AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Вечная память
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Застарелый вывих бедра
Ортопедия и травматология Отправлено Смирнов Алексей 14 Октябрь 2003, 00:33 ННИИТО
Больная 20 лет поступила в институт через 4 недели после травмы. Диагноз: Застарелый вывих правого бедра, поперечный перелом и перелом заднего края правой вертлужной впадины.
Планируем открытое вправление и попытаться хоть как то выполнить остеосинтез впадины (создать условия для эндопротезирования). Возможны ли варианты?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Смирнов Алексей
  • Связаться с автором
  • Файл-вложение
  • Кликните для загрузки файла P1010021.JPG
    41KB (42493 bytes)

  • Ответить

    Re: Застарелый вывих бедра
    Ильдар Ф. Ахтямов 14 Октябрь 2003, 20:29
    Вмешательство на суставе похоже не избежать. Опыт Уральского иститута подсказывает, что возможно АВФ даст эффект в сочетании с артротомией. "Флаг
    Вам в руки, барабан на шею". АИФ.
    [ Ответить ]

    • Re: Застарелый вывих бедра
      Отправитель: Смирнов 15 Октябрь 2003, 23:06
      Опыт Уральского института мне прекрано знаком. Цель моего выхода в сеть узнать о конкретных предложениях. А если нечего по данному поводу сказать, то не засоряйте эфир!

      [ Ответить ]
    Re: Застарелый вывих бедра
    Владимир Святенко 15 Октябрь 2003, 01:14
    Ув. Алексей !
    Возможно Вы спутали RTG при пересылке в Форум ?
    Обратите внимание на Ваше сообщение от 14 октября 2003.г. 00:23 ?
    Владимир.
    [ Ответить ]

    Re: Застарелый вывих бедра
    Рунков А.В. 15 Октябрь 2003, 14:53
    У больной имеется высокий поперечный перелом вертлужной впадины с подвздошным вывихом бедра, скорее всего на операции выявится небольшой дефект задней стенки, но необязательно.
    4-6 недель после травмы создает проблемы с вправлением выиха, которые можно решить передней опорой на таз с бедренным компонентом и постепенной дистракцией (4-5 дней).
    Затем открытая репозиция, Y образный доступ чрезвертельный, репозиция через седалищную вырезку, если мешает сакроспинальная связка - отсечь ее вместе с костью.
    Фиксация трансфрактурными винтами и, может быть, пластинкой.
    Возможный деффект задней стенки заполнить фрагментом вертела на сосудистой ножке.
    Идеальная репозиция может избавить от эндопротезирования, т.к. головка скорее всего не повреждена.
    Удачи. Не тяни с операцией.

    [ Ответить ]

    • Re: Застарелый вывих бедра
      Отправитель: Алексей Смирнов 15 Октябрь 2003, 23:01
      Вот что вышло! Вывих вправить проблем не составило, попопетели слегка и всё. Но поперечный перелом при попытке репозиции не двигался. После
      вправления вывиха дефект задней стенки способствовал к релюксации. Чтоб этого избежать, заднюю стенку сформировали из остеотомированного фрагмента задне-нижней смещенной части вертлужной впадины. Фиксировав его одним лишь винтом. И хотя на ретнгене кажется, что операция заключалась в проведении лишь одного винта, на самом деле очень долго выкраиваили и примощали сфоормированнный отломок. Но своих целей мы достигли: вывих вправили, заднюю стенку сформировали, короче, сустав к эндопротезированию подготовили.


      Кликните для загрузки файла P1010022.JPG
      42KB (43296 bytes)

      [ Ответить ]
      • Re: Застарелый вывих бедра
        Отправитель: Evgueny Tschekashkin 17 Октябрь 2003, 08:44
        Есть такое подозрение , что причиной непождвижности отломков вертлужной впадины является консолидация переломов лонной кости с противоположной стороны. Может имело смысл выполнить остеотомию вертикальной и горизонтальной ветвей с тем , чтобы мобилизовать нижний фрагмент вертлужной впадины? - Чисто теоретические предположения. Что вы думаете по этому поводу ?

        С наилучшими пожеланиями,
        Евгений Чекашкин

        [ Ответить ]
        • Re: Застарелый вывих бедра
          Отправитель: Смирнов 17 Октябрь 2003, 22:08
          Да конечно, причина именно в этом. Но решится на дополнительную остеотомию на операции не хвтатило смелости. Пока нет такого опыта. Проблема застарелых и неправильно сросшихся переломов таза никуда не денется.Возможно все таки придется делать таким пациентам остотомии, но мне кажется проще это сделать не на вершине деформации (т.е. в труднодоступном месте - под сосудистой локуной), а где - нибудь поблизости от симфиза через минидоступ с последующей фиксацией в аппарате.

