Ответить
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Alexander Chelnokov 09 Февраль 2003, 01:15
|
Не хватает списка литературы.
Утверждение "Наложение первичного шва как заключительного этапа хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо" представляется
излишне категоричным. Или надо прямо указать, что это относится именно к военно-полевым условиям, потоку раненых после высокоскоростных пуль.
При гражданских огнестрелах, особенно низкоскоростными пулями, и при возможности уделить больше внимания пациенту, чем в прифронтовых условиях, первичный шов дает вполне доброкачественный результат.
Наверное. заслуживает упоминания внутренний остеосинтез и как средство первичной фиксации, и как вариант окончательной фиксации, сменяющий
аппарат после заживления мягких тканей.
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Oleg Blinnikov 09 Февраль 2003, 10:17
|
Интересно узнать более подробно мнение травматологов по этому поводу... например при огнестрельных ранениях бедра и переломах
бедренной кости.... В Сомали мы пользовались французким аппаратом для наружной фиксации из их наборов для военно-полевой хирургии...
Довольно неудобная штука и годится наверно только для транспортировки и удобна только для ведения раны... В Танзании мы использовали скелетное вытяжение по Перкинсу (когда это было
возможно) ... движения в коленном суставе начинались на следующий день после наложения вытяжения...
можно ощущать как двигаются отломки, но фиксация места перелома наступала примерно через неделю... движения в коленном суставе
в полном объеме, висячей стопы нет, рана полностью контролируется...
Иногда костная мозоль была чрезмерная, но у большинства больных были достигнуты хорошие функциональные реультаты... после периода вытяжения , заживления раны и формирования костной мозоли
накладывалась гипсовая повязка и больной постепенно начинал ходить.... Метод оказался простым и удобным в условиях с ограниченными ресурсами... кстати почти такой же метод лечения принят и в госпиталях Международного Красного Креста...
В Турции, после землятрясения я видел больную с остеомиелитом после внутренней фиксации перелома бедренной кости....пришлость фиксатор удалить... в Карабахе я наблюдал как наши коллеги фиксировали огнестрельный перелом при помощи
пластины при первичной обработке раны....... единой тактики видимо нет....
Мне представляется рискованным внутрений остеосинтез при первичной обработке ... кстати, видимо надо оговорить сроки поступления...
мы имели много больных поступивших с огнестрельными переломами бедра через несколько дней после ранения... естественно с явно
инфицированными ранами....
какие установки на пространстве независимых государств по поводу огнестрельных переломов бедра... что делается на каждом этапе при военной ситуации...
Что можно назвать best practice для таких ситуаций... одинакова ли тактика для военного госпиталя или для заброшенной больницы, где
работают гражданские врачи и эвакуация не всегда возможна...
Спасибо...
Всего доброго
Олег Блинников
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Alexander Chelnokov 09 Февраль 2003, 11:18
|
OB> Интересно узнать более подробно мнение травматологов по этому
OB> поводу... например при огнестрельных ранениях бедра и переломах
Есть несколько вариантов, в зависимости от возможностей учреждения, обеспеченности оборудованием и интрументами, и навыков хирурга.
OB> В Сомали мы пользовались французким аппаратом для наружной
OB> транспортировки и удобна только для ведения раны...
А это, наверно, и есть главное при огнестрельном переломе. Если и когда рана зажила. можно перевести дух и спокойно оглядеться, что делать дальше.
OB> В Танзании мы использовали скелетное вытяжение по Перкинсу (когда
Тоже вариант, и наверно, даже более безопасный, чем аппарат в неумелых руках.
OB> ходить.... Метод оказался простым и удобным в условиях с
OB> ограниченными ресурсами...
Именно.
OB> В Турции, после землятрясения я видел больную с остеомиелитом после
OB> внутренней фиксации перелома бедренной кости....
Остеомиелит после открытого, а тем более огнестрельного перелома, не удается гарантированно предотвратить в 100% случаев ни при каком варианте лечения. А если еще и "лечить рентгенограммму, а не пациента", то есть добиваться идеального сопоставления ценой
обширного скелетирования и дальнейшей деваскуляризации фрагментов, то на эти грабли можно наступить и при закрытом переломе.
