вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 несращение и остеомиелит бедра |
 |
 |
 |
 Отправлено Иван 26 Февраль 2018, 01:44
Коллеги, просьба Вашего мнения по тактике.Пациент 45 лет, без значимых сопутствующих. В середине октября 2017 – ДТП, оперирован по месту ДТП. Первичных снимков не предоставил. Через 2 недели - картина глубокой флегмоны правого бедра.
Фистулография после первичного дренирования флегмоны – см вложение. При ревизии выявлено, что не менее 3/4 окружности диафиза бедра скелетированы по всему длиннику пластины, А на уровне проксимального отломка на протяжении не менее 6-7 см – циркулярное скелетирование. Пластина удалена. АНЧКФ. При ревизии раны по медиальной поверхности диафиза бедра выявлена массивная нагноившаяся гематома, при эвакуации которой выявлено арозивное кровотечение из ветви глубокой артерии бедра. Тампонада с использованием гемостатических губок. Продолжающегося кровотечения не было. Ведение раны на вакуумных повязках. Вторичный ранний послойный шов. Дренирование редон-дренажами с промыванием антисептиком в связи с продолжающимся детритным отделяемым до чистых вод в течение около 2,5 недель. Компрессия на АНЧКФ. Минимально выраженные проявления инфекции мягких тканей проксимальных стержней, контролируемые местной обработкой. В конце декабря – вскрытие и дренирование инфицированной подкожной гематомы п/о рубца на уровне проксимальных винтов, достоверных данных о связи с внутрикостным процессом получено не было (УЗИ, фистула). В динамике по Рг и МСКТ: признаков консолидации нет, выявлен внутриканально интерпонирующий зону перелома фрагмент кортикальной кости, формирование внутриканальных секвестров в местах стояния винтов Шанца, что более оформлено в проксимальном отломке. В настоящее время места стояния стержней и спиц без признаков инфекции. Персистирующий диффузный отек медиальной поверхности бедра при вертикализации. СОЭ 20-30, СРБ 15-20. Вложение: фистулография в начале, Рг-контроль, внешний вид, выборка МСКТ от 20.02.18 в jpeg по ссылке
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: несращение и остеомиелит бедра
Alexander 27 Февраль 2018, 06:27
|
Здравствуйте, Иван ! Чтобы решить вопрос о дальнейшей тактики (БИОС с антимикробным покрытием или перемонтаж АВФ) на мой взгляд требуется уточнить одни из следующих моментов: Какой возбудитель был выявлен при санации с удалением пластины ? Антибиотикотерапия (сроки и препараты)? Проводилось ли расверливание канала ? "Дренирование редон-дренажами с промыванием антисептиком в связи с продолжающимся детритным отделяемым до чистых вод в течение около 2,5 недель" - это дренирование костно-мозгового канала ? Пациент ходит с полной нагрузкой ? "Вторичный ранний послойный шов" - на какие сутки?
|
[
Ответить ]
|
Re: несращение и остеомиелит бедра
Отправитель: Иван 27 Февраль 2018, 13:02
|
Спасибо за интерес, Александр!
Постараюсь изложить известное исчерпывающе.
04.11.2017 - операция: вскрытие, санация, дренирование флегмоны (инфицированной гематомы) правого бедра Выполнено неполное вскрытие послеоперационного шва, дренирование флегмоны из двух доступов. Посев отделяемого из раны: MSSA мультичувствительный.
05-06.11.17 перевязки, фистулография. Антибактериальная терапия: цефтриаксон, далее бакперазон.
07.11.17 – операция: повторная хирургическая обработка гнойного очага правого бедра. Были выполнены повторная хирургическая обработка гнойного очага, ревизия раны, установлено проточно-промывное дренирование с параоссальным расположением дренажа. Выявлено обширное обнажение диафиза бедренной кости (в т.ч. в зоне перелома) от надкостницы на 2/3-3/4 окружности кости на протяжении не менее 12 см, с участками циркулярного скелетирования в проксимальном отломке, свободных костных фрагментов выявлено не было. Посев фрагмента надкостницы: MSSA мультичувствительный.
10.11.17 – операция: удаление накостной пластины, хирургическая обработка гнойного очага, остеосинтез бедренной кости спице-стержневым аппаратом наружной фиксации, остановка аррозивного кровотечения из ветви глубокой атерии бедра тампонированием. В ходе ревизии раны были выявлены значительные массы застарелой нагноившейся гематомы по медиальной поверхности бедренной кости, при попытке удаления которых развилось аррозивное кровотечение из ветви глубокой артерии бедра по медиальной поверхности, не доступное для оперативного контроля без выполнения широкого дополнительного доступа по медиальной поверхности бедра, что поставило бы под сомнение дальнейшую жизнеспособность сегмента и конечности в целом. Выполнена тампонада раны, ушивание наглухо. Посев из раны: Staph. epiderm. высокорезистентный.
10.11.17 – 08.12.17 - антибактериальная терапия: бакперазон+амикацин, метрогил.
