AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Длина конечности при протезировании
Ортопедия и травматология Отправлено Владимир Святенко 10 Апрель 2003, 00:56
Уважаемые коллеги ! Хотел бы ознакомиться с Вашим мнением. Что принципиально влияет на длину конечности в результате тотального протезирования т.бедренного сустава( не учитывая особенностей отдельных моделей имплантов)? Почему в результате протезирования конечность чаще становится длиннее, чем короче? Вызванно ли это только тем, что хирург стремится стабилизировать сустав, есть ли объективные критерии( интраоперационные) оценки последующей длины конечности? С уважением Святенко Владимир.


<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Владимир Святенко
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Длина конечности при протезировании
    Anatoly A. Yakushin 12 Апрель 2003, 11:16
    На длину конечности при протезировании в первую очередь влияет посадка бедренного компонента.
    Чтобы конечность не становилась длиннее, используйте предоперационное планирование и строго следуйте его данным во время операции.
    Небольшие огрехи можно компенсировать использованием головок разной длины.


    --
    Rgrds,
    Anatoly A. Yakushin
    Orthopaedic Departmens
    Veterans Hospital # 3
    Moscow
    [ Ответить ]

    Re: Длина конечности при протезировании
    К.У. Кудзаев 12 Апрель 2003, 11:18
    Если вы определили место прохождения горизонтальной линии, проведенной от верхушки большого вертела через головку бедра на здоровой стороне (в норме эта линия проходит через центр головки). А затем установили бедренный компонент эндопротеза по такому же принципу, разницы в длинек ног быть не должно. Полностью согласен с коллегой Якушиным о тщательном предоперационном
    планировании. Чем длительнее проходил процесс колилизиса, тем сильнее выражена ретракция ягодичных и приводящих мышц, и соответственно сложнее за счет удлинения шейки эндопротеза восстановить длину конечности. Приходится
    иногда делать миотомии. Думаю, лучше заранее предупреждать пациента, что эндопротезирование не предусматривает абсолютно точное уравнивание длины конечности.
    Желаю удачи! С уважением Кудзаев К.У.
    [ Ответить ]

    Re: Длина конечности при протезировании
    Андрей О. Рагозин 12 Апрель 2003, 11:20
    При эндопротезировании вы должны добиться такого положения эндопротеза, при котором верхушка большого вертела будет находиться на горизонтальной оси анатомического центра ротации тазобедренного сустава, только в этом случае длина ноги будет анатомически правильная. Необходимо восстанавливать анатомическую длину конечности, а не равнять по второй, если она так же поражена.
    Я обычно использую линейку с 15% увеличением при планировании операции для расчета положения ножки эндопротеза и подбора необходимого размера ножки для фиксации в найденом положении, а так же стерильную линейку во время операции. Использование Shuk-теста (тракционный тест) может давать ошибки до 2 см, так как во многом зависит от величины повреждения, массы и тонуса
    мышц, вида анестезии. Можно использовать различные ориентиры, например: погружение или выстояние верхушки протеза от большого вертела, расстояние от основания малого вертела до конца шейки эндопротеза и т.д.
    Основная причина ошибок - это отсутствие правильного планирования. Очень часто считается, что планирование заключается только в выборе дизайна и размера эндопротеза, что и приводит к появлению данных ошибок.
    При правильной установке элементов эндопротеза (соотношение углов) и восстановлении анатомической длины конечности, вывих эндопротеза является редкостью, а тонус мышц после операции будет совсем другой, чем во время операции, поэтому при правильном расчете на легкое вправление не стоит обращать внимание.

    С уважением Рагозин Андрей.
    [ Ответить ]

