Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


профилактика тромбозов при иммобилизации
Ортопедия и травматология Отправлено Савранский Александр 26 Сентябрь 2018, 02:11
Попробуем разобраться что к чему...
Уважаемые коллеги! Обрисую ситуацию или случай...В соседней больнице прооперировали женщину 52 лет-перелом надколенника, наложен гипсовый тутор на месяц. Примерно к истечению месяца женщина умирает от ТЭЛА( подтверждено паталогоанатомическим вскрытием). В связи с этим, да и вообще,как говорится не для протокола, а для практической пользы, у меня вопрос- Как кто проводит профилактику тромбозов при длительной иммобилизации у оперируемых и неоперируемых пациентов с травмами, ссылки на приказы и клинпротоколы приветствуются.

Посттравматическая деформация бедра | сборник тезисов  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Савранский Александр
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
    Сергей 27 Сентябрь 2018, 10:41
    НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
    КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)
    Профилактика тромбоэмболических синдромов.
    http://files.stroyinf.ru/Data2/1/4293764/4293764968.pdf
    Работаем строго по данному стандарту.
    [ Ответить ]

    • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
      Отправитель: Александр 27 Сентябрь 2018, 20:36
      Если можно ,то конкретно Вы при иммобилизации коленного, голеностопного суставов, назначаете всегда антикоагулянты или нет..

      [ Ответить ]
    Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
    Sereda Andrey 28 Сентябрь 2018, 14:52
    Изолированные травмы ниже колена не требуют фармпрофилактики тромбоэмболических осложнений.

    См АССР9

    For patients with isolated lower-extremity injuries requiring leg immobilization, we suggest no thromboprophylaxis (Grade 2B).

    Тактика назначения фармпрофилактики при иммобилизация коленного сустава (а не ниже коленного сустава) не описана в гайдах. Просто потому, что нет достаточного количества исследований.

    Тем не менее, очевидно, что риск тромбозов при длительной иммобилизации коленного сустава(без учета других факторов риска есть, причем значимый. Поэтому фармпрофилактика часто используется. В частности, в зарегистрированном свежем трайле
    https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03445819
    говорится, что при консервативном и послеоперационном лечении переломов надколенника назначается СТАНДАРТНАЯ профилактика. Тут, конечно, не совсем понятно, что такое стандартная профилактика, коль ее в гайдах нет, ну уж ладно.
    ЗЫ - в совей практике при иммобилизации колена у пожилых использовал. Ахилл, лодыжки, гст и тд - нет.
    [ Ответить ]

    • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
      Отправитель: Савранский Александр 29 Сентябрь 2018, 00:21
      Спасибо за, как всегда, обстоятельную и полезную информацию. Все таки много непонятных моментов по профилактике тромбозов именно при длительной иммобилизации- в каких случаях назначение антикоагулянтов необходимо, в каких нет, сколько должно сочетаться факторов риска или довольно одного...При возникновении ТЭЛА сразу появляется вопрос- а правильно ли была назначена или не назначена профилактика..

      [ Ответить ]
      • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
        Отправитель: Савранский Александр 29 Сентябрь 2018, 00:26
        ...еще возникает и вопрос сколько по времени применять антикоагулянты...7,10 дней или весь период иммобилизации...

        [ Ответить ]
        • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
          Отправитель: Sereda Andrey 01 Октябрь 2018, 12:16
          По моему мнению - на весь срок существования фактора риска тромбоэмболического осложнения, но не более сроков, указанных в инструкции.
          ИМеется в виду не срок риска тромбоза (который есть до нескольких месяцев после травмы), а время существования нового фактора риска тромбозов - иммобилизации.

