Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Информационные технологии в медицине Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Атрофический псевдоартроз бедра
Ортопедия и травматология Отправлено Юрий 18 Март 2018, 19:23
Уважаемые коллеги. Прошу помощи в выборе рациональной тактики лечения.
Пациентке 70 лет. В 2015 году - перелом верхней трети бедра, МОС пластиной. Через 2 года удаление пластины, через несколько дней - спонтанный перелом в том же месте. Выполнен реостеоситез с костной аутопластикой. В течение 3 мес после реостеосинтеза - субфебриллитет. Травматолог в поликлинике разрешил осевую нагрузку через 3 недели после МОС. На сегодняшний день прошло 8 месяцев после реостеостеосинтеза. СОЕ - 30, С-реакт белок 12, сдвига в формуле нет, свободной жидкости в зоне несращения нет. Думаем удалить пластину и винты, резецировать зону псевдоартроза ( уйдет 4- 6 см), фиксировать

Практический курс "Хирургия позвоночника", 13-15 июня 2018 г., Санкт-Петербург | Гетеротопическая оссификация  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Юрий
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Атрофический псевдоартроз бедра
    Савранский Александр 18 Март 2018, 23:36
    если нужен рациональный вариант- то он заключается в том, что данной больной надо выполнить удаление конструкции и, рассверлив костный канал до 12мм установить скажем 11мм титановый блокированный стержень лучше типа длинной гаммы. Никаких резекций делать не надо, нагрузка с 5 дня после операции.
    [ Ответить ]

    Re: Атрофический псевдоартроз бедра
    Юрий 19 Март 2018, 10:40
    Коллеги, извините, текст вопроса разместился не полностью: фиксировать PFN либо PFNa с костной аутопластикой. Если интраоперационно возникнут сомнения в отсутствии инфекции либо положительная на наличие микробов интраоперационная микроскопия, интрамедулярный стержень предварительно покроем цементом с антибиотиками.
    [ Ответить ]

    Re: Атрофический псевдоартроз бедра
    Sergey Delinikaitis 20 Март 2018, 20:35
    + биопсия
    [ Ответить ]

    Re: Атрофический псевдоартроз бедра
    Юрий 23 Март 2018, 23:28

    Операцию сделали, инфекции не выявлено, резецированы концы бедренной кости на 10 - 20 мм с каждой стороны, дистальный конец был нежизнеспособен, щели перелома выполнены губчатым аутотрансплантантом, также по передней поверхности фиксирован винтами губчато-кортикальный аутотрансплантант.



    [ Ответить ]

    • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Март 2018, 13:56
      То есть получилось укорочение. Как намерены решать эту проблему?

      [ Ответить ]
      • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
        Отправитель: Юрий 24 Март 2018, 16:17
        Клинически укорочение 3,5 - 4 см. Больная была предупреждена о возможной резекции. Возможна компенсация этого укорочения неоперативными методами.

        [ Ответить ]
    Re: Атрофический псевдоартроз бедра
    Бережной Сергей 24 Март 2018, 00:25
    Дистального блокирования не видно. Один или два винта?
    [ Ответить ]

    Re: Атрофический псевдоартроз бедра
    Юрий 24 Март 2018, 01:04
    2 винта в метафизе
    [ Ответить ]

    Re: Атрофический псевдоартроз бедра
    Юрий 25 Март 2018, 15:48
    Уважаемые коллеги! У нас возникла дискуссия относительно сроков осевой нагрузки в обсуждаемом случае. Если бы перелом обычный поперечный дали бы нагрузку через 1 неделю. Здесь же в результате резекции - поперечный "перелом" , но не с плотным контактом, щель перелома утрамбована губчатой аутокостью. Что произойдет с аутотрансплантантами в случае ранней осевой нагрузки ?
    [ Ответить ]