    Re: Длина конечности при протезировании
    Evgueny Tchekashkine 12 Апрель 2003, 11:22
    Нельзя не согласиться с Анатолием Якушиным, что длина конечности после протезирования определяется глубиной посадки бедренного компонента. Нередко, а скорее часто при коксартрозах различной этиологии в дегенеративный процесс вовлекается и поясничный отдел позвоночника, что приводит к *перекосу* таза и даже при отсутствии значительных деструктивных изменений в головке бедра и самой вертлужной впадины определяется относительное укорочение конечности, формируется соответствующий стереотип походки и субъективное ощущение больного о различии в длине ног. Отсюда и возникает необходимость дифференцировать истинное (абсолютное) и относительное укорочение. При коксартрозе абсолютная длина конечности, как правило, всегда уменьшается либо за счет разрушения головки бедра, либо вертлужной впадины, либо в комбинации первого и второго факторов, поэтому не удивительно, что после протезирования такого сустава определяется удлинение конечности. Как заметил Доктор Казбек Кудзаев, необходимо учитывать взаиморасположение центров ротации: в неизмененном суставе ( он находится на уровне верхушки большого вертела) и в измененном - на этом, собственно, и основано предоперационное планирование.. Как известно, современные различные модулярные системы независимо от дизайна имеют одну общую особенность - коническую шейку или конус Морзе. Для восстановления нормальной длины конечности нижний полюс этого самого конуса должен оказаться на уровне верхушки большого вертела - это и есть интраоперационный показатель
    адекватности удлинения конечности. Мой коллега недавно вернулся из Англии и интересно было узнать, что многие ортопеды не пользуются преоп планированием и это понятно почему - костно-мозговой канал обрабатывается до тех пор пока упомянутый нижний полюс конуса тест протеза не будет на уровне верхушки большого вертела, плюс-минус 0,5 см коррегируется использованием головок с различной длинной шеек. Думаю, что этот же крейтерий используют коллеги при однополюсном протезировании при медиальных переломах шейки бедра (протезы Мура, Мура-ЦИТО). Более сложно обстоит дело при протезировании диспластических коксартрозов с укорочением от 4 и более см, в этой ситуации
    без планирования не обойтись, хотя и планирование не всегда спасает в достижении цели - ригидный мышечный футляр не дает возможности одномоментно вправить сустав.

    С наилучшими пожеланиями,
    Евгений Чекашкин
    [ Ответить ]

    • Re: Длина конечности при протезировании
      Отправитель: Anatoly A. Yakushin 12 Апрель 2003, 13:01
      Все это верно на сто процентов, однако я никому не советовал бы манкировать предоперационным планированием, особенно на этапе освоения метода.
      Тем более, что для этого требуется только рентгенограмма, шаблон протеза и негатоскоп.
      Евгений, вспомни - старик Мюллер, Верли и Ганц всегда планировали свои операции, хотя вполне наверное могли без него обойтись при их
      колоссальном опыте.

      [ Ответить ]
      • Re: Длина конечности при протезировании
        Отправитель: Evgueny Tchekashkine 13 Апрель 2003, 19:04
        Конечно нельзя пренебрегать предоперационным планированием.
        И Мюллер, и Верли и др. известные нам швейц. ортопеды всегда сначала думали, потом реализовывали на практике свои идеи, поэтому они и стали такими, какими мы их знаем.
        Еще с первых АО курсов ты помнишь фразу -
        decision is more important than incision. в то время я был ординатором, профессиональное мировозрение только начинало формироваться и мне повезло с хорошими учителями. эта фраза напрочь засела в голове и в принципе, любая хирургия должна предварительно планироваться и *прокручиваться* в голове накануне и я получаю большое удовольствие, если удается сделать на 100 проц. , то как было задумано.
        Остается один незатронутый момент - об интраоперационной оценке коррекции длины конечности. Кто-то оперирует из задне-латерального доступа, кто-то из передне-латерального или из переднего. Думается, что при задне-латеральном доступе, когда больной в положении на боку интраоперационная оценка коррекции длины конечности затруднена. Я продолжаю пользоваться передне-наружным доступом и он меня вполне устраивает, больной в положении на спине и после укладки на столе предварительно оценивается укорочение по уровню взаиморасположения верхнего полюса надколенника с одной и другой сторон или по внутренним лодыжкам и после тест вправления, пальпируя надколенники или лодыжки, сравнивается их взаиморасположение, словом как учил Дмитрий Игоревич. Можно и более объективно оценивать адекватность коррекции, например спомощью интраоперационной рентгенографии, но мне не приходилось встречать, чтобы кто-то это делал и сам я этим не пользуюсь.
        Следует оговориться, что такой подход применим при одностороннем процессе или при двустороннем, когда один сустав уже прооперирован.

        С наилучшими пожеланиями,
        Евгений Чекашкин

        [ Ответить ]
        • Re: Длина конечности при протезировании
          Отправитель: Alexander Artemiev 13 Апрель 2003, 19:09
          Уважаемые коллеги.
          Позвольте осветить проблему с несколько иной стороны.
          1. У 40-70% людей имеется неравная длина ног,при этом у каждого тысячного - более 2 см. (176,177, 50), У 60% людей левая нога длиннее правой.
          176. Subotnick SI: Limb length discrepancies of the lower extremity (the short leg syndrome).
          J Orthop Sports Phys Ther, 1981.3: 11-5,
          177. Woerman AL, and Binder-MacLeod SA: Leg length discrepancy assessment: accuracy and precision in five clinical methods of evaluation.
          J Orthop Sports Phys Ther, 1984.5: 230-8,
          50. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике применительно к ортопедии, травматологии и протезированию. Госуд. Мед. изд. УССР, Киев, 1950, 308 С.

          2. После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава укорочение более 1,5 см встречается у 16% прооперированных.
          Если учесть, что,например, в США в 1994 году было выполнено 120.000 таких операций, то количество пациентов с разницей в длине ног более полутора сантиметров составило более 20 тысяч. (извините, ссылок под рукой нет). Кстати,это наиболее распространенная претензия пациентов, с которой они обращаются с исками к врачам.

          Отсюда напрашивается несколько вопросов:
          1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?
          2. Если сравнивает, то какими методами?
          3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с пациентами?

          По опыту общения и с пациентами, и с коллегами, которые считают, что серьезно занимаются эндопротезированием, в подавляющем большинстве случаев ответ на эти вопросы отрицательный.

          Отсюда позволю себе сделать несколько выводов:
          1. Педоперациенное моделирование, направленное на воссоздание оперируемой конечности по различным параметрам,в том числе и по длине, в подавляющем большинстве случаев приведет к неравной длине ног, существовавшей и до операции, но никому неведомой..., так как никто ее не измерял.
          2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они адаптировались к ней. Сюда относятся в основном детские и врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.
          3. Обсуждение этой проблемы с пациентом до операции позволит избежать ряда проблем.

          Хотелось бы услышать мнение коллег по выдвинутым тезисам...

          С уважением Александр Артемьев.

          [ Ответить ]
          • Re: Длина конечности при протезировании
            Отправитель: Р. М. Тихилов 13 Апрель 2003, 19:13
            Вы затронули очень интересный вопрос. Постараюсь высказать свои соображения по представленной тематике.
            a> составило более 20 тысяч.
            a> (извините, ссылок под рукой нет). Кстати,это наиболее
            a> распространенная претензия пациентов, с которой они обращаются
            a> с исками к врачам.

            Все это верно, но никогда не забуду, как американские коллеги тщательно вымеряли длину ног во время операции только лишь по одной причине. Разница более 1 см влечет за собой судебный процесс с колоссальными материальными
            издержками. Нам до этого далеко, но это надо иметь ввиду.

            a> Отсюда напрашивается несколько вопросов:
            a> 1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?

            Мы заполняем специальный протокол обследования, где указывается расстояние от передне-верхней ости до внутренней лодыжки. Наряду с клинической оценкой, оценивается расстояние между линиями,
            соединяющими "фигуры слезы" и одинаковые точки малого вертела.
            Рентгенологическая оценка разницы длины ног более точная и используется нами для последующего предоперационного планирования.

            a> 2. Если сравнивает, то какими методами?
            a> 3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с
            a> пациентами?

            Если стандартная ситуация, то мы этого не делаем, но если речь идет о двустороннем процессе, когда время между операциями составляет 3-4 месяца или дисплазии, то этот вопрос обсуждается достаточно подробно.
            Т.к. при укорочении ноги 6-7 см при врожденном вывихе бедра устранить такое укорочение очень сложно.

            a> По опыту общения и с пациентами, и с коллегами, которые
            a> считают, что серьезно занимаются эндопротезированием, в
            a> подавляющем большинстве случаев ответ на эти вопросы
            a> отрицательный.

            a> Отсюда позволю себе сделать несколько выводов:
            a> 1. Педоперациенное моделирование, направленное на воссоздание
            a> оперируемой конечности по различным параметрам,в том числе и
            a> по длине, в подавляющем большинстве случаев приведет к неравной
            a> длине ног, существовавшей и до операции, но никому
            a> неведомой..., так как никто ее не измерял.