OB> пришлось фиксатор удалить
Если фиксатор состоятелен, то удалять его больше вредно, чем полезно.
OB> в Карабахе я наблюдал как наши коллеги фиксировали огнестрельный
OB> перелом при помощи пластины при первичной обработке раны.......
OB> единой тактики видимо нет....
Пластинка для диафизарного перелома бедра - на сегодня не лучший вариант даже для закрытого перелома.
OB> Мне представляется рискованным внутрений остеосинтез при первичной
OB> обработке...
Тут надо уточнить - "... в полевых условиях.", да еще и какой внутренний. Если пациент сразу оказывается в условиях специализированного центра - закрытый интрамедуллярный остеосинтез
вполне безопасен. См. например:
=================================================Injury 1995 May;26(4):257-9
Immediate intramedullary nailing of femoral shaft fractures due to gunshots.
Nicholas RM, McCoy GF.
Fracture Clinic, Royal Victoria Hospital, Belfast, Northern Ireland, UK.
With increasing violence in our society, the number of gunshot fractures is likely to increase. Fourteen femoral fractures caused by
gunshot injuries were treated with statically locked intramedullary nailing within 8 h of injury. Three patients had concomitant femoral arterial injuries. At follow-up (average 22 months) the results were assessed using a standardized grading system. Thirteen fractures had progressed to stable bony union and there were no deep infections.
Nine fractures had an excellent outcome and four a good outcome. One fracture was graded as a poor outcome because of a non-union which was
treated with an exchange nailing procedure and progressed to bony union. Our experience of immediate intramedullary nailing of gunshot
femoral fractures has yielded results which approximate to those observed in treating closed femoral fractures. We would therefore recommend this as the treatment of choice in fractures of the femoral shaft caused by gunshots.
===========================================
Из 14 огнестрельных переломов бедра ни одного остеомиелита, и только у одного не наступило сращение после первичной операции и потребовался
реостеосинтез. Лучше просто не бывает.
OB> мы имели много больных поступивших с огнестрельными переломами бедра
OB> через несколько дней после ранения... естественно с явно
OB> инфицированными ранами....
При инфицированных открытых переломах остеосинтез аппаратом остается безальтернативно оптимальной мерой.
OB> какие установки на пространстве независимых государств по поводу
OB> огнестрельных переломов бедра...
Разное приходилось слышать. Надо различать боевые и civilian ранения. От наших военных пока ни разу не доводилось слышать про закрытый
интрамедуллярный остеосинтез как рекомендуемый вариант фиксации.
OB> что делается на каждом этапе при военной ситуации...
Про это коллега Артемьев лучше расскажет.
OB> Что можно назвать best practice для таких ситуаций...
А вот... см. цитату выше. Или как вариант - экстренная стабилизация аппаратом, а после заживления мягких тканей и отсутствии признаков
инфекции - смена аппарата на запираемый гвоздь. Тут у нас уже собственный скромный опыт есть, и веьма обнадеживающий.
OB> одинакова ли тактика для военного госпиталя или для заброшенной
Нет, конечно. Оптимальную тактику "для заброшенной больницы" Вы уже описали выше. При возможности, конечно, пациента лучше переправить в место с большими возможностями.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Юрий Владимирович Плотников 09 Февраль 2003, 20:30
|
А метод Илизарова применяется в военно-полевой хирургии других государств?
С уважением
Юрий Владимирович Плотников
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Alexander Chelnokov 09 Февраль 2003, 20:33
|
Как средство первичной фиксации - вряд ли очень широко, поскольку монолатеральные стержневые аппараты обладают именно теми достоинствами, которые нужны в остром периоде - минимальные затраты сил и времени при наложении, много меньшие затруднения доступа к сегменту в аппарате (уход за раной, пластическое закрытие
дефекта мягких тканей). А вот на этапе рконструктивных операций метод Илизарова применяется еще как, пусть зачастую и с использованием других аппаратов.