    Re: Атрофический псевдоартроз бедра
    Alexander Artemiev 31 Март 2018, 11:54
    Здравствуйте.
    Позволю себе несколько комментариев к данному случаю. В принципе, концепция выбрана верно – укорачивающая операция в данном случае оптимальна. Но есть несколько моментов.
    1. Об укорачивающих операциях.
    Почему-то эту тему обходят стороной, особенно при лечении последствий травм и неудачных операций (т.е. при ложных суставах, дефектах и остеомиелите). Возможно, опасаются вопросов типа: «А что будете делать с укорочением?». Отвечу на этот и сразу на многие другие вопросы. Укорачивающую операцию в данном случае нужно рассматривать как органосохраняющую. Очевидно, что отсутствие сращения бедра на этом уровне не позволяет рассматривать ногу как функционирующий орган. Не нужно говорить о возможном укорочении конечности стыдливо-стеснительно и заранее извиняться перед больными, родственниками и коллегами. Наоборот, нужно преподносить это как единственную возможность сохранить конечность, точнее – шанс сохранить конечность, потому что после многочисленных неудачных операций условия для сращения, даже с укорочением, крайне неблагоприятные. Если сравнивать укорочение с т.н. «билокальным остеосинтезом» (рус.) или «bone transport» (англ.), то укорочение – это метод выбора.
    Готовясь к подобной операции, нужно точно знать ответ на 2 вопроса:
    - как делать операцию
    - как компенсировать укорочение.
    2. Как делать операцию
    Здесь обсуждается несколько моментов: величина резекции, методика резекции, способ фиксации.
    Величина резекции – это компромисс между желанием сделать её в пределах жизнеспособных тканей и возможными проблемами, связанными с укорочением. Выбор метода фиксации влияет на особенность техники резекции. При интрамедуллярном остеосинтезе, конечно же, нужна максимальная конгруэнтность (параллельность) контактирующих поверхностей. В идеале поперечный срез, в крайнем случае – немного косой. В данном случае большей пользой было бы немного укоротить проксимальный фрагмент, добившись строго поперечной резекции, чем использовать трансплантат. При фиксации аппаратом больше свободы для маневра, так как можно обеспечить плотный контакт даже в тех случаях, когда опилы костей не совсем параллельны. Пусть лучше срастется с угловым смещением, чем не срастется вообще. Резекция в подобных случаях при кажущейся незамысловатости, не является простой. При многолетнем анамнезе, десятках операций в этой зоне, пробираться приходится через сплошной рубец.
    Естественно, на этапе подготовки к операции нужно примерно представлять объем резекции и, соответственно, величину возможного укорочения. Ну и, естественно, проблемы, с этим связанные.
    3. Отсюда – следующий вопрос – как компенсировать укорочение.
    Здесь нужно ориентироваться на известные классификации укорочения по величине, большинство из которых рассматривает градации 2-7-12-20 см. Соответственно, в данном случае резекция планировалась в интервале 2-7 см. И можно было не «ужиматься» в заявленные 4 см, а сосредоточиться на качестве резекции, о чем я уже сказал выше. Конечно, дорог каждый см, но разница в качестве жизни между 4 и, допустим, 5-6 см не очень велика. Эта тема для отдельного обсуждения.
    Но здесь, естественно, нужно обсуждать с пациентом, как компенсировать потенциальное укорочение. Либо консервативно. В 70 лет это лучший вариант, хотя разные пациенты бывают. Либо рассматривать вариант хирургической коррекции. Здесь обсуждаются варианты – удлинение одновременно с укорочением, удлинение вторым этапом. Удлинение бедра или голени, укорочение противоположной конечности и пр. и пр. Все это необходимо оговаривать заранее. В идеале хорошо, если вы сами готовы удлинить ногу. В крайнем случае, заранее обсудите с пациентом, к кому обратиться потом. Иначе пациент потом годами будет мыкаться с разными ногами, и ему будут все говорить, как с этим чудесно жить :((. Если что – можете направлять ко мне. У меня сейчас как раз два аспиранта – один по укорачивающим операциям работает, другой по разной длине ног. Так что люди заинтересованные:))
    4. Костная пластика
    Мое мнение, это было лишним. Назову вещи своими именами: вставили «мертвую» кость между двумя «полумертвыми» отломками. Здесь трудно рассчитывать на приживление. Еще более спорным представляется фиксация винтами. На кончики этих бедных косточек лучше вообще не дышать, а туда по винту вкрутили. Не совсем понятно – эти винты вкручены в концы одного трансплантата и фиксированы к разным отломкам? Если так, то это нелогично в плане будущей динамизации.
    Вы дискутировали насчет судьбы трансплантата. Я думаю, судьба его назавидна в любом случае, независимо от нагрузки. Нагружать ногу все равно придется – без разницы, через неделю или через месяц. И рассчитывать нужно не на трансплантат, а на сращение в той зоне, где отломки плотно контактируют.
    Желаю Вам удачи, а пациенту – выздоровления.
    [ Ответить ]

    • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Март 2018, 12:06
      При интрамедуллярном остеосинтезе, конечно же, нужна максимальная конгруэнтность (параллельность) контактирующих поверхностей.

      Совсем необязательно. Это при аппаратной фиксации, чтобы она не была бесконечной, надо обеспечить максимальную площадь контакта, или делать что-то дополнительное. Да и если фиксировать пластиной.
      А когда в диафизе находится его эндопротез - достаточно сращения на ограниченном участке.