          [ Ответить ]
          • Re: Застарелый вывих бедра
            Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Октябрь 2003, 15:31
            спасибо за ответ. Представленный случай не из простых. Упущенное время усложняет возможности адекватной репозиции фрагментов, ухудшает прогноз (развитие аваскулярного некроза головки). По поводу фрагмента, фиксированного к задней колонне - интересно понаблюдать каков будет исход.
            Мы применяли костную пластику крыши впадины при протезировании диспластических т.б. суставов (достоверной статистикой не располагаю), но зачастую на контр.РГ спустя 4-6 мес костного блока видно не было, аналогичные наблюдения были и у швейцарских коллег, с кем мы тогда сотрудничали по упоминаемой тематике. При анализе рентгенограммы (послеопрационной) становится понятно почему возникла проблема удержания головки бедра во впадине - седалищный фрагмент (как его назвал коллега Рунков) смещен в противоположную сторону, что привело к импакционному перелому лонной кости изначально и как следствие этого достаточно быстрой его консолидации - отсюда и невозможность отрепонировать адекватно перелом впадины. Интересен другой момент в подобного типа переломах - разрыв ацетабулярной губы, которая стабилизирует головку бедра во впадине в нормальных условиях и всегда хорошо видна при первичном эндопротезировании сустава. Нередко при открытом вправлении задних вывихов бедра в сочетании с переломом края впадины костные фрагменты лежат свободно от капсулы/ацетабулярной губы и после рефиксации фрагментов я не придавал значения рефиксации капсулы к самой впадине, хотя, видимо, этот момент не стоит недооценивать. Клинически и рентгенологически диагносцировать травму губы сложно (есть боли в суставе, а Рг - в норме). С развитием артроскопии т.б сустава диагностика повреждения губы выросла на порядок, правильнее сказать - стала возможной, о чем говорили на одной из презентаций в Хельсинки, на последнем EFORT. вполне возможно, что появятся и системы, а может уже и есть типа FASTAK для плечевого сустава для рефиксации губы.
            Закругляясь по теме , можно только признать, что проблема старая, казалось бы, хорошо изученная, но *чем дальше в лес - тем больше дров* :-))

            Удачи,
            Евгений Чекашкин

            [ Ответить ]
            • Re: Застарелый вывих бедра
              Отправитель: Anatoly Yakushin 21 Октябрь 2003, 12:09
              > спасибо за ответ. Представленный случай не из простых. Упущенное время
              > усложняет возможности адекватной репозиции фрагментов, ухудшает прогноз (
              > развитие аваскулярного некроза головки). По поводу фрагмента фиксированного
              > к задней колонне - интересно понаблюдать каков будет исход,

              Мне тоже интересно. К сожалению, наш опыт подобных фиксаций отрицательный, примерно в половине случаев консолидации не наступает.
              Поэтому следует при возможном последующем протезировании быть к этому готовым и иметь в запасе кольцо Бурх-Шнайдера или аналогичное.

              > Мы применяли костную пластику крыши впадины при протезировании
              > диспластических т.б. суставов ( достоверной статистикой не располагаю), но
              > зачастую на контр.РГ спустя 4-6 мес костного блока видно не было,
              > аналогичные наблюдения были и у швейцарских коллег, с кем мы тогда
              > сотрудничали по упоминаемой тематике.

              Евгений, сейчас мы от этой методики полностью отказались, сочтя ее не эффективной. Именно по тем причинам, которые ты указал.
              Новый способ гораздо эффективнее и отдаленные результаты вроде неплохие.

              Rgrds,
              Anatoly A. Yakushin
              Orthopaedic departmen
              Veteran's Hospital # 3
              Moscow

              [ Ответить ]
              • Re: Застарелый вывих бедра
                Отправитель: Evgueny Tschekashkin 22 Октябрь 2003, 00:00
                Как ты пишешь, в настоящее время при протезировании диспластического сустава вы отказались от формирования крыши впадины. Каким образом антипротрузионная чашка БурхШнайдера фиксируется во впадине, ведь сама впадина не глубокая.
                При случае отправь снимки - интересно было бы взглянуть.

                Всем привет,
                Евгений Чекашкин

                [ Ответить ]
        • Re: Застарелый вывих бедра
          Отправитель: Рунков А.В. 20 Октябрь 2003, 15:02
          Хотелось бы предостеречь коллег от поспешных решений на счет остеотомии передних отделов таза при репозиции переломов вертлужной впадины, т.к. смещение задней колонны в большей степени является ротационным, а не по ширине.
          Это хорошо видно по расстоянию между крестцом и седалищной остью, оно резко уменьшено, а ось вращения - лонное сочленение.
          Остеотомия или разрыв лонного сочленения (если бы он был) репозицию не облегчают.


