Чрескостный остеосинтез голени стержневыми и спице-стержневыми аппаратами по описываемой технологии не требует специального ортопедического операционного стола. Не снимая транспортной шины, освобождают от бинта участки кожи над метафизами и обрабатывают антисептиком. В оба метафиза большеберцовой кости вводят по одной спице во фронтальной плоскости (рис. 1).

рис. 1. Проведение спиц через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости.

Если перелом расположен близко к коленному суставу (на уровне проксимального метафиза или метадиафиза), то спицу лучше провести в дистальный метафиз бедра, а если к голеностопному, то через блок таранной кости. Проведенные во фронтальной плоскости спицы на этапе репозиции позволяют оператору манипулировать отломками как во фронтальной (за счет перемещения отломка по спице), так и в сагиттальной (за счет вращения отломка вокруг спицы) плоскостях. Все перемещения проводятся в тех же плоскостях, в которых производится рентгенография, что значительно упрощает хирургу ориентацию по рентгенограмме.

Если отломки большеберцовой кости неравной длины, то спица, проведенная через более длинный отломок, для коррекции имеющегося углового смещения должна образовывать с ним угол 95-100 градусов, открытый кнутри.

Через более короткий отломок, а также в случаях переломов в средней трети диафиза с одинаковой длиной отломков, спицы нужно проводить перпендикулярно их осям.

После этого спицы закрепляют и натягивают в дистракционно-репозиционном устройстве (ДРУ), состоящем из двух кольцевых опор диаметром 220-240 мм, соединенных тремя телескопическими стержнями (рис. 2).

рис. 2. Дистракционно-репозиционное устройство закреплено на 2 спицах.

Вначале закрепляется и натягивается проксимальная спица. После этого, манипулируя дистальным отделом голени, оператор может устранить ротационное смещение, если оно определяется клинически (по взаимоотношениям мыщелков бедра и надколенника с лодыжечной вилкой, стопой, planum tibiae) или рентгенологически. Затем оператор удерживает дистальный отдел голени, а ассистент закрепляет и натягивает дистальную спицу.

После этого снимается шина Крамера. По телескопическим стержням проводится дистракция до небольшого перерастяжения (0,5 см). При этом в случае правильного проведения спиц происходит устранение углового смещения как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.

Смещение дистального конца центрального отломка большеберцовой кости кпереди, обусловленное тягой четырехглавой мышцы бедра, устраняется полным разгибанием коленного сустава, что достигается поднятием дистальной опоры на 4-5 см от поверхности стола.

После устранения грубых смещений выполняется рентгенография с рентгеноконтрастными ориентирами (инъекционными иглами или отрезками тонких спиц). Если во фронтальной плоскости сохраняется угловая деформация, дистракцию по телескопическим стержням следует дать асимметрично (больше на стороне, куда открыт угол). Небольшую (до 5-7 градусов) угловую деформацию можно устранить перемещением отломка по спице (после обработки тканей и спицы антисептиком) в сторону вершины угла деформации. Этот же прием можно использовать для устранения смещения по ширине. Если угловая деформация больше 10 градусов, то, по-видимому, направление проведения спиц было выбрано неверно, и следует перепровести спицу перпендикулярно оси соответствующего отломка.

Если выявляется ротационное смещение, его необходимо устранить на этом этапе. Для этого следует уменьшить дистракцию, затем освободить телескопические стержни в одной кольцевой опоре, переставить стержни по окружности опоры на соответствующее количество отверстий (перемещение на 1 отверстие в кольце диаметром 240 мм соответствует 5 градусам), затем закрепить стержни и восстановить дистракцию. После этого следует повторить рентгенографию и убедиться, что ротационное смещение устранено.

Остающиеся небольшие смещения под углом или по ширине до могут быть устранены на последующих этапах наложения аппарата.

Следующим этапом вводятся стержни в большеберцовую кость, по два в каждый отломок. Стержни вводятся на расстоянии 2-3 см от концов отломков. В передне-медиальном отделе большеберцовой кости скальпелем делается прокол кожи 0,5 см, через который вводится защитник (троакар) до упора в кость. Через него сверлом диаметром 5 мм перпендикулярно диафизу формируется канал через оба кортикальных слоя, в который вводится стержень с самонарезающей резьбой, либо вначале метчиком нарезается резьба, и затем вводится стержень с обычной резьбой. Стержень должен пройти сквозь оба кортикальных слоя.

Стержни вводятся в проекции planum tibiae, то есть в передне-медиальном квадранте поперечного сечения сегмента. При таком введении мышцы остаются интактными, кроме того, здесь нет значительных массивов мягких тканей, где выше вероятность воспаления. В метафизы стержни вводятся под углом 45º к фронтальной плоскости, в концы отломков - как правило, во фронтальной плоскости. Таким образом, стержни в каждый отломок вводятся не в одной плоскости, а с перекрестом под углом 45º друг к другу.