13.11.17 – операция: санация, дренирование послеоперационной раны правого бедра. Выполнена санация раны, ревизия источника кровотечения: гемостаз достигнут, планировавшаяся при необходимости рентгенэндоваскулярная внутриартериальная остановка кровотечения не потребовалась, было установлено проточно-промывное дренирование. Посев из раны: MSSA мультичувствительный.
14.11.17 – операция: санация раны, установка системы контролируемого вакуумного дренирования ран.
17.11.17 – операция: санация раны, смена системы контролируемого вакуумного дренирования раны. Посев из раны: MSSA мультичувствительный.
21.11.17 – операция: санация раны, снятие системы контролируемого вакуумного дренирования раны, вторично отсроченные швы на рану послойно наглухо, дренирование простыми вакуум-дренажами: 1 параоссально по длиннику диафиза по латеральной поверхности, 1 под апоневрозом.
Поверхностный дренаж удалён на 3 сутки.
24.11 – 08.12.17 – ежедневное промывание глубокого параоссального дренажа в связи с получением инфицированного мутного отделяемого с детритом. Посев отделяемого по параоссальному дренажу от 28.11.17: Staph. epiderm. мультичувствительный. Цитологическое исследование отделяемого по дренажу от 30.11.17: в препаратах эритроциты, белковый субстрат, нейтрофильные лейкоциты, частично полуразрушенные, все поля зрения, макрофаги, гистиоциты, другие клеточные элементы отсутствуют. Заключение: Цитограмма выраженного воспаления. По данным УЗИ –контроля параоссально по медиальной поверхности дистального отломка диафиза – полость с гемостатической губкой (10.11.17 в ходе операции установлено 4 гемостатические губки). По контрольной фистулографии от 07.12.17 – невыраженное распространение контраста по ходу дренажа и в область перелома, без сообщения с полостью с гемостатической губкой. 05.12.17 – выполнено снятие швов с послеоперационной раны. Посев отделяемого по параоссальному дренажу от 07.12.17 – роста микрофлоры не обнаружено.
Постепенно интенсифицируемая ЛФК в постели. Вставание с постели с опорой на костыли без нагрузки на ногу с 01.12.17.
08.12.17 – с учетом клинико-лабораторных данных выполнена смена антибактериальной терапии на меропенем.
05.12.17 появление «стука» надколенника?, спиц металлоконструкции?, костных отломков бедра? при движениях.
08-13.12.17 – компрессия на аппарате внешней фиксации 3 мм до ощущения напряжения в области перелома, развитие диффузного отека подкожно-жировой клетчатки, «стук» исчез, выполнен рентген-контроль – стояние отломков улучшилось за счет компрессии, удовлетворительное: сохранение незначительного смещения отломков под углом в сагиттальной плоскости (до 5 град); признаков формирования секвестров не определялось. Ходьба на костылях, нагрузка - вес конечности.
Значимое улучшение лаб.показателей. Местно: скудное серозно-гнойное отделяемое из мест стояния проксимальных винтов. Смена антибактериальной терапии на кларитромицин.
С 15.12.17 на фоне интенсивной активизации и занятий ЛФК, после эпизода кратковременного интенсивного болевого синдрома стал ощущать отек и болевые ощущения в проксимальной 1/3 послеоперационного шва, с 22.12.17 отметил появление локального волдыря эпидермиса в области шва, который не беспокоил. Утром 25.12.17 отметил появление мутно-геморрагического отделяемого на месте имевшегося волдыря, бурый цвет проксимальной трети послеоперационного шва. Повяшения Ттела не отмечал. УЗИ. 25.12.17 – локальное вскрытие п/о шва, получено 5 мл лизированной крови. Локальная несостоятельность шва апоневроза. Определяется ход в мягкие ткани, глубже апоневроза, глубиной около 2,5 см, дно -м/т. Зондируемые карманы в подшовных пространствах проксимально и дистально - без отделяемого. Вакуумное ведение раны, отсроченные швы. К антибактериальной терапии добавление меропенема. Посев: Staph. epiderm. мультичувствительный. (Спицевая инфекция в гематоме м/т, возникшей на фоне нагрузочного расхождения шва апоневроза? Соответственно, это же возбудитель внутриканальной инфекции с формированием секвестров?) Улучшение лаб.показателей. Отмена меропенема 31.12.17, продолжение приема кларитромицина. УЗИ-контроль – минимальная глубокая остаточная полость под апоневрозом, в непосредственной близости от кости проксимального отломка, ранее определяемая полость с гемостатической губкой по медиальной поверхности дистального отломка – уменьшилась в объеме, явления лизиса губки, жидкостной компонент минимален.
15.01.18 – МСКТ правого бедра. Консультации в ряде мед.учреждений, согласно рекомендациям дана возрастающая дозированная нагрузка. В динамике - появление «костного» стука в бедре при движениях, МСКТ-контроль 20.02.18 – отрицательная динамика в виде продолженного лизиса, смещения костных концов и явлений деструкции в зоне перелома, более отчетливое формирование внутриканальных секвестров.
