вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых |
 |
 |
 |
 Отправлено Alexandder Chelnokov 26 Февраль 2019, 14:27
Андрей Волна поделился ответами европейского коллеги Markus Gosch, специалиста по медицине пожилых, на вопросы по подготовке к операции пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедра. Могу подтвердить, примерно так все и обстоит.
Вновь посчастливилось на Курсах постдипломной подготовки травматологов читать лекции в группе классных специалистов, среди которых выделялся Markus Gosch. И не только потому, что он терапевт, читающий хирургам. А потому, что он один из основоположников современной «травматологической» гериатрии. Вот только некоторые вопросы-ответы в ходе дискуссий и личного общения:
- при переломах проксимального бедра сколько процентов пациентов пожилого и старческого возраста в вашей клинике оперируют?
- всех. Ну, почти всех. Очень близко к 100%. Я помню несколько случаев, когда пациенты отказались. Но, только несколько. Очень мало за всю мою жизнь- какие обследования Вы рекомендуете перед такой операцией?
- общий анализ крови, мочи, K, Na крови.
- ??????? А рентгенография грудной клетки?
- если есть признаки пневмонии
- ЭКГ?
- Дискутабельно. От клиники зависит. Но, скорее да, чем нет.
- ЭхоКГ?
- Никогда практически.
- Почему?
- Это не влияет на тактику. Всё равно нужно оперировать. Это только отдаляет время начала операции
- на сколько дней вы ставите мочевой катетер для контроля баланса жидкостей?
- только на время операции и самый ранний послеоперационный период. Несколько часов, как правило
- ???? А как же...
- Старого человека нужно быстро активизировать. Наличие катетера создаёт ощущение «привязанности» к кровати и увеличивает (при наличии когнитивных расстройств) риск развития делирия в четыре раза.
- что делать, если делирий всё-таки развился? Фиксировать?
- ни в коем случае! (называет два-три препарата и дозировки), но, главное - позвать родственников на помощь. Пусть привезут с собой очки, слуховой аппарат (если был), разговаривают, поят, кормят.
- а если не помогает? Да и родственники не могут быть круглосуточно в палате. Устают.
- тогда: один больной - одна медсестра (круглосуточный пост)
- если делирий развился до операции, и больной не может дать согласие на ее проведение, а родственников нет.., что вы делаете?
- оперируем без оформления согласия по экстренным показаниям
- анестезия во время операции?
- чем тяжелее пациент и более старшего возраста, тем больше показаний для общей анестезии
- ???????
- спинальная анестезия у ослабленных больных чаще приводит к гипотензии и относительной гиповолемии, что может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта. Делирий после спинальной анестезии развивается намного чаще.
- как часто вы используете пролонгированную эпидуральную анестезию после операции у пожилых?
- никогда. Это вызывает ощущение «привязанности» к кровати и увеличивает риск развития делирия
- сколько пациент после операции проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии?
- стараемся не переводить туда. Реанимация - это всегда свет, шум, отсутствие комфорта. Если по медицинским показаниям можно - то лучше сразу в ортопедию (травматологию)
- что вы делаете, если у старого человека с переломом бедра перед операцией на УЗИ вен нижних конечностей выявлен тромбоз? Особенно, если тромб флотирует?
- мы не делаем УЗИ вен перед операцией
- ??????????????!!!!!
- это никак не влияет на принятие решения, оперировать всё равно надо. А в литературе нет достоверных сведений о том, что отсрочка операций в этом случае снижает риск тромбоэмболии. Главное - её профилактика. И медикаментозная. И фиксация перелома (или протезирование). Вообще, чем меньше вы проведёте необоснованных предоперационных обследований, тем лучше для пациента и вы его быстрее прооперируете.
- а если больной умрет после операции?
- да, такое иногда бывает. Не понял вопроса, простите.
- клинику не обвинят в отсутствии глубокого предоперационного обследования?
- есть многочисленные рекомендации, в том числе и американской ассоциации гериатров, и ААOS, и наши, что избыточное обследование только вредит в этих случаях
- а если прокуратура, следственный комитет обвинит?
- ????????? Как так? Есть ведь доказанные факты и литература (доказательная медицина)
- так у них там свои эксперты...
- это не медицинский вопрос. Это вопрос доверия общества к здравоохранению. Если такого доверия изначально нет, врачом работать нельзя. Или очень трудно. Я бы не хотел...
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Alexandder Chelnokov 26 Февраль 2019, 14:29
|
Было бы интересно узнать, что он мог бы посоветовать по подготовке и обследованию у аналогичных пациентов, которым сначала отказали в госпитализации, отправили домой с деротационным сапожком, т.е. вовремя не прооперировали. И они обращаются спустя 2-3 недели или позже, уже с пролежнями, пневмонией и т.п.
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Иван 26 Февраль 2019, 17:15
|
Спасибо. Очень важно периодически сверяться, по прежнему ли идешь вместе со всеми правильной дорогой.
А так да, в РФ общество другое. И пациенты, и врачи, и родственники, и эксперты и прочие - все мы члены одного общества. Менталитет другой. Но мы учимся. Большую часть перечисленного внедрили.
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Sereda Andrey 27 Февраль 2019, 19:07
|
- что делать, если делирий всё-таки развился? Фиксировать?