            Чтобы в будущем не столкнуться с правоохранительными органами, лучше стремиться к равной длине, (+)/(-) 1 см не считается. Все остальное - философские понятия, тем более если выпала возможность исправить природу...

            a> 2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания
            a> которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они
            a> адаптировались к ней. Сюда относятся в-основном детские и
            a> врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.

            ДА, с этим не поспоришь.


            [ Ответить ]
            • Re: Длина конечности при протезировании
              Отправитель: Alexander Artemiev 13 Апрель 2003, 19:16
              Здравствуйте, Рашид Муртузалиевич.
              Рад (даже не знаю, как сказать)- Вас слышать:)

              РМТ> Все это верно, но никогда не забуду как американские коллеги тщательно
              РМТ> вымеряли длину ног во время операции только лишь по одной причине. Разница более 1 см
              РМТ> влечет за собой судебный процесс с колоссальными материальными
              РМТ> издержками. Нам до этого далеко, но это надо иметь ввиду.

              Во время операции делать это, пардон, поздно...


              РМТ> используется нами для последующего предоперационного планирования.
              Со всем этим я согласен...
              Намекал же я на другое - разница в длине очень часто связана с просто недоразвитием (укорочением) бедра или голени . В этих случаях рентгенографии таза оказывается недостаточно.

              Потихоньку, уходя в лоно детской ортопедии, приходится сталкиваться с этим гораздо чаще, чем даже самому хотелось бы...

              С уважением ко всем.
              Александр Артемьев

              [ Ответить ]
          • Re: Длина конечности при протезировании
            Отправитель: Anatoly Yakushin 13 Апрель 2003, 19:19
            > 1. Кто до операции сравнивает разницу в длине ног?

            Мы сравнивали и разными методами, сейчас бросили, т.к. убедились в том, что клинической значимости это не имеет

            > 3. Кто обсуждает до операции эту сторону проблемы с
            > пациентами?

            Обсуждаем в обязательном порядке.


            > неведомой..., так как никто ее не измерял.

            Как правило, односторонний коксартроз приводит к
            определенному укорочению длины конечности в большинстве случаев. При Вашем подходе более важно, было ли укорочение конечности до начала заболевания, но в наших условиях, как правило это нереально выяснить. Поэтому мы во всех
            случаях пытаемся уравнять конечности оперативно.

            > 2. Существует достаточно большая группа пациенов, заболевания
            > которых и не требуют полного восстановления длины ног, так как они
            > адаптировались к ней. Сюда относятся в-основном детские и
            > врожденные заболевания: дисплазия сустава, болезнь Пертеса пр.

            Как правило, у этой группы пациентов также стремимся уравнивать конечности. В противном случае через несколько лет у них появляются проблемы с поясничным отделом позвоночника.

            > 3. Обсуждение этой проблемы с пациентом до операции позволит
            > избежать ряда проблем.

            Вообще с пациентом до операции необходимо обсудить целый ряд проблем и эту в том числе обязательно.
            Особенно если при двустороннем поражении после первой операции оперированная конечность становиться длиннее другой. И хотя это временно (до операции на контралатеральной стороне), может быть масса претензий.

            [ Ответить ]
    Re: Длина конечности при протезировании
    Р. М. Тихилов 13 Апрель 2003, 19:01
    Вы уже получили рекомендации коллег в предыдущих письмах, поэтому, не повторяясь, замечу, что на длину ноги влияет не только положение бедренного, а и вертлужного компонента, особенно при дисплазии и посттравматическиъх артрозах, когда вписаться в анатомическое положение физически не возможно. В этом случае требуется интраоперационная оценка длины. Проще всего это
    делать если Вы оперируете на спине. Если же вы предпочитаете положение на боку, то существует простая методика контроля, суть которой в следующем: перед опилом шейки, в нажвертлужную область (примерно на 4-5 см выше края вертлужной впадины) вбивается металлический стержень и измеряется расстояние между ним и верхушкой большого вертела. Этот стержень должен быть коротким, что бы не мешал работе. После установки вертлужного компонента и тест протеза (или рашпиля) и пробного вправления вы вновь измеряете рсстояние между стержнем и вертелом.
    С уважением, Р.Тихилов.
    [ Ответить ]