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: andrew sokoloff 11 Февраль 2003, 11:29
|
если не ошибаюсь существует около 200 конструкций аппаратов внешней фиксации...
причем аппарат Илизарова - вообще монстр, по сравнению с...
[lamer mode on]
аппарат Гоффманна, вроде как, рулит
[lamer mode off]
|
[
Ответить ]
|
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Юрий Владимирович Плотников 09 Февраль 2003, 20:29
|
А где же ранения стреловидными элементами, гвоздями, которыми начиняют террористы свои бомбы, где комбинированная травма. У вас в кармане есть контрикал? преднизолон? Во многих странах новокаин удален из фармакопей.
С уважением
Юрий Владимирович Плотников
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Alexander Artemiev 09 Февраль 2003, 20:43
|
Y> А где же ранения стреловидными элементами, гвоздями, которыми начиняют
Y> террористы свои бомбы,
А разве это не подходит под минно-взрывные?
Вообще этим снарядам посвящено в учебниках гораздо больше внимания, чем они того заслуживают. Картинки мигрируют из одного учебника в другой...
Я лично видет 1-2 таких ранения (в 80-е годы в
академии лечился сириец с пластмассовым шариком в плече).
Читал,кажется, во Вьетнаме такие использовались...
Естественно, представления об этих видах травм меняются. По мере преобладания какого-либо вида поражения в структуре пострадавших, ему
посвящается все больше внимания.
В Питере, насколько я знаю полки книжных магазинов завалены книгой, посвященной взрывной травме на военно-морском флоте.
Не усложнять же классификацию введением например, дополнительного пункта - "минно-взрывная травма в воде". Когда-нибудь - может быть.
Мне довелось просматривать статью,
посвященную механизму поражающего действия пуль, выпущенных из ружей морских диверсантов. Я думаю, во всем мире таких ранений было описано
несколько десятков...
Y> где комбинированная травма.
Настолько я уж не стал углубляться... В то же время минно-взрывное ранение предполагает наличие ожога...
Y> У вас в кармане есть
Y> контрикал? преднизолон?
К счастью, в последние годы уже можно не держать в кармане - кое-что есть в аптеке...
Военно-полевая хирургия - это не хирургия в поле.
Y> Во многих странах новокаин удален из фармакопей.
Я не скажу за всю Одессу...:)
В нашей стране кроме новокаина обычно ничего и не найдешь.
По поводу аппаратов Илизарова - за рубежом они применяются, я думаю, шире чем в отечестве. В некоторых старнах, естественно (Италия,
Югославия, Турция, Южая Корея, Япония... что-то пропустил)
По поводу использования их в каких-то укладках на случай войны ничего не могу сказать, как, впрочем, и про Россию. Я знаю, есть комплекты -
но насколько широко они внедрены, лежат ли на складах в НЗ - сомневаюсь...
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Evgueny Tchekashkine 10 Февраль 2003, 16:24
|
Заранее благодарен за Ваши комментарии.
Прочитав статью об огнестрельных ранениях для меня остались непонятными крейтерии классификации ранений средней тяжести, тяжелой, крайне тяжелой.
Что лежит в основе : общее состояние раненного или степень местных разрушений (обширность зоны повреждений и тд) При классификации открытых
перломов я пользуюсь классификацией Гастило-Андерсона, которая даёт, на мой взгляд, понятное представление о тяжести повреждения например:нет
дефекта мягких тканей тип 3А, есть дефект- 3В, есть повреждение сосудисто-нервного пучка - 3С.
Хотелось бы так же узнать Ваше мнение о том, каким образом, на Ваш взгляд, происходит контаминация раны. Мне приходилось слышать мнение о том, что сам снаряд, летящий со скоростью более 300 м.с. за счет трения с воздухом разогревается и на момент пенетрации стерилен, а загрязнение раны происходит
за счет проникновения бактерий с кожных покровов, одежды, словом, извне и, соответсвенно, в условиях скомпрометированной жизнеспособности тканей начинается воспалительный процесс.