На всякий случай скажу, что сам участвовал не во всех этапах, поэтому на возможные вопросы «почему не было сделано то или иное», ответить смогу не всегда (например, почему не было внутриканального дренажа). Да и в целом вопрос не для ретроспективного анализа (хотя любые мысли с благодарностью интересны), а о дальнейшей тактике. Спасибо за понимание заранее.
|
[
Ответить ]
|
Re: несращение и остеомиелит бедра
Отправитель: Alexander 27 Февраль 2018, 20:22
|
Мое скромное мнение: готовить набор для БИОС с цементной мантией (в мантию в костный цемент с гентамицином добавить меронем или ванкомицин)и АВФ. Демонтаж АВФ, резекция ложного сустава до здоровой кровоточащей кости, расверливание костно-мозгового канала не менее чем на 2 мм, обильное промывание канала антисептиками. Острое укорочение конечности с адаптацией костных отломков. Фиксация при отсутствии видимых признаков острого воспаления мягких тканей и бедренной кости - БИОС с цементной мантией. При наличии признаков острого воспаления с нечеткими границами пораженной кости и мягких тканей - АВФ. Длительный курс антибактериальной терапии по результатам посева и дозированная осевая нагрузка с увеличением по заживлении раны.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: несращение и остеомиелит бедра
Alexander Artemiev 02 Март 2018, 19:07
|
Иван, судя по всему, этот случай вызвал у Вас серьезный интерес.
Но, боюсь, Вы здесь услышите (прочитате, точнее) множество противоречащих друг другу вариантов.
Это может завести Вас в тупик.
Во всяком случае с тем, что уже Вам предложили, я по многим позициям не согласен.
|
[
Ответить ]
|
Re: несращение и остеомиелит бедра
Alexander Artemiev 02 Март 2018, 19:09
|
Здравствуйте, коллеги.
Мое мнение:
- Это тот случай, который не лечится по телефону. И на выбор метода в значительной мере может влиять общение с пациентом.
Поэтому сейчас мы просто рассуждаем.
- Кто оперирует - тот и отвечает. У меня сдержанное отношение в данном случае к БИОС. Сейчас пострадала надкостница. Высверлим канал - за счет чего будет срастаться? Антибиотик в мантии действует не вечно. Скорее всего, сначала будет все хорошо. Месяца через 1,5-2 опять обострится инфекция. Консолидация вряд ли наступит. Что делать тогда?
- Рассверливание канала и промывание антисептиками - это мне непонятно. Резецировали в пределах здоровых тканей (думаю, 7-9 см) - хорошо. Канал-то зачем еще разрушать? Я понимаю, если бы до этого стоял штифт - там, да, убрать всякую гадость из канала нужно.
Да и эффективность промывания с современных позиций очень сомнительна.
Я - за открытое ведение таких ран.
- В поисках границы здоровых тканей нужно знать, когда остановиться. Нужен компромисс. Пусть даже останутся свищи - лишь бы срослось.
- Острое укорочение на большую величину с созданием компрессии возможно только в аппарате. Скорее всего, одномоментно удасться сблизить на 6-7 см. Далее - лучше постепенно, по 3-5 мм в сутки. Рана при этом будет зиять, возможно даже видны будут края кости. Не страшно. На 3-4 день после резекции хорошо наложить вакуумную повязку, глубоко вставив губку.
- Ни в коем случае после таких ревизий нельзя ушивать рану наглухо, тем более послойно. Честно говоря, в тех случаях, которые достаются мне, слоёв и не найти - сплошной рубец.
- По поводу антимикробной терапии. Я в восторге от местного применения, скажем так, цементных спейсеров, которые вставляю внутримышечно или куда удасться засунуть во время ревизии (но не в кость). Из костного цемента делается "колбаска" диаметром 1-1,5 см и длиной 7-8 см, с добавлением 1 г. ванкомицина. Предполагается, что эффективно действует в течение 1,5-2 мес. При адекватной ревизии и резекции этого было достаточно для стойкой ремиссии инфекционного процесса. Несколько раз для подстраховки через 2 мес. менял эти "штучки" или, не удаляя старые, вставлял новые.
Антибактериальную терапию в другом виде не использую. И, честно говоря, не понимаю, зачем травить людей.
В плане информации на русском языке могу рекомендовать докторскую диссертацию П.А.Иванова - чудесный обзор по поводу местного применения антибиотиков и не только.
Есть у меня несколько законченных (и не законченных) наблюдений и на бедре, и на голени.
Из готового - вот:
https://youtu.be/AF22nKZqULw
Это голень, но, возможно, что-то покажется рациональным.
Вот не законченный пока еще случай (бедро):
https://youtu.be/NaUxkgk9Axw
Формат ролика не ориентирован на врачей, уж простите:)
Есть ещё случаи, но нужно потратить время, чтобы их представить.
Если интересуют конкретные детали - спрашивайте.
- По поводу КТ исследования. Информативность его сильно преувеличена. В данном случае оно не не показало ничего, что могло бы повлиять на тактику лечения. Лишние хлопоты и расходы.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