    Re: Длина конечности при протезировании
    Владимир Святенко 13 Апрель 2003, 23:31
    Большое спасибо за высказанные, очень интересные, соображения!
    Почему возник вопрос? При одностороннем протезировании считаю очень принципиальным сохранение ( восстановление ) одинаковой длины конечности, однако на практике это достаточно сложно.
    В отношении предоперационного планирования - провожу всегда, но ход операции иногда диктует другое, в частности -
    расположение ацетабулярного компонента часто меняется при наличии кистозных изменений ( имею ввиду глубину посадки), что сразу меняет стабильность протеза,изменяя размер головки не всегда удается это компенсировать,
    при запущенных формах артроза при наличии мышечной контрактуры полностью восстановить длину бывает затруднительно,даже прибегая к миотомии, возможно в этих случаях это оправдано,
    Возможно,будут еще советы по интраоперационной оценке этого показателя ( оперирую в положении больного на боку).Спасибо ! Святенко Владимир.

    [ Ответить ]

    Re: Длина конечности при протезировании
    Тогобецкий Олег 29 Апрель 2003, 19:47
    Столкнулись с проблеммой что ортопеды при протезировании используют в основном головки + 6 размера.Планируют достигнуть максимальной стабильности за счет удлиннения конечности, на мои замечания по поводу предоперационного планирования справедливо замечают что рентгенотехники не уделяют должного внимания установке рассояния до трубки, что ведет к ошибке.
    Правильный отпил бедренной кости тоже имеет значение.Так же принимается во внимание социально-возрастной фактор,степень последующей реабилитации.(Использование латерализованной ножки по моему достаточно ограничено по показаниям и не спасает от удлиннения конечности.

    Буду всем признателен за мнения.
    [ Ответить ]

    • Re: Длина конечности при протезировании
      Отправитель: Святенко Владимир 27 Август 2003, 23:04
      Согласен, во время операции действительно для стабилизации сустава часто хочется применить головку +6, однако, при наблюдении работы коллег, которые протезируют чаще, замечаю, что они не стремятся к максимальной стабильности при примерке, считая, что на стабильность влияет и мышечная релаксация во время наркоза ( спинальной анестезии). Но применение латерализированной ножки часто дает эффект стабильности при примерке. "Правильный отпил бедренной кости тоже имеет значение" - да, большое, а так же глубина "посадки" ацетабулярного компонента.
      С уважением , Святенко Владимир.

      [ Ответить ]
    Re: Длина конечности при протезировании
    Лия 24 Март 2008, 15:26
    Уважаемые коллеги, а что Вы советуете пациентам, если разница в длине ног составляет после операции 3,5 см?
    Благодарю за совет,
    Лия Крюкова, Хельсинки
    [ Ответить ]

    Re: Длина конечности при протезировании
    Таня 09 Июль 2010, 19:05
    конечность становится чаще длиннее, потому что офсет обычных эндопротезов (не считая протезов у увеличенным офсетом, например, 46 мм) несколько меньше среднего офсета бедренной кости, а шеечно-диафизарный угол несколько больше. в сумме они дают тенденцию к удлинению. кроме того все протезы имитируют нормальный тазобедренный сустав, а не сустав, в котором за время болезни уже "сработалось" 5-6 мм хряща. мы часто работаем с диспластическим коксартрозом: если хотите восстановить длину конечности - имплантировать чашку надо с восстановлением истинного центра вращения. лично я рисую 2 листа планирования: на одном компоненты врисованы в кость, на втором - компоненты впралены и бедро выведено в правильное положение. по первому листу оцениваем планируемое удлинение и возможность вправления, по второму - послеоперационную разницу длины. и еще, я всегда меряю общую длину конечности до операции и отдельно длину голени и бедра, если у пациента дисплазия или были переломы и остотомии в анамнезе, а также, если есть выраженные контрактуры.
    а если послеоперацинная разница длина 3,5 см, то пациенту необходимо ношение компенсатора или ортопедической обуви, а также регулярная гимнастика для тазобедренных суставов и спины.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0075643
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]