном заболевании - очень распространенные ошибки. Тыльный или подошвенный доступ возможны. Только Вы никак не намекнули, когда какой применять. То, что нерв пересекали - версий почему можно так делать у меня нет. Если же говорить о белом - думаю, что искреннее желание поделиться своим опытом. А что еще?

      [ Ответить ]
    Re: Неврома Мортона
    Павел Цой 05 Декабрь 2017, 21:27
    По-поводу диагностики невриномы:
    1. Клиника характерная.
    2. Современные аппараты УЗИ позволяют увидеть невриному в большинстве случаев, для этого во-время исследования межплюсневого промежутка надо немного сдавить плюсневые кости в поперечном направлении и невринома "выпирает" как гипоэхогенное округлое образование.
    УЗИ аппарат на приеме у ортопеда - вещь полезная.
    3. Электронейромиография тоже способна выявить невриному.
    5. МРТ если уж какие сомнения, тем более с контрастом.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0038374
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2016Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]