С минно-взрывными ранениями мне пришлось часто встречаться во время боевых действий в приграничных с Анголой районах, когда войска УНИТЫ, отступая оставляли минные поля и мирное население (в основном) рвалось на этих минах
по несколько человек в день. Интересный факт то, что используемые в этом районе мины относительно малой мощности, направлены не на убийство, а на поражение, отрывало стопы чуть выше голеностопного сустава как косилкой и смертельных случаев не приходит на память. ПРиезжавшие из Красного Креста представители объясняли это как тип экономической диверсии: не уничтожение живой силы, а создание армии инвалидов, на лечение которых и протезирование и пенсии государство расходует средства. К вопросу о ПХО таких ран: во всех госпитализированных случаях выполнялись ампутации ниже колена с первичным ушиванием раны и её пассивным дренированием (резиновый выпускник). Были случаи реампутаций для создания опорной культы при протезировании. В отношении недопустимости пластических операций: наверняка кто-то из коллег
посетил SICOT Trainees конгресс, который проходил в Питере в июне 2002 и доклад д-ра А.Лернера из Израиля продемонстрировал применение аппарата Илизарова в сочетании с пластическими операциями по закрытию дефектов мягких тканей, есть свой небольшой опыт в этом плане и по моим наблюдениям это работает. Важный фактор для выполнения таких вмешательств - это время, пока не развилась раневая инфекция, поэтому и интрамедуллярное штифтование (тезисы из UK, присланные А. Челноковым на сайт) выполнялось в первые часы после ранения с успешным результатом.
Местные блокады с новокаином, преднизолоном, контрикалом не используем и не потому, что нет новокаина (есть лидокаин и макаин). Антибиотики широкого спектра действия начинаем сразу припоступлении пострадавшего, наркотические аналгетики и в операционную на хирургическую обработку и фиксацию перелома, при наличии раневой инфекции( пострадавший доставлен на 3-4 сутки после ранения) после указанных выше этапов -промывная система физ раствором без
антибиотиков (статистически обоснована нецелесообразность добавления антибиотиков в ирригационную систему).
Безусловно, тема, затронутая Вами была, есть и будет актуальной. Огнестрельные ранения - часто встречающаяся разновидность травмы и тактика лечения требует ревизии с учетом современных возможностей травматологии.
Спасибо за статью,
С уважением
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Александр Артемьев 10 Февраль 2003, 16:29
|
Здравствуйте, Евгений и коллеги.
ET> Прочитав статью об огнестрельных ранениях для меня остались непонятными
ET> крейтерии классификации ранений средней тяжести, тяжелой, крайне тяжелой.
ET> Что лежит в основе : общее состояние раненного или степень местных
ET> разрушений( обширность зоны повреждений и тд)
Эту классификацию,не мудрствуя лукаво, я взял из последних указаний по
ВПХ. Она отражает тяжесть общего состояния.
ET> При классификации открытых
ET> перломов я пользуюсь классификацией Гастило -Андерсона, которая даёт , на
ET> мой взгляд, понятное представление о тяжести повреждения например:нет
ET> дефекта мягких тканей тип 3А, есть дефект- 3В, есть повреждение
ET> сосудисто-нервного пучка - 3С.
На мой взгляд,большинство импортных классификаций переломов носят анатомически-описательный характер, как впрочем, и получившая в нашей стране распространение классификация Каплана-Марковой.
Эти классификации не всем понятны и, главное, не предполагают какого-то всем понятного
алгоритма действий. Признаюсь честно, что в кругу моих знакомых (ну,полагаю, несколько десятков московско-питерских) травматологов
вряд ли мы поймем друг друга, если у постели больного будем рассуждать этими классификациями...
ET> Хотелось бы так же узнать Ваше мнение о том ,каким образом , на Ваш взгляд,
ET> происходит контаминация раны. Мне приходилось слышать мнение о том, что сам
ET> снаряд, летящий со скоростью более 300 м.с. за счет трения с воздухом
ET> разогревается и на момент пенетрации стерилен, а загрязнение раны происходит
ET> за счет проникновения бактерий с кожных покровов, одежды, словом, из вне и
ET> соответсвенно в условиях скомпрометированной жизнеспособности тканей
ET> начинается воспалительный процесс.