          [ Ответить ]
          • Re: Застарелый вывих бедра
            Отправитель: Evgueny Tschekashkin 22 Октябрь 2003, 08:05
            Глубокоуважаемый д-р Рунков А.В.,

            Признателен за предостережения по поводу поспешных решений насчет остеотомий передних отделов таза при репозиции переломов вертлужной впадины.
            В общем -то решения как такового и не было, было высказано только предположение о причинах возникших интраоперационно сложностей репозиции фрагментов впадины. Какова оптимальная тактика в данной ситуации на Ваш взгляд, стоит ли пытаться реконструировать впадину или достаточно ограничиться вправлением вывиха бедра и реабилитацией больного, планируя в последующем артропластику? Хотелось бы уточнить насколько правильно я понял ваши рекомендации по остеотомии свода впадины и создания нового сустава в глубине таза - вариант Хиари остеотомии со смещением верхнего фрагмента впадины по принципу, если *гора не идет к Магомеду, то Магомед идет к горе*:-)) - выглядит вполне логично, если я правильно понял. Каковы ваши клинические результаты при подобной тактике? Я задаю этот вопрос потому, что описаны случаи аваскулярного некроза вертлужной впадины в результате тройной остеотомии по Гансу (остеотомия безымянной, лонной и седалищной костей при дисплазии впадины).

            С наилучшими пожеланиями,
            Евгений Чекашкин

            [ Ответить ]
            • Re: Застарелый вывих бедра
              Отправитель: Рунков А.В. 27 Октябрь 2003, 16:45
              В нашей практике остеотомия свода большим фрагментом использовалась при застарелых повреждениях более 2 месяцев, когда из-за операционной кровопотери пришлось уходить раньше времени. По памяти это, как правило, юкстатектальные переломы - 3 или 4 случая, и случая два- три более низких поперечных перелома. Рассасывания не было, однако, результаты не отличные, но и не плохие, все-таки застарелая травма. Двое больных пропали из поля зрения через год после операции с почти полным объемом движений, у двоих изначаольно была серьезная травма головки, будет эндопротез, ищут денюшков.
              В целом перевод поперечного перелома в двухколонный неплохая альтернатива при невозможности полной репозиции.
              Линия остеотомии индивидуальна и может не захватывать всю подвздошную кость, хитрость в сохранении кровоснабжения и достаточно длительной разгрузке.
              С уважением А.В.Рунков


              [ Ответить ]
              • Re: Застарелый вывих бедра
                Отправитель: Evgueny Tschekashkin 29 Октябрь 2003, 12:03
                Спасибо за комментарии. Тема дискуссии интересная и актуальная. Хотелось бы уточнить из какого доступа вы делаете остеомтомию свода: латерального или илиоингвинального ?
                Заранее благодарен за ответ.

                С наилучшими пожеланиями,
                Евгений Чекашкин

                [ Ответить ]
      • Re: Застарелый вывих бедра
        Отправитель: Alexey Rounkov 17 Октябрь 2003, 17:47
        Заранее прошу прощения за "засорение эфира".
        На счет достижения цели ("короче, сустав к эндопротезированию подготовили") я бы не был столь оптимистичным.
        До сих пор, к сожалению, нет хоть сколько-нибудь определенных критериев, когда для эндопротеза все подходит, а когда нет (речь идет о стандартном тотальном эндопротезировании, без специальных наворотов в виде кольца и т.д. и т.п.)
        Во-первых, не удалость восстановить целостность тазового кольца, что делает сомнительным удержание чашки эндопротеза на длительный период даже с пластикой.
        Без запирательной проекции непонятно, какой сектор задней стенки восстановлен; если пересаженный фрагмент скелетирован, то насколько он жизнеспособен и насколько он будет противостоять смещающим нагрузкам (наружной фиксации, по-видимому, нет) и что будет месяца через три?
        Я думаю, что основной порблемой была "неподвижность" седалищного фрагмента.
        Без отсечния связок и специального инструмента этот фрамент еще никто не перемещал в такие сроки.
        Если это не получиолось во время операции и нет катострофической кровопотери, выгоднее перевести поперечный перелом в двухколонный, остеотомировав свод вертлужной впаджины и создав новый сустав в глубине таза, воссоздав все-таки вертлужную впадину и тазовое кольцо.
        В целом,я думаю, что операция не вполне адекватная, что и вызвало закономерно вопрос коллеги Чекашкина. Хотя понятно, что усилий и желания, энтузиазма затрачено очень много, и без операции было бы наверное во много раз хуже.

        Интерено было бы посмотреть все проекции и проследить больного до нагрузки или протеза.
        С уважением из УНИИТО.


        [ Ответить ]
    Re: Застарелый вывих бедра
    Виталий Евгеньевич Казеннов 18 Октябрь 2003, 19:32
    Заключение зав.кафедрой травматологии-ортопедии ДВГМУ В.С.Яковлева:

    Помимо застарелого вывиха бедра у больной определяется перелом крестца и разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, трансацетабулярный перелом таза, разрыв симфиза и перелом лонной и седалищных костей слева.
    Открытое вправление вывиха показано. Насколько это удастся выполнить -- трудно предположить.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 3434023
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]