      [ Ответить ]
      • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
        Отправитель: Alexander Artemiev 01 Апрель 2018, 22:11
        Не вижу противоречий.
        Да и случай несколько иной. Источником остеогенеза выступил фрагмент, скорее всего.
        На каждый успешный случай сращения при подобных переломах могу представить по два случая несращения+остеомиелит при совершенно банальных переломах. Хотел сначала написать "при использовании интрамедулярного остеосинтеза". Но, подумав несколько секунд, понял, что вернее будет написать - при любом виде остеосинтеза. Есть особенности осложнений. Но не буду разводить полемику на эту тему. Будет еще повод:(((

        Если будет возможность - хотелось бы проследить судьбу этого случая. Я имею в виду бедро.
        Держите пожалуйста в курсе. интересно.


        [ Ответить ]
        • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
          Отправитель: Alexander Chelnokov 01 Апрель 2018, 22:13
          Не вижу противоречий.
          Да и случай несколько иной.


          Это пример не про идентичный случай, а про категоричное утверждение, что "при интрамедуллярном остеосинтезе, конечно же, нужна...". Не нужна. Есть полный контакт - хорошо, нет - тоже не беда при интрамедуллярном остеосинтезе.
          При аппаратном лечении - да, это проблема, когда срослось в виде песочных часов. И все время висит сакраментальный вопрос - уже можно снимать аппарат, или пусть еще походит?

          [ Ответить ]
          • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
            Отправитель: Alexander Artemiev 01 Апрель 2018, 22:46
            Саша, как скажешь:)))

            [ Ответить ]
            • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
              Отправитель: Alexander Chelnokov 01 Апрель 2018, 23:09
              А чего такая дурашливая реакция?

              [ Ответить ]
              • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
                Отправитель: Alexander Artemiev 02 Апрель 2018, 09:59
                Пост великий. Смирение вырабатываю.
                Саша, ну что нам старикам друг другу доказывать:)
                Успокой ребят. Скажи, что все нормально сделали.
                Я так понимаю, Юрий (без фамилии) за судьбу трансплантата беспокоился.
                Скажи свое мнение. Всем интересно будет.

                [ Ответить ]
    • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
      Отправитель: Юрий 04 Апрель 2018, 03:31
      1. Операцию делали следующим образом: выполнена поперечная (на глаз) резекция дистального отломка до жизнеспособных (кровяная роса на опиле), но не "полумертвых" тканей, затем минимальная резекция проксимального отломка также поперечная (на глаз). После введения стержня и спирального винта увидели, что идеального сопоставления не получилось. Подскажите, как технически надо было добиться строго поперечной резекции -подпиливать кость на уже установленном стержне по медиальной и задней поверхностях, либо удалять, подпиливать кость и вновь устанавливать систему PFNa?
      2. Аппарат на бедро ? Больному ходить пол-года или более с громоздкой махиной с кучей стержней, кожа вокруг которых постоянно нагнаивается? Где зона комфорта больного? Это же ппрошлый век ! На западе аппараты используются в подавляющем большинстве случаев для временной фиксации, а для постоянной - погружной фиксатор.
      3. Согласен, что костная пластика при плотной фиксации интрамедулярным гвоздем не обязательна, срастется и так. Но, хоть и губчатый аутотрансплантант и мертвая кость, но всегда дает мощный стимул для ускорения сращения при правильном остеосинтезе. Тем более, что при атрофическом псевдоартрозе (раньше меня так учили, когда не было гвоздей) костная аутопластика обязательна.
      3. В тестах на категорию (ортопедия и травматология) есть вопрос: при каком минимальном укорочении нижней конечности рекомендуется ее удлинение? Правильный ответ : 4 см.
      4. К сожалению, оставили легкий варус. Промахнулись с точкой введения стержня - хотелось медиальнее. Хотелось легкий вальгус. "Вальгус - друг, варус - враг" (для проксимального бедра).

      5. Решили пойти путем ранней нагрузки (ходьба с тростью с нагрузкой до 50% веса тела). 2 винта в дистальном метафизе создают возможность самостоятельной динамизации. Выложим снимки через 6 недель.
      6. Действительно, губчато -кортикальный аутотрансплантант, фиксированный одним винтом в кортикальном одним в дистальном отломке, был лишним, в условиях нагрузки винты в нем прорежутся.

      [ Ответить ]
      • Re: Атрофический псевдоартроз бедра
        Отправитель: Иван 16 Апрель 2018, 23:33
        Это же ппрошлый век ! -
        Как то слишком радикально, Юрий!

        [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000014
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]