Ответить
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Й Воск 12 Январь 2003, 14:24
|
Думаю, КТ прочитан не верно. Задняя часть медиального маллеола, в сущности уже часть заднего маллеола стоит на месте и трогать её не следует. Передняя часть маллеола на 3-4 мм удалена от тарана. Сравните с пространством между
латеральным маллеолом и тараном. В норме все три должны быть одинаковы: между тараном и латеральным, задним и медиальным. Это главное условие устойчивого сидения тарана в голеностопном суставе.
Й Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:48
|
> Думаю, КТ прочитан не верно. Задняя часть медиальногомаллеола, в сущности
> уже часть заднего маллеола стоит на месте и трогать её не следует.
Все-таки она как раз была была отколота и вместе с тараном смещена латерально.
> Передняя часть маллеола на 3-4 мм удалена от тарана.
Внутренняя лодыжка не была сломана, она как была на своем месте, так там и находится. Это таран от нее отдавлен кнаружи смщенным в его сторону фрагментом позади внутренней лодыжки. За счет чего и есть проявления нестабильности связок.
> Сравните с пространством между латеральным маллеолом и тараном.В
> норме все три должны быть одинаковы: между тараном и латеральным,
Вот и проблема. Восстанавливать ли эту равномерность сейчас, и если да, то как. Вот точка зрения коллеги из Штатов:
======================================================
Interesting case. thanks for the ct cuts. now it is real clear that there is a posterior medial maleolar fragment displaced into the joint forcing the talus laterally. My first inclination in this young girl is to debride out the displaced fragment. The difficult part will be visualization ot know how much to take. My approach would be through an oblique medial malleolar osteotomy and hinge the distal malleolus away from the talus leaving the deep deltoid intact. this way you could easily view the whole articular surface of the medial gutter. I would debride the prominent bone back slightly beyond the level of the normal
malleolar surface. The osteotomy may also help reduce the widened mortise. I don't see anything i would do to the syndesmosis area nor any
significant lenght differences between the fibula and tibia laterally form the proximal tibia fracture.
John Early MD
U Texas Southwestern Med Ctr
Dallas, Texas
john.early@utsouthwestern.edu
======================================================
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Отправитель: Й.Воск 12 Январь 2003, 14:50
|
Мои замечания по поводу перелома в голеностопе написаны не с целью оказаться правым,а продиктованы желанием помочь коллегам. Я продолжаю обращать Ваше внимание на то, что по моему мнению при первой операции стержень вошёл между тараном и мед. маллеолюсом и разнёс их в противоположных направлениях.Отдавил и отломал переднюю часть мед. маллеолюса от его
тибиальной основы. По мне, КТ это совершенно ясно показывает.
Идея шлифовать "выступ" медиально-задней поверхности, поддержанная техасским ковбоем, на мой взгляд чревата катострофой, т.к. неверна по пониманию биомеханике прошлого ляпсуса, чрезвычайно сложна по доступу. Я могу чётко
прогнозировать, что эта процедура усилить неустойчивость голеностопа, повредит окончательно ростовой потенциал дистальной тибии и приведёт девочку к тяжёлой инвалидности. По моему это тот случай, когда не за то папа сына
бил что в карты играл, а зато что отыгрывался. Но Вы вольны оставаться при своём мнении.
Й.Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:52
|
> Мои замечания по поводу перелома в голеностопе написаны не с целью оказаться
> правым,а продиктованы желанием помочь коллегам.
Мне кажется, это избыточное пояснение, у всех участников обсуждения мотивация вполне здравая.
> Я продолжаю обращать Ваше внимание на то, что по моему мнению при
> первой операции стержень вошёл между тараном и мед. маллеолюсом и
Вопрос, видимо, требующий изучения - interobserver reliability в оценке одних и тех же рентгенограмм. Несколько врачей по одному и тому же снимку видят, как сейчас, разное. И могут принимать противоположные решения. Насколько часто такое бывает? Насколько значимо то, что тактическое решение у другого врача в отношении этого же пациента могло быть противоположным? Какова роль коллегиального обсуждения, в том числе неформального через Internet, в в выборе оптималного решения? Насколько качество визуальной информации, представляемой в подобном нашему обсуждениях, достаточно для принятия решений?
