Ответить
|
Re: несращение и остеомиелит бедра
Иван 27 Февраль 2018, 13:02
|
Спасибо за интерес, Александр!
Постараюсь изложить известное исчерпывающе.
04.11.2017 - операция: вскрытие, санация, дренирование флегмоны (инфицированной гематомы) правого бедра Выполнено неполное вскрытие послеоперационного шва, дренирование флегмоны из двух доступов. Посев отделяемого из раны: MSSA мультичувствительный.
05-06.11.17 перевязки, фистулография. Антибактериальная терапия: цефтриаксон, далее бакперазон.
07.11.17 – операция: повторная хирургическая обработка гнойного очага правого бедра. Были выполнены повторная хирургическая обработка гнойного очага, ревизия раны, установлено проточно-промывное дренирование с параоссальным расположением дренажа. Выявлено обширное обнажение диафиза бедренной кости (в т.ч. в зоне перелома) от надкостницы на 2/3-3/4 окружности кости на протяжении не менее 12 см, с участками циркулярного скелетирования в проксимальном отломке, свободных костных фрагментов выявлено не было. Посев фрагмента надкостницы: MSSA мультичувствительный.
10.11.17 – операция: удаление накостной пластины, хирургическая обработка гнойного очага, остеосинтез бедренной кости спице-стержневым аппаратом наружной фиксации, остановка аррозивного кровотечения из ветви глубокой атерии бедра тампонированием. В ходе ревизии раны были выявлены значительные массы застарелой нагноившейся гематомы по медиальной поверхности бедренной кости, при попытке удаления которых развилось аррозивное кровотечение из ветви глубокой артерии бедра по медиальной поверхности, не доступное для оперативного контроля без выполнения широкого дополнительного доступа по медиальной поверхности бедра, что поставило бы под сомнение дальнейшую жизнеспособность сегмента и конечности в целом. Выполнена тампонада раны, ушивание наглухо. Посев из раны: Staph. epiderm. высокорезистентный.
10.11.17 – 08.12.17 - антибактериальная терапия: бакперазон+амикацин, метрогил.
13.11.17 – операция: санация, дренирование послеоперационной раны правого бедра. Выполнена санация раны, ревизия источника кровотечения: гемостаз достигнут, планировавшаяся при необходимости рентгенэндоваскулярная внутриартериальная остановка кровотечения не потребовалась, было установлено проточно-промывное дренирование. Посев из раны: MSSA мультичувствительный.
14.11.17 – операция: санация раны, установка системы контролируемого вакуумного дренирования ран.
17.11.17 – операция: санация раны, смена системы контролируемого вакуумного дренирования раны. Посев из раны: MSSA мультичувствительный.
21.11.17 – операция: санация раны, снятие системы контролируемого вакуумного дренирования раны, вторично отсроченные швы на рану послойно наглухо, дренирование простыми вакуум-дренажами: 1 параоссально по длиннику диафиза по латеральной поверхности, 1 под апоневрозом.
Поверхностный дренаж удалён на 3 сутки.
24.11 – 08.12.17 – ежедневное промывание глубокого параоссального дренажа в связи с получением инфицированного мутного отделяемого с детритом. Посев отделяемого по параоссальному дренажу от 28.11.17: Staph. epiderm. мультичувствительный. Цитологическое исследование отделяемого по дренажу от 30.11.17: в препаратах эритроциты, белковый субстрат, нейтрофильные лейкоциты, частично полуразрушенные, все поля зрения, макрофаги, гистиоциты, другие клеточные элементы отсутствуют. Заключение: Цитограмма выраженного воспаления. По данным УЗИ –контроля параоссально по медиальной поверхности дистального отломка диафиза – полость с гемостатической губкой (10.11.17 в ходе операции установлено 4 гемостатические губки). По контрольной фистулографии от 07.12.17 – невыраженное распространение контраста по ходу дренажа и в область перелома, без сообщения с полостью с гемостатической губкой. 05.12.17 – выполнено снятие швов с послеоперационной раны. Посев отделяемого по параоссальному дренажу от 07.12.17 – роста микрофлоры не обнаружено.
Постепенно интенсифицируемая ЛФК в постели. Вставание с постели с опорой на костыли без нагрузки на ногу с 01.12.17.