- ни в коем случае! (называет два-три препарата и дозировки), но, главное - позвать родственников на помощь. Пусть привезут с собой очки, слуховой аппарат (если был), разговаривают, поят, кормят.
Буквально из недавней беседы (на прошлой неделе) с анестезиологом.
"Попробуйте не чесать нос, щеку. Не трогать лицо. Хотя бы пять минут. А теперь представьте, что ваши руки привязаны и 24 часа свет не гаснет. Конечно, вы сойдете с ума".
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Sereda Andrey 27 Февраль 2019, 19:15
|
"- а если прокуратура, следственный комитет обвинит? "
Можно маленький эксперимент провести: пускай каждый врач, читающий это, выложит свою форму инфсогласия на операцию при переломе проксимального бедра у пожилого, которая реально используется. В скольких процентах будет указано, что операция ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ, так как она позволяет снизить риск летального исхода, который при консервативном лечении составляет столько-то, а после операции, тоже, к сожалению бывает, но составляет столько-то процентов. С чем пациент и его родственники и соглашаются, а в отсутствии воли изъявить согласие - ВК.
Не думаю, что нас ждут приятные открытия. КОллеги, хоть где так работают?
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Maksim Agalakov 03 Март 2019, 10:55
|
А у нас были такие согласия лет 5-7, на протезирование я сам буржуйское переводил. Потом после проверки росчего-то все это убрали к чертям. Прекратить отсебятину и все такое.
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Sereda Andrey 03 Март 2019, 20:57
|
Это перекосы на местах. Проверяющие видимо не из золотого фонда были (вероятно даже не из бронзового). Есть установленная форма согласия при прикреплении к поликлинике. СОгласие на операцию как раз не регламентировано - это вопрос к главному врачу, который не отстоял.
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Maksim Agalakov 03 Март 2019, 21:57
|
Тут сложно главного обвинять, количество согласий и отказов увеличивается почкованием. Из последнего - согласие на стац, в том числе высокотех МП.
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Maksim Agalakov 03 Март 2019, 22:22
|
Примерный перечень. Согласие/отказ: на обр-ку персональных данных, манипуляции/взятие анализов в приемнике, на стац лечение, на операцию, на анест пособие, на инвазивные процедуры в т.ч. в РАО, взятие крови на ВИЧ, внутренний распорядок, гемотрансфузию
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Maksim Agalakov 03 Март 2019, 23:01
|
на инв процедуры - на каждую. РАО, к примеру, требуют: постановка уретрального катетера, центрального, бронхоскопия с санацией, трахеостомия. Понятно, что пациент согласия дать не может - потому все за 3-мя подписями.
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Sereda Andrey 04 Март 2019, 00:09
|
Где я работал - еще 10 лет назад так было. )))))
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Maksim Agalakov 04 Март 2019, 03:29
|
это все объясняет. Тогда и дискутировать не о чем.
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Maksim Agalakov 04 Март 2019, 03:47
|
задачка нед давности. Парень 20 лет. Падение с 11 этажа, социален, студент медик. Предварительно: крайне тежелое, 70/0. О/бедро, таз, плечо, лицевой скелет, двусторонний пневмогемоторакс, ЗЧМТ, тупая травма живота, таран со смещением, рана века. Сколько согласий нужно собрать? В какой очередности? Когда их собирать?
PS с прессоров уже сняли
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Sereda Andrey 04 Март 2019, 13:30
|
Максим, думаю нужно иметь в виду несколько постулатов:
1. "Хочешь узнать, насколько больница профессиональна, привези туда политравму".
2. Попытки наладить процесс сопровождаются нормированием, т.е. попыткой описать процесс в соответствии с личным пониманием как он должен идти.
3. Появление концепции «информированное согласие» многие авторы относят к 1957 году, когда в США после транслюмбальной аортографии пациент оказался обездвижен, он обратился в суд и выиграл иск против врачей: выяснено, что будучи уведомленным о данном осложнении, он бы не дал согласия, таким образом его согласие не было информированным.
Пункт два никогда не учитывает крайние случаи - пункты один и три. В медицине всегда бывает то, чего я раньше не видел.
Однако отсутствие правил (исключение пункта два) приведет только к росту крайних случаев (пункт один и три).
Проясню сразу, что я имею в виду под крайними случаями. Пункт один - то, что мешает врачу (одной стороне процесса). Пункт три - то, что мешает пациенту (другой стороне процесса).
Так что мы обречены мучиться.
"Устроился мужик на работу пожарником. Через месяц встречает друга, тот спрашивает как работается.
- Ты знаешь, неплохо. Зарплата приличная, платят вовремя, паек, обмундирование...
Опять же, ребята хорошие подобрались, в шашки играем, в домино... Но, как пожар, так хоть увольняйся!"
|
[
Ответить ]
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Отправитель: Maksim Agalakov 10 Март 2019, 13:35
|
Андрей, да, я помню про 1957. Согласен, что без 2-го пункта 1 и 3 будут расти. Наличие правил должно уравновесить полярные позиции. Но у нас же это приобрело какой-то гротескный вид.
У нас у п. 2 - правила ради правил. Согласия ради согласия, согласие на согласие, всем плевать, что там написано. И судам, кстати, тоже.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Еще о переломах проксимального отдела бедра у пожилых
Антон Андрианов 28 Февраль 2019, 07:40
|
Вся соль ответов в последней фразе.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