> Отдавил и отломал переднюю часть мед. маллеолюса от его
> тибиальной основы. По мне, КТ это совершенно ясно показывает.
Мне в тоже время совершенно ясно видно по той же КТ, по 4 срезам, расположенным в центре и вверху пленки, что перелома внутренней лодыжки не было, в следующем собщении я приложу увеличенный фрагмент томограммы. А к этому письму прилагаю увеличеный фрагмент послеоперационной рентгенограммы, где выделил отколотый фрагмент
позади внутренней лодыжки. И он, как я вижу, находится между стержнем и тараном. А перелома внутренней лодыжки, и тем более смещения, IMHO
не определяется.
> ковбоем, на мой взгляд чревата катострофой, т.к. неверна по пониманию
> биомеханике прошлого ляпсуса, чрезвычайно сложна по доступу.
С тем, что это непросто, трудно спорить. Чстно сказать, у меня были надежды на то, что западные коллеги скажут, что есть вариант сделать что-то артроскопически, и подскажут, что и как. Поскольку наши артроскописты с голеностопом практически не работали еще.
> Я могу чётко прогнозировать, что эта процедура усилить
> неустойчивость голеностопа, повредит окончательно ростовой потенциал
По-моему, это тут случай, про который можно сказать "из огня, да в полымя". To бишь "out of the frying pan into the fire".
get_image.jpg
39KB (39996 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:55
|
> направлениях.Отдавил и отломал переднюю часть мед. маллеолюса от его
> тибиальной основы. По мне, КТ это совершенно ясно показывает.
Здесь 4 среза, начиная от основания лодыжки и проксимальнее. Где, по Вашему мнению, проходит линия перелома, отделяющая переднюю часть внутренней лодыжки от большеберцовой кости? Заранее спасибо.
get_image.jpg
38KB (39385 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Отправитель: Й. Воск 19 Январь 2003, 22:29
|
Я пометил линию перелома черной линией.
К сожалению на последних присланных срезах КТ нет более низкого, через таран, среза, который был на прежнем майле. На XR я попытался показать
стержень внутри сустава и то как он раскрывает пространство между тараном и мед. малеолом.
_____ 2.JPG
57KB (58409 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Январь 2003, 22:34
|
> К сожалению на последних присланных срезах КТ нет более низкого, через
> таран, среза, который был на прежнем майле. На XR я попытался показать
Сегодня пациентке сделали сравнительную КТ. А ксиальные и Фронтальные срезы приложены. Ваше мнение?
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Отправитель: Й. Воск 19 Январь 2003, 22:37
|
Спасибо за КТ -она изумительная. К сожалению, я по дороге на врачебный викенд на Мёртвом море и не смогу подготовить комментарий и схемку до 19.01.03 Помоему, результат КТ даёт чёткую возможность красивой и эффективной помощи.
|
[
Ответить ]
|
Re: Последствия травмы голеностопного сустава
Отправитель: Й. Воск 19 Январь 2003, 22:50
|
На КТ я попытался изобразить скромными своими способностями (А)- место перелома, (С)- нормальный суставной зазор меж тараном и тремя его маллеолами. (В)- образовавшийся в результате перелома широкий раза в три зазор, позволяющий, по-моему, сублюксацию тарана при ходьбе. В свете данных КТ, критически важных, я бы предложил вертикальную остеотомию места перелома
задне-внутренним подходом и фиксацию мед. маллеола прижатым к тарану с помощью тонкого compression screw. После этого гипсовый сапожок и немедленное расхаживание ноги.
Удачи, Й.Воск
get_image.jpg
43KB (44179 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