08.12.17 – с учетом клинико-лабораторных данных выполнена смена антибактериальной терапии на меропенем.
05.12.17 появление «стука» надколенника?, спиц металлоконструкции?, костных отломков бедра? при движениях.
08-13.12.17 – компрессия на аппарате внешней фиксации 3 мм до ощущения напряжения в области перелома, развитие диффузного отека подкожно-жировой клетчатки, «стук» исчез, выполнен рентген-контроль – стояние отломков улучшилось за счет компрессии, удовлетворительное: сохранение незначительного смещения отломков под углом в сагиттальной плоскости (до 5 град); признаков формирования секвестров не определялось. Ходьба на костылях, нагрузка - вес конечности.
Значимое улучшение лаб.показателей. Местно: скудное серозно-гнойное отделяемое из мест стояния проксимальных винтов. Смена антибактериальной терапии на кларитромицин.
С 15.12.17 на фоне интенсивной активизации и занятий ЛФК, после эпизода кратковременного интенсивного болевого синдрома стал ощущать отек и болевые ощущения в проксимальной 1/3 послеоперационного шва, с 22.12.17 отметил появление локального волдыря эпидермиса в области шва, который не беспокоил. Утром 25.12.17 отметил появление мутно-геморрагического отделяемого на месте имевшегося волдыря, бурый цвет проксимальной трети послеоперационного шва. Повяшения Ттела не отмечал. УЗИ. 25.12.17 – локальное вскрытие п/о шва, получено 5 мл лизированной крови. Локальная несостоятельность шва апоневроза. Определяется ход в мягкие ткани, глубже апоневроза, глубиной около 2,5 см, дно -м/т. Зондируемые карманы в подшовных пространствах проксимально и дистально - без отделяемого. Вакуумное ведение раны, отсроченные швы. К антибактериальной терапии добавление меропенема. Посев: Staph. epiderm. мультичувствительный. (Спицевая инфекция в гематоме м/т, возникшей на фоне нагрузочного расхождения шва апоневроза? Соответственно, это же возбудитель внутриканальной инфекции с формированием секвестров?) Улучшение лаб.показателей. Отмена меропенема 31.12.17, продолжение приема кларитромицина. УЗИ-контроль – минимальная глубокая остаточная полость под апоневрозом, в непосредственной близости от кости проксимального отломка, ранее определяемая полость с гемостатической губкой по медиальной поверхности дистального отломка – уменьшилась в объеме, явления лизиса губки, жидкостной компонент минимален.
15.01.18 – МСКТ правого бедра. Консультации в ряде мед.учреждений, согласно рекомендациям дана возрастающая дозированная нагрузка. В динамике - появление «костного» стука в бедре при движениях, МСКТ-контроль 20.02.18 – отрицательная динамика в виде продолженного лизиса, смещения костных концов и явлений деструкции в зоне перелома, более отчетливое формирование внутриканальных секвестров.
На всякий случай скажу, что сам участвовал не во всех этапах, поэтому на возможные вопросы «почему не было сделано то или иное», ответить смогу не всегда (например, почему не было внутриканального дренажа). Да и в целом вопрос не для ретроспективного анализа (хотя любые мысли с благодарностью интересны), а о дальнейшей тактике. Спасибо за понимание заранее.
|
[
Ответить ]
|
Re: несращение и остеомиелит бедра
Отправитель: Alexander 27 Февраль 2018, 20:22
|
Мое скромное мнение: готовить набор для БИОС с цементной мантией (в мантию в костный цемент с гентамицином добавить меронем или ванкомицин)и АВФ. Демонтаж АВФ, резекция ложного сустава до здоровой кровоточащей кости, расверливание костно-мозгового канала не менее чем на 2 мм, обильное промывание канала антисептиками. Острое укорочение конечности с адаптацией костных отломков. Фиксация при отсутствии видимых признаков острого воспаления мягких тканей и бедренной кости - БИОС с цементной мантией. При наличии признаков острого воспаления с нечеткими границами пораженной кости и мягких тканей - АВФ. Длительный курс антибактериальной терапии по результатам посева и дозированная осевая нагрузка с увеличением по заживлении раны.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