          [ Ответить ]
      • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
        Отправитель: Sereda Andrey 01 Октябрь 2018, 12:14
        Идея о том, что профилактика должна быть риск- ориентированной и учитывать персональные факторы риска тромбоэмболических осложнений существует давно. Предпринимались неоднократные попытки перечислить факторы риска, разработать балльную шкалу оценки факторов риска, но ни одна из них не валидировалась, так что такого инструмента нет и навряд ли он появится в обозримом будущем. В связи с этим, если клиническая ситуация точно совпадает с той, что описана в гайдлайне (например, операция на проксимальном бедре, эндопротезирование коленного сустава, лодыжки и т.д.) действуем в соответствии с уставом (в смысле с гайдлайном). В случаях, когда имеет место клиническая ситуация, не описанная в гайде илии есть особые факторы риска - лечение назначается на основе того, что медицина искусство, требующее коллегиального мышления - проводится ВК с назначением лечения.

        [ Ответить ]
        • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
          Отправитель: Александр 01 Октябрь 2018, 14:51
          Спасибо)) вот где много светлых пятен...

          [ Ответить ]
    Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
    сергей 02 Октябрь 2018, 20:18
    Уважаемый Александр,тромбопрофилактика у людей повышенного риска(пожилой возраст, ожирение,варикозная б-нь, тромбофлебит и т.д) мы проводим до 1,5 мес.Первые 10 дней непрямые антикоагулянты как то клексан,фраксипарин и т.д далее таблетированная форма ввиде ксарелто или прадакса. Но прадаксу ,особенно женщинам, не назначайте( осложнения были ввиде гематурии). У молодых активных людей достаточно таблетированной формы на 10-14 дней после травмы или операции
    [ Ответить ]

    • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
      Отправитель: Савранский Александр 03 Октябрь 2018, 02:28
      Спасибо за ответ, Сергей. Если можно, то уточните, Вы применяете данную схему при любой травме или все таки в определенных случаях?

      [ Ответить ]
    Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
    Дедок Михаил 02 Октябрь 2018, 22:49
    К вопросу.....
    поступил пациент 51 год. Алкогольный делирий. 3 недели назад упал, ударился коленом, госпитализирован в Реан отделение ( наркологи не взяли). Р — гр — перелом надколенника. Наложен гипс. Через 3 дня умер. Судмедэксперты вскрытие— перелом надколенника. Тромбоз Гл. Вен бедра и голени. ТЭЛА.
    [ Ответить ]

    • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
      Отправитель: Савранский Александр 03 Октябрь 2018, 02:36
      по видимому антикоагулянты все таки при иммобилизации коленного сустава нужны...

      [ Ответить ]
    Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
    Иван 03 Октябрь 2018, 12:52
    В нашем отделении (травма + ортопедия) принято проводить профилактику тромбоэмболических осложнений всем пассивным/малоактивным пациентам. Чем старше, тем обязательнее. После 45 лет - стараемся всем обязательно. 0-1-2 случая ТЭЛА в год.
    Бинтуем ноги всем пожилым с первых суток после потери активности (травмы). И 2 мес после начала расхаживания.
    Уже много лет Используем Прадакса 220 мг. в сутки до 7-14 дней, с коррекцией курса / дозы индивидуально глубоким старцам. Затем переводим на салицилат, любим Тромбо АСС 100 мг 1 р в сутки до 4 недель.
    При высоком риске тромбоза - Клексан, Фраксипарин и т.п., курсом 5-7 дней, затем Прадакса, далее Тромбо АСС.
    Гипс циркулярный - редкость.
    При ситуации аналогичной обсуждаемой, я предлагаю покупку съемного ортеза еще до операции, что позволило бы проводить бинтование ноги под ортезом, либо задняя гипсовая лонгета (сломается довольно быстро).
    От Прадаксы только положительные впечатления, прощает нарушения. Варфарин не используем категорически, труднопредсказуем. Очень.
    Вот, поделился. Легко быть умным задним числом.
    [ Ответить ]

    • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
      Отправитель: Sereda Andrey 03 Октябрь 2018, 15:39
      Профилактика тромбоэмболических осложнений - чрезвычайно важна, так как порой позволяет спасти жизнь. Это очевидно. Но любая попытка в медицине сделать что-то всегда имеет минусы. В частности, фармакологическая профилактика тромбоэмболий всегда должна соотноситься на предмет риск/польза в ключе геморрагических осложнений. Ни гастроинтестинальные кровотечения, ни, тем более, геморрагические инсульты, ничуть не менее опасны, чем DVT/PE, и именно на этом соотношении риск/польза строятся дизайны практически всех исследований по теме.
      Однако есть и другие минусы. В частности, уже более 6 лет как замечено, что ксабаны повышают риск инфекционных осложнений после эндопротезирования. Но мне не известен ни один трайл по эффективности ксабанов, который бы изучал и этот компонент. Эта проблема волнует ведь только хирургов, травматологов и пациента, которому сложно жить с потерянным эндопротезом, но не волнует другие стороны процесса.
      В свежем номере Journal of joint and bone surgery появилась еще одна любопытная работа - оказывается после ксабанов пациент чаще повторно возвращается для редрессации коленного сустава после эндопротезирования. См ссылку.

      И, да, варфарин по прежнему самый назначаемый препарат для профилактики DVT/PE после эндопротезирования .

      https://journals.lww.com/jbjsjournal/Abstract/2018/08150/Type_of_Anticoagulant_Used_After_Total_Knee.2.aspx

      Ссылки по росту частоты инфекций после эндопротезирования:
      Wound Complications Following Rivaroxaban Administration
      A Multicenter Comparison with Low-Molecular-Weight Heparins for Thromboprophylaxis in Lower Limb Arthroplasty
      Simon S. Jameson et al J Bone Joint Surg Am, 2012 Sep 05;94(17):1554-1558.


      Wound complications following Rivaroxaban administration - a multi-centre comparison with low molecular weight Heparin for thromboprophylaxis in lower limb arthroplasty
      M Rymaszewska, S Jameson, P James, I Serrano-Pedraza, S Muller,
      A Hui and M Reed
      J Bone Joint Surg Br 2012 vol. 94-Bno. SUPP XXXIX 198


      Switch to Rivaroxaban Led to Higher Complication Rate
      Terry Stanton, 2012 Annual Meeting News AAOS

      A comparison of complications requiring return to theatre in hip and knee arthroplasty patients taking enoxaparin versus rivaroxaban for thromboprophylaxis.
      Chahal GS1, Saithna A, Brewster M, Gilbody J, Lever S, Khan WS, Foguet P.
      Ortop Traumatol Rehabil. 2013 Mar-Apr;15(2):125-9. doi: 10.5604/15093492.1045953

      Elective hip and knee arthroplasty and the effect of rivaroxaban and enoxaparin thromboprophylaxis on wound healing.
      Sindali K1, Rose B, Soueid H, Jeer P, Saran D, Shrivastava R. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013 May;23(4):481-6. doi: 10.1007/s00590-012-0987-y. Epub 2012 Apr 17.

      [ Ответить ]
    Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
    MAKSIM AGALAKOV 05 Октябрь 2018, 10:48
    Дискуссия имеет, на мой взгляд, сугубо познавательный характер. Работаем тоже только по отечественному стандарту. Т.к. юристам (судам, что особенно важно в последнее время), экспертам и главврачу все эти ваши АССР9 и иже с ними до лампочки. Один только вопрос, кто из этих клин рек и стандартов главнее (приложение)?
    Кликните для загрузки файла ТЭЛА.zip
    722KB (739925 bytes)

    [ Ответить ]

    • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
      Отправитель: Sereda Andrey 05 Октябрь 2018, 14:15
      Максим, следите за модой ;-)

      http://phlebo-union.ru/collection/92/00/000092.pdf

      [ Ответить ]
      • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
        Отправитель: Sereda Andrey 05 Октябрь 2018, 20:26
        Написал развёрнутый ответ, но он занял 12 страниц. Поэтому решил отправить его как статью в Травматология и ортопедия России. Если редактор и рецензенты это занудство пропустят, то модно почитать в журнале. Если нет - скопирую сюда.

        [ Ответить ]
        • Re: профилактика тромбозов при иммобилизации
          Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 08 Октябрь 2018, 13:10
          ждем с нетерпением, хорошее дело!

          [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0148024
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]