Взгляд на эти вопросы имеет свою историю. Раньше (при Амбруазе Паре) считалось, что пуля разогрета порохом и стерильна... и т.д. Про трение о воздух слышу впервые. Однако ведущим в развитии раневой инфекции является не столько загрязнение, сколько развитие некроза из-за разрушения тканей. Ну,допустим, ножом пырнули в бедро - вообще амбулаторный случай, а инфекция-то проникла, но нагноения нет.
ET> и пенсии государство расходует средства. К вопросу о ПХО таких ран: во всех
ET> госпитализированных случаях выполнялись ампутации ниже колена с первичным
ET> ушиванием раны и её пассивным дренированием (резиновый выпускник). Были
ET> случаи реампутаций для создания опорной культы при протезировании. В
ET> отношении недопустимости пластических операций :наверняка кто-то из коллег
ET> посетил SICOT Trainees конгресс ,который проходил в Питере в июне 2002 и
ET> доклад д-ра А.Лернера из Израиля продемонстрировал применение аппарата
ET> Илизарова в сочетании с пластическими операциями по закрытию дефектов мягких
ET> тканей, есть свой небольшой опыт в этом плане и по моим наблюдениям это
ET> работает.
Я хорошо знаю и Александра Лернера, слышал и этот
доклад. Он лично у меня вызвал небольшое чувство ревности - прекрасный материал, прекрасный врач и очень интеллигентный человек...
Но лет 15 назад - после Афгана - были не
менее красивые и масштабные работы на эту тему. Но на английский переложены не были, да и на русском-то не всеми были услышаны и поняты...
ET> Важный фактор для выполнения таких вмешательств - это время, пока
ET> не развилась раневая инфекция, поэтому и интрамедуллярное штифтование
ET> (тезисы из UK, присланные А. Челноковым на сайт) выполнялось в первые часы
ET> после ранения с успешным результатом.
В 70-е годы (работы А.Н.Беркутова и компании) применение интрамедуллярного остеосинтеза как завершающего этапа ПХО считалось нормой и почти аксиомой. Стержни были другие. Сейчас значительно лучше и совершеннее, так что возможность их применения в первые часы - это
прекрасно. НО! Применение их предполагает наличие ЭОПа, сами они стоят недешево, плюс прибамбасы. Это отдельная технология,чрезвычайно
далекая от поля боя.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Николай Шкуренков 14 Февраль 2003, 16:53
|
Уважаемые коллеги, а можно привести полностью классификации, о которых идет речь (Гастило -Андерсона, Каплана-Марковой).
Николай Шкуренков
|
[
Ответить ]
|
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Alexander Chelnokov 11 Февраль 2003, 11:27
|
Поделитесь, пожалуйста, опытом - как лечатся пострадавшие с огнестрельными ранениями и переломами в ваших учреждениях? Удаляете ли пули, дробь? Выполняете ли первичный шов после ПХО раны? Чем стабилизируете при переломах бедра, голени? Используете ли длительное дренирование, лаваж?
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Anton V. Vladzimirskiy 12 Февраль 2003, 08:43
|
> Поделитесь, пожалуйста, опытом - как лечатся пострадавшие с
> огнестрельными ранениями и переломами в ваших учреждениях?
Такие травмы случаются достаточно регулярно. В основном - криминального характера. Значительную проблему представляют собой петарды и проч. чепуха (это ведь тоже "взрывная травма"). По этому поводу даже была специальная статья. Если интересует - могу закинуть.
>Удаляете ли пули, дробь?
Стараемся. Хотя при большом количестве дроби сделать это крайне трудно (слишком травматично). Поэтому, обычно некоторое количество "инородных тел" остается. Дробовые ранения у нас преобладают.
>Выполняете ли первичный шов после ПХО раны?
Обычно, да. ПХО обязательно сопровждается ультразвуковой кавитацией с антибиотиками, при переломе - внутрикостное промывание по Сызганову-Ткаченко (тоже с антибиотиками).
>Используете ли длительное дренирование, лаваж?
