ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Атрофический псевдоартроз бедра
послал Alexander Artemiev 31 Март 2018, 11:54
|
Здравствуйте.
Позволю себе несколько комментариев к данному случаю. В принципе, концепция выбрана верно – укорачивающая операция в данном случае оптимальна. Но есть несколько моментов.
1. Об укорачивающих операциях.
Почему-то эту тему обходят стороной, особенно при лечении последствий травм и неудачных операций (т.е. при ложных суставах, дефектах и остеомиелите). Возможно, опасаются вопросов типа: «А что будете делать с укорочением?». Отвечу на этот и сразу на многие другие вопросы. Укорачивающую операцию в данном случае нужно рассматривать как органосохраняющую. Очевидно, что отсутствие сращения бедра на этом уровне не позволяет рассматривать ногу как функционирующий орган. Не нужно говорить о возможном укорочении конечности стыдливо-стеснительно и заранее извиняться перед больными, родственниками и коллегами. Наоборот, нужно преподносить это как единственную возможность сохранить конечность, точнее – шанс сохранить конечность, потому что после многочисленных неудачных операций условия для сращения, даже с укорочением, крайне неблагоприятные. Если сравнивать укорочение с т.н. «билокальным остеосинтезом» (рус.) или «bone transport» (англ.), то укорочение – это метод выбора.
Готовясь к подобной операции, нужно точно знать ответ на 2 вопроса:
- как делать операцию
- как компенсировать укорочение.
2. Как делать операцию
Здесь обсуждается несколько моментов: величина резекции, методика резекции, способ фиксации.
Величина резекции – это компромисс между желанием сделать её в пределах жизнеспособных тканей и возможными проблемами, связанными с укорочением. Выбор метода фиксации влияет на особенность техники резекции. При интрамедуллярном остеосинтезе, конечно же, нужна максимальная конгруэнтность (параллельность) контактирующих поверхностей. В идеале поперечный срез, в крайнем случае – немного косой. В данном случае большей пользой было бы немного укоротить проксимальный фрагмент, добившись строго поперечной резекции, чем использовать трансплантат. При фиксации аппаратом больше свободы для маневра, так как можно обеспечить плотный контакт даже в тех случаях, когда опилы костей не совсем параллельны. Пусть лучше срастется с угловым смещением, чем не срастется вообще. Резекция в подобных случаях при кажущейся незамысловатости, не является простой. При многолетнем анамнезе, десятках операций в этой зоне, пробираться приходится через сплошной рубец.
Естественно, на этапе подготовки к операции нужно примерно представлять объем резекции и, соответственно, величину возможного укорочения. Ну и, естественно, проблемы, с этим связанные.
3. Отсюда – следующий вопрос – как компенсировать укорочение.
Здесь нужно ориентироваться на известные классификации укорочения по величине, большинство из которых рассматривает градации 2-7-12-20 см. Соответственно, в данном случае резекция планировалась в интервале 2-7 см. И можно было не «ужиматься» в заявленные 4 см, а сосредоточиться на качестве резекции, о чем я уже сказал выше. Конечно, дорог каждый см, но разница в качестве жизни между 4 и, допустим, 5-6 см не очень велика. Эта тема для отдельного обсуждения.
Но здесь, естественно, нужно обсуждать с пациентом, как компенсировать потенциальное укорочение. Либо консервативно. В 70 лет это лучший вариант, хотя разные пациенты бывают. Либо рассматривать вариант хирургической коррекции. Здесь обсуждаются варианты – удлинение одновременно с укорочением, удлинение вторым этапом. Удлинение бедра или голени, укорочение противоположной конечности и пр. и пр. Все это необходимо оговаривать заранее. В идеале хорошо, если вы сами готовы удлинить ногу. В крайнем случае, заранее обсудите с пациентом, к кому обратиться потом. Иначе пациент потом годами будет мыкаться с разными ногами, и ему будут все говорить, как с этим чудесно жить :((. Если что – можете направлять ко мне. У меня сейчас как раз два аспиранта – один по укорачивающим операциям работает, другой по разной длине ног. Так что люди заинтересованные:))
4. Костная пластика
Мое мнение, это было лишним. Назову вещи своими именами: вставили «мертвую» кость между двумя «полумертвыми» отломками. Здесь трудно рассчитывать на приживление. Еще более спорным представляется фиксация винтами. На кончики этих бедных косточек лучше вообще не дышать, а туда по винту вкрутили. Не совсем понятно – эти винты вкручены в концы одного трансплантата и фиксированы к разным отломкам? Если так, то это нелогично в плане будущей динамизации.
Вы дискутировали насчет судьбы трансплантата. Я думаю, судьба его назавидна в любом случае, независимо от нагрузки. Нагружать ногу все равно придется – без разницы, через неделю или через месяц. И рассчитывать нужно не на трансплантат, а на сращение в той зоне, где отломки плотно контактируют.
Желаю Вам удачи, а пациенту – выздоровления.
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
