Ответить
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Alexander Chelnokov 24 Июнь 2004, 10:17
|
a> Саша, складывается впечатление, что здесь просто перелом не сросся.
Типа того. Чуть концы подрассосались, пластинка стала распоркой, нагрузка пошла через нее, металл устал и...
a> И сроки для такой неблагоприятной обстановки не такие уж и большие
Несостоятельность фиксации пластинкой и несращение tibia к полугоду - в общем, обычный срок и есть, плюс-минус...
a> Вижу три варианта, не могу даже сказать, какой лучше.
a> 1. Наложить еще гипс, нагружать постепенно ногу и ждать месяца 2-3.
Прогноз неопределенный, неудобства очевидные - боль, нестабильность, т.к. перелом высокий.
a> 2.Не удаляя пластинку наложить внешний аппарат (возможно даже выполнить
a> остеотомию малоберцовки), компрессия-дистракция.
Компрессию без удаления пластинки если дать, то только немного сместив отломки, чтобы железки не упирались.
a> 3. То же самое, но удалив пластинку.
Раньше так бы и сделали.
AC>> закрытый интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием.
a> Если хочешь убить жалкие остатки остеогенной ткани - давай.
Периостальное кровоснабжение ведь уже восстановилось? Ну и стержень - не пластинка, позволит и сближение по оси, и усталость железа куда как дольше не наступит. И рассверливание, как коллега Чекашкин напоминает, своего рода костная пластика...
a> Ну что сейчас-то уж говорить. Не повезло тётеньке.
Может, какую-то "мораль" из этой "басни" можно извлечь, чтобы на те же грабли не наступать?
a> А больная из Москвы?
Да.
|
[
Ответить ]
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Отправитель: Alexander Artemiev 26 Июнь 2004, 23:38
|
AC> Несостоятельность фиксации пластинкой и несращение tibia к полугоду -
AC> в общем, обычный срок и есть, плюс-минус...
Для свежего перелома - да, но после того как дважды ободрали косточку,
средний срок - это 9-10 мес.
a>> 3. То же самое, но удалив пластинку.
AC> Раньше так бы и сделали.
Ну и надо было делать.
. Ну и рассверливание, как коллега Чекашкин
AC> напоминает, своего рода костная пластика...
Вы это рассказывайте родственникам больных...
AC> Может, какую-то "мораль" из этой "басни" можно извлечь, чтобы на те же
AC> грабли не наступать?
Какая мораль?
a>> А больная из Москвы?
AC> Да.
Я, конечно, не навязываюсь, но готов взяться. Даже из любви к
искусству, чтобы доказать правоту... или публично признать ошибки.
В качестве гонорара готов взять стоимость интрамедуллярного стержня.
Удачи.
Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Июнь 2004, 23:53
|
>Для свежего перелома - да, но после того как дважды ободрали косточку,
>средний срок - это 9-10 мес.
Нет, я не про сращение, а про несостоятельность пластины при его отсутствии - она как раз ожидаема где-то к такому сроку. В смысле, что перелом ее через 2-3 месяца уж совсем редкость у дисциплинированного пациента. Ну и до года при отсутствии сращения редкая пластина доживет.
>>AC> Раньше так бы и сделали.
>Ну и надо было делать.
У нас есть сейчас есть опыт и того, и другого подхода. И убежденность, что аппарат- безоговорочно лучший вариант, осталась только для инфицированных и совсем околосуставных несращений.
>AC> напоминает, своего рода костная пластика...
>Вы это рассказывайте родственникам больных...
Ну зачем так. Это, можно сказать, господствующее представление, в фундаментальных руководствах так пишут... Хотя я, честно сказать, тоже сомневаюсь. Но срастается практически всегда - и ладно.
>AC> Может, какую-то "мораль" из этой "басни" можно извлечь, чтобы на те же
>AC> грабли не наступать?
>Какая мораль?
Ну какие-то выводы... Я так и не понял логики докторов, сделавших эти операции полгода назад. Зачем было непременно переходить на пластину??? Ревизия стержня была бы во всех отношениях проще, быстрее, дешевле, менее чревата неприятностями в ближайшем и отдаленном периоде... Ди и переход на аппарат имел практически стопроцентные шансы на успех к этому сроку.
>Я, конечно, не навязываюсь, но готов взяться.
Спасибо за готовность помочь.. Скажу ей про твое предложение, но она свой выбор сделала. Да и позавчера оперировали. Бегает уже она, домой просится. В Москве ее наблюдать надо будет, снимки этапные делать, месяца через 2-3, если понадобиться, динамизировать гвоздик...
> Даже из любви к
>искусству, чтобы доказать правоту... или публично признать ошибки.
Правоту в чем и какие ошибки?
>В качестве гонорара готов взять >стоимость интрамедуллярного стержня.
Это целых 2000 рублей?! Мы ж с отечественными фиксаторами для tibia работаем ;-)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Evgueny Tchekashkine 24 Июнь 2004, 10:31
|
У меня складывается впечатление, что пластина сломалась в зоне несращения б.б кости, малоберцовая сраслась в дистальной части, в области шейки м.б. сращения не видно,видимо, это и обуславливает патологическую подвижность
Мне кажется, что коль скоро фиксатор не выполняет своей роли, то зачем его оставлять.
Стержень - пластина - рассверливаемый стержень - не самая лучшая комбинация, много хирургии на одном сегменте.
Преимущество рассверливаемого гвоздя в данном случае - не нужно забирать аутокость для костной пластики зоны несращения, недостаток- разрушает эндостальное кровообращение на всем протяжении костно-мозгового канала, которое и до этого уже пострадало от нерассверливаемого гвоздя.
Но думается, что окончательное решение должно быть принято интраоперационно после удаления пластины, насколько жизнеспособно выглядит промежуточный фрагмент, вполне возможно, что в процессе репозиции фрагментов при повторной
хирургии мобилизация промежуточного фрагмента привела к нарушению его кровоснабжения и ждать сращения от аваскулярной кости не приходится.
Все-таки за 5 месяцев голень должна срастаться при нормальных условиях. Если промежуточный фрагмент не отличается по своим свойствам от прилежащих фрагментов, то можно фикмровать и рассверливаемым стержнем без дополнительного забора аутокости. Если же отличия очевидны - костная пластика из крыла подвздошной кости и фиксация либо в аппарате , либо в гипсовой повязке.
> AC> Что можно/нужно было сделать, чтобы избежать
> AC> сегодняшней проблемы?
Более анатомичная первичная репозия. Избегать ранней динамизации гвоздя при нестабильном переломе(обеспечении статического запирания гвоздя дополнительными винтами, судя по первичному снимку, проксимальный локинг выполнен винтами, проведенными через овальные отверстия)Какой смысл имело штифтование дистального перелома мало-берцовой кости при отсутсвии фиксации в проксимальном отделе на уровне шейки м.б.?
> Ну что сейчас-то уж говорить. Не повезло тётеньке.
Даа уж. трудно с этим не согласиться.
Всего доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Июнь 2004, 18:04
|
Глубокоуважаемый Evgueny,
Thursday, June 24, 2004, 4:25:12 AM, you wrote:
ET> шейки м.б. сращения не видно,видимо, это и обуславливает патологическую
ET> подвижность
Может быть. Но малоберцовую все равно трогать незачем, стабилизации tibia должно хватить...
ET> Мне кажется, что коль скоро фиксатор не выполняет своей роли, то зачем
ET> его оставлять.
В принципе, если стабилизировать бывает можно без удаления, а удалять чрезмерно дорого/травматично, то можно и не трогать.
ET> Стержень - пластина - рассверливаемый стержень - не самая лучшая
ET> комбинация, много хирургии на одном сегменте
Ну, тут уж ситуация такая... Так никто ж изначально не планировал. Хотя, как мне представляется, что любой из предлагавшихся полгода назад вариантов (ревизия гвоздя, или аппарат) имели больше шансов на успех.
ET> разрущает эндостальное кровообращение на всем протяжении костно-мозгового
ET> канала, которое и до этого уже пострадало от нерассверливаемого гвоздя.
Это вроде ни к каким проблемам в итоге не приводит.
ET> после удаления пластины, насколько жизнеспособно выглядит промежуточный
ET> фрагмент,
Меньше знаешь - лучше спишь ;-). Делать, мне кажется, стоит максимально закрыто - и ухудшать кровоснабжение в меньшей степени, и раны меньше, да и очевидных круных дефектов кости там нет, то есть в очаг ни глазом, ни пальцем нет явной необходимости лезть.
ET> все-таки за 5 месяцев голень должна срастаться при нормальных условиях.
А вот, при открытой репозиции дополнительно скелетировали - и не хватило для сращения...
ET> дополнительного забора аутокости. Если же отличия очевидны - костная
ET> пластика из крыла подвздошной кости и фиксация либо в аппарате , либо в
Не делаем мы пластику с гвоздями, и так срастается.
ET> Более анатомичная первичная репозия.
Она достигается ценой скелетирования.
ET> винтами, судя по первичному снимку, проксимальный локинг
ET> выполнен винтами, проведенными через овальные отверстия)
Да не попали просто в статическое отверстие, откуда все проблемы и пошли.
ET> Какой смысл имело штифтование дистального перелома мало-берцовой
ET> кости при отсутсвии фиксации в проксимальном отделе на уровне
ET> шейки м.б.?
Не знаю, возможно, сустав был совсем близко. Для меня большая загадка про нелеченный перелом дистального метадиафиза большеберцовой.
|
[
Ответить ]
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 24 Июнь 2004, 19:54
|
Спасибо за комментарии.Некоторые моменты хотелось бы прояснить...
> ET> шейки м.б. сращения не видно,видимо, это и обуславливает
патологическую
> ET> подвижность
>
> Может быть. Но малоберцовую все равно трогать незачем, стабилизации
> tibia должно хватить...
-ЕЧ Большого греха в фиксации перелома м.б. кости не вижу, приходилось видеть Рг граммы с гвоздем в тибии и 3.5 мм пластина на м.б. с одной стороны улучшает ротационную стабильность, с другой,наверное, сам я такой техникой не пользовался, первоначальная фиксация м.б. кости восстанавливает длину голени и где-то облегчает репозицию основного перелома б.б кости, к сегментарным переломам м.б. видимо, это не относится.
Стоит попробовать, может быть такой подход окажется и оправданным.
> ET> Мне кажется, что коль скоро фиксатор не выполняет своей роли, то
зачем
> ET> его оставлять.
>
> В принципе, если стабилизировать бывает можно без удаления, а
> удалять чрезмерно дорого/травматично, то можно и не трогать.
- ЕЧ так-то оно так, но только зачем носить с собой лишнее железо...
> Меньше знаешь - лучше спишь ;-). Делать, мне кажется, стоит максимально
> закрыто - и ухудшать кровоснабжение в меньшей степени, и раны меньше,
> да и очевидных круных дефектов кости там нет, то есть в очаг ни
> глазом, ни пальцем нет явной необходимости лезть.
* закрытость* все-таки получается относительная, а про *Горе от ума* и *Что делать* это в школе все проходили :-))
> ET> все-таки за 5 месяцев голень должна срастаться при нормальных
условиях.
>
> А вот, при открытой репозиции дополнительно скелетировали - и не
> хватило для сращения...
ЕЧ - Если бы открытая хирургия только постоянно приводила бы к замедленной консолидации или несращениям, то от нее давно бы отказались. Мои наблюдения почему - то не подтверждают этого тезиса , зачастую возникают *технические* трудности и приходится обходиться без штифтования, хотя для переломов плеча пластина все еще является золотым стандартом (поперечные и короткие косые переломы).
> ET> дополнительного забора аутокости. Если же отличия очевидны - костная
> ET> пластика из крыла подвздошной кости и фиксация либо в аппарате , либо
в
>
> Не делаем мы пластику с гвоздями, и так срастается.
ЕЧ - Я к этому и не призываю:-)) , в этом и нет необходимости, достаточно
просто штифта, при замедленной консолидации с рассверливанием.
> ET> Более анатомичная первичная репозия.
>
> Она достигается ценой скелетирования.
>
ЕЧ - Не совсем согласен, думаю, что анатомичная репозиция (совсем необязательно собирать костную мозаику) это восстановление ервоначальной длины, оси и ротации и с помощью дистракции этого можно достичь, простое чудо техники - универсальный дистрактор -очень полезная вещь в операционной
Саша , извини, что на предыдущее письмо не ответил, К вопросу о том, что хочет больная -это все понятно - быстро и с наименьшими страданиями и неудобствами, но пути разные ..
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Июнь 2004, 19:57
|
ET> -ЕЧ Большого греха в фиксации перелома м.б. кости не вижу, приходилось
ET> видеть Рг граммы с гвоздем в тибии и 3.5 мм пластина на м.б. с одной стороны
Да нет, я про теперешнюю ситуацию. А так - мы тоже ситезируем пластинкой, если перелом не диафиза fibula, а уже наружной лодыжки.
ET> - ЕЧ так-то оно так, но только зачем носить с собой лишнее железо...
А как раз потому, что вред от его вытаскивания превышает таковой от длительного ношения. Плюс экономия сил, средств и времени.
ЕЧ>> * закрытость* все-таки получается относительная,
Да, гематома может дренироваться, но в любом случае воздействие на ткани, окружающие перелом, получается минмальное. А недавно подмывало и вовсе оставить пластинку - убрали винты, ввели гвоздь, а потом только пластину вытащили через дополнительный маленький разрез дистально. В основном по мотиваци "нас не поймут, если оставим" ;-)
ET> ЕЧ - Если бы открытая хирургия только постоянно приводила бы к замедленной
ET> консолидации или несращениям, то от нее давно бы отказались.
На диафизе большеберцовой кости - в развитых странах как раз давно отказались, насколько мне известно.
ET> Мои наблюдения почему-то не подтверждают этого тезиса,
Если бы все было хорошо, не было бы мотивации к предложению "рационального" и "биологического" накостного остеосинтеза, а теперь и "менее инвазивного" остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью.
ET> без штифтования, хотя для переломов плеча пластина все еще
В наших условиях - плоские стержни на базе методики Зверева-Ключевского практически вытеснили пластинки на плече, по крайней мере с диафиза.
ET> ЕЧ - Не совсем согласен, думаю, что анатомичная репозиция( совсем
ET> необязательно собирать костную мозаику) это восстановление ервоначальной
ET> длины, оси и ротации
;-)) Не-не-не, это как раз везде пишут, мол, не надо anatomical reduction, а достаточно восстановить то, что ты назвал.
ET> и с помощью дистракции этого можно достичь, простое чудо техники
ET> - универсальный дистрактор -очень полезная вещь в операционной
Мы пользуемся дистракторами на базе аппарата Илизарова, это еще больше нравится.
ET> К вопросу о том, что хочет больная -это все понятно - быстро и с
ET> наименьшими страданиями и неудобствами, но пути разные ..
Поэтому выберем, видимо, путь самый быстрый.
|
[
Ответить ]
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 26 Июнь 2004, 00:55
|
> На диафизе большеберцовой кости - в развитых странах как раз давно
> отказались, насколько мне известно.
ЕЧ - Европы с Америками в общем -то не указ, хотя знать что творится там полезно знать.
Простой пример на развитии принципов фиксации переломов АО Ты, наверное, помнишь на ранних курсах было представлено много рентгенограм со штакетником , выстроенным из винтов и каждый фрагмент анатомично и мозаично фиксирован. и говорилось о первичном сращении и интермедиарной мозоли, формирование периостальной мозоли расценивалось как результат нестабильной фиксации и дефекта хирургической техники. Пластины стали слишком травматичными. Несколько позже все заговорили о биологической фиксации (касательно диафизарных переломов), а чуть позже появилось новое поколение пластин, для мининвазивной техники, осталось дождаться эпохи возрождения
костной *сварки* :-)).
>
> Поэтому выберем, видимо, путь самый быстрый.
ЕЧ- осталось только пожелать удачи.
PS По возможности и при наличии времени не мог бы ты сбросить на адрес тезис или полностью свое сообщение в ПРаге по поводу лечения повреждений ключично-акромиального сочленения. Сегодня утром на конференции зашла речь как раз об этом виде повреждений, как часто встречается и в каких случаях и как часто, какие типы фиксаций.
Заранее благодарен,
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Прошло полгода - Re: Что делать? Гвоздь в tibi
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Июнь 2004, 00:58
|
ET> ЕЧ - Европы с Америками в общем -то не указ, хотя знать что творится там
-Догоним Америку!
-А если не догоним?
-Тогда перегоним и подождем!
ET> Простой пример на развитии принципов фиксации переломов АО Ты, наверное,
[...]
ET> пластин, для мининвазивной техники, осталось дождаться эпохи возрождения
Развитые страны - это не только АО. Да и они, надо сказать, хоть дольше всех держались, но от концепции первичного сращения уже лет 8-10 как отошли.
Видимо, пока распродавали в бывший СССР запасы пластин, сильно у нас это не афишировали ;-)
>> Поэтому выберем, видимо, путь самый быстрый.
ET> ЕЧ- осталось только пожелать удачи.
Спасибо!
Мы не в казино, чтоб на удачу полагаться - олжна работать технология!
;-)
ET> PS По возможности и при наличии времени не мог бы ты сбросить на адрес тезис
ET> или полностью свое сообщение в ПРаге по поводу лечения повреждений ключично-
Выложу презентацию на сайт, кину ссылку. Или 4-5 мб почтой - не проблема?
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