Обязательно, особенно при первичном шве. Плюс антибиотики (зинацеф, метрогил, клафоран), местно - перевязки с антисептиками. При дробовых
ранениях или обширных повреждениях мягких тканей - гипербарическая оксигенация со 2-3 суток.
>Чем стабилизируете при переломах бедра, голени?
ВЧКО по Илизарову. Вообще, погружные конструкции при открытых переломах (кроме кисти и стопы) у нас, мягко говоря, не приветствуются. Есть опыт
двухэтапного остеосинтеза (АВФ-пластина). ЭОПа нет - стержни не доступны.
С уважением,
А.В.Владзимирский
Донецкий НИИ травматологии и ортопедии
|
[
Ответить ]
|
Re: ПХО и огнестрельные ранения
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 12 Февраль 2003, 08:47
|
Актуальность темы очевидна и за последнее время имеется тенденция роста поступлений больных с огнестрельными ранениями, получивших повреждения в бытовых конфликтах, пострадавших от грабителей или самих грабителей, подстреленных полицейскими. Был один случай необычного характера, когда жена прострелила оба предплечья мужу в надежде получить круглую сумму со страховой компании, но в конце концов в процессе следствия и муж, и жена запутались в своих собственных показаниях , в результате муж остался инвалидом, а жена получила срок.
Пистолетные ранения т.е низкоскоростной пулей, которые не сопровождаются дефектом мягких тканей лечатся в аппаратах внешней фиксации или скелетным вытяжением до полного заживления входной и выходной ран с последующей внутренней фиксацией, Целенаправленного поиска пули (если она не в суставе или не в зоне перелома или не пальпируется под кожей ) не производится.
Ранения дробью лечатся по такой же схеме, удаляется только дробь, котроая попадает в поле зреня в процессе обработки.
Входные и выходные отверстия не ушиваются и как показывает практика после промывания раны стерильным физраствором 5-6 л и обработки антисептиками (бетадин) раны хорошо заживают за 2-3 недели.
Системное лечение внутривенным введением антибиотиков обычно 5-7 дней цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами (гентамицин) + метрагил 2 суток.
ПРи ранениях автоматическим оружием с высокоскоростной пулей как правило имеется дефект мягких тканей со стороны выхода пули. внешняя Фиксация в аппарате, системные антибиотики по указанной выше схеме.
Входное отверстие промывается стер.р-рами, не ушивается .Со стороны выходного отверстия мышцы, фасция, кожные лоскуты широко иссекаются до зоны
кровоточивости и первичная дерматомная кожная пластика . Первичная кожная пластика выполняется только в случае, если пациент доставлен в первые часы после ранения и отсутствуют признаки раневой инфекции, которая начинает проявляться на 3-4 сутки, если не было выполнено адекватной обработки или были трудности со своевременной эвакуацией пострадавшего (был случай, когда
солдату в лазарете для остановки кровотечения из огнестрельной раны голени наложили жгут и *забыли* про него, на 3 сутки довезли его до госпиталя с гангреной стопы)
В случае если дефект на передней поверхности голени ,обнаженные отломки большеберцовой кости укрываются полнослойным кожно-фасциальным лоскутом (по задней поверхности голени выполняется продольный разрез кожно-фасциальный лоскут мобилизуется и сдвигается вперед для укрытия костных фрагментов, а образовавшийся дефект по задней поверхности голени закрывается дерматомной кожной пластикой.)
Важными факторами в успешном лечении огнестрельных переломов является время с момента ранения до доставки в специализированный стационар, инструментальные возможности операционной, квалификация хирурга. Если все эти факторы соблюдены ,то можно надеяться на быстрое восстановление функции конечности. В жизни происходит далеко не так гладко, как хотелось бы или больного везут 2 суток, иногда дольше или в операционной нет стерильного набора для внешней фиксации или дежурный анестезиолог занят с хирургами - теряется время, соответственно, осложняется и затягивается процесс лечения.
Интересно было бы знать каков подход огнестрелам в других больницах.
Katutura State Hospital
Windhoek, Namibia
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
ПХО и огнестрельные ранения
