ВАРИАНТЫ КОМПОНОВКИ АППАРАТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПЕРЕЛОМА

В случае сочетанных и множественных травм, когда основное внимание уделяется доминирующим повреждениям, требуется максимально сократить время и травматичность при стабилизации переломов. В этой ситуации не следует терять время на достижение точной репозиции, которую можно выполнить после нормализации состояния больного. Для стабилизации отломков в таких случаях следует использовать наиболее простую конструкцию - монолатеральный стержневой аппарат с опорой в виде балки и кронштейнов из набора для чрескостного остеосинтеза по Илизарову. После выведения пациента из тяжелого состояния следует наложить ДРУ, отсоединить стержни от опоры и выполнить репозицию, после чего вновь закрепить стержни.

При наличии торцового упора при поперечных переломах применима эта же компоновка (рис. 3). Крайние стержни крепятся к балке с помощью втулок или консольных приставок с резьбовым отверстием. Стержни, расположенные в концах отломков, крепятся к балке с помощью консольных приставок с 3-4 отверстиями. Балка располагается на расстоянии 1-2 см от кожи, кпереди-кнутри от большеберцовой кости, что предотвращает перекрытие кости металлом на стандартных рентгенограммах.

рис. 3. Схема монолатерального стержневого аппарата из деталей набора для остеосинтеза по Илизарову при поперечном переломе большеберцовой кости.

Репозиция должна быть завершена до окончательной фиксации стержней, поскольку возможности коррекции в таком аппарате ограничены, хотя такой аппарат имеет некоторые возможности дозированной репозиции: с помощью вращения гаек можно перемещать стержни во втулках, управляя положением отломков во фронтальной плоскости; кроме того, при расслаблении болтов, крепящих втулки к консольным приставкам, имеется возможность ручного управления положением отломков в сагиттальной плоскости.

В случае трудноустранимого передне-заднего смещения целесообразно введение дополнительного стержня (возможно, меньшего диаметра) спереди. Если необходимо смещать фрагмент кзади, этот стержень может быть проведен только через передний кортикальный слой кости.

Оптимальным является создание осевой компрессии в ДРУ, после которого стержни окончательно фиксируются к балке, а ДРУ снимается.

При этих видах переломов необходима более высокая осевая стабильность для исключения нежелательных смещений от осевых нагрузок, которые могут превышать фиксационные возможности монолатерального аппарата. Поэтому в дополнение к описанному аппарату используются две спицы, на которых закреплено ДРУ. К ним крепятся два кольца (или полукольца) меньшего диаметра, которые затем соединяются 3 телескопическими стержнями. Балка с закрепленными стержнями может быть одним или обоими концами закреплена к этим кольцам для большей жесткости (рис. 4). В этом случае спицевой модуль обеспечивает осевую стабильность, а стержневой - противостоит боковым и ротационным нагрузкам.

рис. 4. Общий вид монолатерального стержневого аппарата с внешним компрессирующим модулем

При необходимости в таком аппарате могут быть осуществлены компрессия и дистракция за счет сближения и разведения кольцевых опор даже после закрепления стержней.

Необходимо учесть, что в этом случае преодолевается сопротивление стержневого модуля за счет упругой деформации консольно закрепленных стержней, и перемещение отломков происходит на расстояние, в 3-4 раза меньшее, чем то, на которое были сближены (разведены) кольца. То есть при необходимости компрессии отломков на 2 мм потребуется сближение колец на 6-8 мм.

По мере формирования сращения прочность соединения отломков постепенно увеличивается. На этом этапе целесообразна постепенная дестабилизация аппарата, чтобы область формирующегося сращения подвергалась возрастающим функциональным нагрузкам. Это достигается удалением спиц и демонтажом кольцевых опор с переводом аппарата в монолатеральный, что также обеспечивает и больший комфорт для пациента (рис. 5).

рис. 5. Вид аппарата после снятия внешнего компрессирующего модуля

Более широкие репозиционные возможности имеет монолатеральный аппарат, опора которого состоит из двух балок с возможностью их скольжения относительно друг друга (рис. 6). При его наложении стержни вводятся в тех же направлениях и на тех же уровнях. Стержни, введенные в разные отломки, крепятся к разным балкам. При такой компоновке используются те же общие принципы управления положением отломков. Кроме того, за счет соединительных стержней имеется возможность дозированного перемещения фрагментов по оси.

рис. 6. Общий вид аппарата с возможностью осевых перемещений за счет скольжения балок с помощью съемного компрессирующего приспособления.

Клинический пример, демонстрирующий описанную технологию, представлен на рентгенограммах (рис. 7). Пациент 30 лет получил поперечный перелом костей голени в средней трети диафиза во время спортивных соревнований в результате удара ногой по голени. При поступлении выполнен остеосинтез спице-стержневым аппаратом. Через 2 месяца демонтирован спицевой модуль, еще через месяц снят монолатеральный аппарат. Общий срок пребывания в аппарате составил 3 месяца.

рис. 7. Рентгенограммы пациента с косопоперечным диафизарным переломом костей голени, которому был выполнен остеосинтез спице-стержневым аппаратом (а - до лечения, б - после остеосинтеза, аппарат включает спицевой модуль, в - перед снятием аппарата в срок три месяца, спицевой модуль демонтирован месяц назад; г - результат в четыре месяца).

При переломах в проксимальном или дистальном отделах большеберцовой кости стержневая компоновка с линейной монолатеральной опорой малопригодна, поскольку один из отломков короткий, и лучшие возможности его фиксации обеспечивают перекрестные спицы и циркулярная опора. В случае высоких переломов лучше использовать малую дугу с двумя рядами отверстий, при переломах в дистальном отделе - кольцо. Длинный отломок диафиза фиксируется монолатеральной опорой, к которые крепятся стержни. Циркулярная опора соединяется с монолатеральной с помощью резьбового хвостовика последней и двух телескопических стержней и шарниров (рис. 8).

рис. 8. Общий вид спице-стержневых аппаратов для переломов проксимального (а) и дистального (б) отделов костей голени.

<ОСТЕОСИНТЕЗ ГОЛЕНИ СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТОМ | ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД>