вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: открытый перелом мыщелков бедра, латерального
Djoldas Kuldjanov 15 Декабрь 2004, 21:54
|
       
\
Небольшие заметки по поводу ведения больных с дефектами кожных покровов.
ET> Левосин и левомиколь.... По рекомендации Джолдаса съимпровизировал
ET> вакуумное дренирование ран, посмотрим как эта система работает,
ET> картинки отправлю отдельной почтой. Некроз кожного лоскута прогрессирует.....
К сожалению, по снимкам было видно о неизбежности прогрессии некроза кожного лоскута.
C> Gubky i cement s antibiotikami, to NI ZALAETE, chto ego u Vas net,
C> ITO LUCHE dla Vashego patienta, chto ego net!
Dr. Castro, почему Вы считаете отсутствие губки и цемента с антибиотиками лучше для этого пациента? У вас имеются доказательства вреда предложенного метода? Я не уверен, что отсутствие какого либо препарата или аппарата, который поможет в улучшении состояние больного, вдруг оказалось бы "luche", это скорее всего беда, а отрицание метода, доказанного на практике и в теории, и успешно применяемого в других клиниках, это уже
дважды беда.
До применения методики вакуумного закрытия раны, wound VAC (vacuum assisted closure), обычно применяли технику закрытия поверхности раны стерильной повязкой, что не сохраняло от риска вторичной (больничной) контаминации, мокрая повязка затрудняет уход, тяжелые ежедневные перевязки, недовольство со стороны персонала с многоразовыми сменами белья, в общем, много хлопот.
Wound VAC от компании KCI облегчает все перечисленные неудобства или сводит до минимума, из-за герметичной изоляции от окружающей среды даже в одной палате с ним можно держать другого "чистого больного" без риска заряжения, а постоянное отрицательное давление, создаваемой под пленкой, помогает усилению грануляций и уменьшения размеров раны.
Этот метод состоит из обычной спонгиозной стерильной губки с трубкой (из любой системы для внутривенного переливания) закрытой герметично к телу и подсоединеного к отсосу или к вакуум аппарату, что каждый может смастерить у себя при наличии такой проблемы.
При частной переписке этому больному была предложена методика вакуум очистки с обьяснением как сделать вакуум из подручных средств, и иллюстрация успешного применения на последнем снимке доказывает, что система работает, и безосновательные отрицательные рекомендации, могут сбить энтузиазм у доктора, который искренне желает помочь этому несчастному больному.
Wound VAC применятся во всех хронических и долго заживающих ранах пластическими хирургами, в ортопедической практике мы начали применять около 5 лет назад, и результатами очень довольны.
Смену вакуума производим каждые 2-4 дня в зависимости от состояния раны и своей занятости, иногда смену вакуума комбинируем со сменой "бус из антибиотика с цементом".
Рутинно каждый дебридмент заканчиваем взятием из раны пробы на чувствительность на аэробную и анэробную культуру, назначение антибиотиков производим на основе результатов посева.
Только при негативной культуре чувствительности, приступаем к закрытию раны, иначе продолжаем дебридмент до негативного результата.
Бывали исключения, ранее закрытая рана после негативной культуры вдруг дает положительный результат (скудно просеевшиеся и подозрительные препараты изучаются дополнительными глубокими методами method TiO) и при отсутствии наружных проявлении со стороны раны, тогда лечение продолжаем под антибиотикотерапией до 8 недель.
Показания к применению бус из цемента с антибиотиком не только костные дефекты, метод успешно применяется в лечение дефектах мягких тканей, дозы соответсвенно Tobramycin 1.2 + Vankomycin 1.0 на один пакет цемента, с прошлого года цемент стали выпускать с добавкой антибиотика 1.0 Tobramycin.
ET> Не думаю, чтобы промывание оказывало какой -либо эффект на
ET> жизнеспособность тканей скорее просто механическое удаление
ET> бактериальной пленки.
Промывание дает только механическую очистку, применяется одноразовые системы с мотором, пульсирующими струями (Pulsatil Lavage) под давлением (имеется риск расширения полости, при применении давления в полостях) не менее 6 литров, подсчет не в количестве литров, а время экспозиции, т.е. за сколько минут 6 литровая жидкость промывает поверхность раны?, досконально не помню, но примерно так, больше 6 литров не повредит и в зависимости от состояния раны.
ET> Микрохиругии у нас нет, поэтому закрытие лоскутом на сосудистой
ET> ножке отпадает. Вакуумное дренирование и ожидание грануляций и
ET> окончательной демаркации, посмотрим дальше может быть возникнет
ET> необходимость повторной обработки, пока боли стихли, температура
ET> нормализовалась.
При отсутсвии микрохирургической техники, имеется довольно старый метод, забытый из-за достижения микрохирургии, сделать кросс лег графт.
В свое время в союзе я применял у многих больных с успехом, когда отсутствовала микротехника и была необходимость закрыть огромные участки обнаженной кости.
Большое усилие нужно на уговор больного и родственников на необходимости методики, только при хорошей кооперации больного и родственников достигается успех, особенно в этом случаи.
Техника кросс лег графт для многих знакомая, но я предпочитаю разделить на несколько этапов: первый - этап васкуляризации лоскута. Подготовка донорского участка на другой конечности, медиально-задняя часть голени подходит, очерчивая контур участка с основанием на передней поверхности голени, делаю разрез кожи с подкожной клетчатки до мышечной фасции, отодвигая от фасции весь лоскут, применяя только кожные швы, после гемостаза подкожных сосудов зашивал обратно на свое место. Идеа заключается в том, что со временем по краям лоскута развивается хорошая сеть васкуляризации.
Вторым этапом после 10-12 дней, проводился дебридмент донорского участка и зашивается лоскут на подготовленное ложе после отсечения с одной стороны, одновременная кожная пластика на донорский участок, зашитый лоскут между двумя конечностями страхуется аппаратом или наружным фиксатором любого типа, даже два Steinman pins подходят.
После тяжелого двухнедельного ожидания, приросший лоскут к дефекту спереди, отсекается от оригинала и закрывается участок дефекта после хорошего дебридмента.
Еще имеется методика "создание плюс ткани" с помощью аппарата Илизарова, тяга за подкожно вложенный костный фрагмент спицами или "skin expander", надуваемым баллончиком под кожей, но я считаю в данном случаи предложенный метод закроет дефект.
Метод конечно старый и жестоковат, может у коллег имеются другие пути лечения для решения проблемыю
На снимке № 1 вид раны,
№2 покрытие губкой,
№3 финальное закрытие пленкой и после включения вакуума,
№4 снимок через два дня после операции, супракондилярный перелом, при поступлении конечность была холодная и без пульса, подозрение на повреждение сосудов, сделана ABI (ankle-brachial index) в приемном отделении, индекс меньше 1 к 0.9 в норме 1 к 1.1, срочная ангиография в операционной после Ex-Fix, по два стержня в сегменте наложен в течение 20 мин, повреждение подколенной артерии, ушивание сосудистым хирургом через медиальный доступ в дистальном отделе бедра и двухразрезная профилактическая фацсиотомия, перкутанная фиксация каннюлированными шурупами несмещенного перелома шейки бедра и дополнительные стержни в фиксаторе для жесткости.
С уважением Джолдас Кульджанов
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
|
|
Ответить
|
Re: открытый перелом мыщелков бедра, латерального
Evgueny Tschekashkin 16 Декабрь 2004, 09:16
|
Джолдас, Добрый День,
Как вы видели на снимках наладил вакуум дренирование раны.
Послеоперационный период протекает на удивление благополучно, признаться не ожидал такого эффекта: болей практически нет, нормальная температура, молодой человек вполне бодр и общается со своими подругами:-))
На завтра планирую перевязку, частично некротизированный лоскут планирую оставить в качестве *биологической* повязки до формирования грануляций. Что касается местного применения цемента с антибиотиками, то местные цены, мягко говоря, sky high, 300 - 500 $ за дозу поэтому бюджетом выделяются только на случаи артропластики, представители Страйкер и Зульцер обычно включают его в стоимость имплантов.
> вреда предложенного метода?
> Я не уверен, что отсутствие какого либо препарата или аппарата,
> который поможет в улучшении состояние больного, вдруг оказалось бы
> "luche", это скорее всего беда, а отрицание метода, доказанного на
> практике и в теории, и успешно применяемого в других клиниках, это уже
> дважды беда.
Вы правы и другого мнения здесь и не может быть, но разные системы - разные возможности...
Opsite adhesive films тоже не дёшевы, но к счастью доступны:-))
> До применения методики вакуумного закрытия раны, wound VAC (vacuum
> assisted closure), обычно применяли технику закрытия поверхности раны
> стерильной повязкой, что не сохраняло от риска вторичной (больничной)
> контаминации, мокрая повязка затрудняет уход, тяжелые ежедневные
> перевязки, недовольство со стороны персонала с многоразовыми сменами
> белья, в общем, много хлопот.
Абсолютно согласен - предыдущие случаи с использованием обычных перевязочных материалов на 3-4 сутки появлялись признаки присутствия pseudomonas aeruginosa, избавиться от которой очень тяжело, да и повязки постоянно промокают со всеми вытекающими последствиями.....
> Wound VAC от компании KCI облегчает все перечисленные неудобства или
> сводит до минимума, из-за герметичной изоляции от окружающей среды
> даже в одной палате с ним можно держать другого "чистого больного" без
> риска заряжения, а постоянное отрицательное давление, создаваемой под
> пленкой, помогает усилению грануляций и уменьшения размеров раны.
Кроме указанного, в условиях вакуума традиционные раневые аэробы( стаф. и стрептококки), видимо, плохо растут:-)), своего рода вакуумная санация
> Этот метод состоит из обычной спонгиозной стерильной губки с трубкой
> (из любой системы для внутривенного переливания) закрытой герметично к
> телу и подсоединеного к отсосу или к вакуум аппарату, что каждый может
> смастерить у себя при наличии такой проблемы.
>
> При частной переписке этому больному была предложена методика вакуум
> очистки с обьяснением как сделать вакуум из подручных средств, и
> иллюстрация успешного применения на последнем снимке доказывает, что
> система работает, и безосновательные отрицательные рекомендации, могут
> сбить энтузиазм у доктора, который искренне желает помощь этому
> несчастному больному.
Действительно, при желании можно найти возможности для налаживания такой системы....
С энтузиазмом - всё в порядке.. Гораздо приятнее видеть положительный результат, нежели каждодневные перевязки и бесконечные дебрайдменты с поселившейся сине-гнойной палочкой.... При этой системе экономится время, перевязки раз в 2 - 3 дня.
>
> Промывание дает только механическую очистку, применяется одноразовые
> системы с мотором, пульсирующими струями (Pulsatil Lavage) под
> давлением (имеется риск расширения полости, при применении давления в
> полостях) не менее 6 литров, подсчет не в количестве литров, а время
> экспозиции, т.е. за сколько минут 6 литровая жидкость промывает
> поверхность раны?, досконально не помню, но примерно так, больше 6
> литров не повредит и в зависимости от состояния раны.
Страйкер выпускает SURGILAV , которыми я начал пользоваться при обработках - устройство, напоминающее пистолет с двухпросветным стволом: по центральной трубке подается пульсирующая струя, а внешняя выполняет роль отсоса и два режима работы - медленного и быстрого промывания, экономит время и качество *отмывания* тканей видно невооружённым глазом, можно и рестерилизовать системы (что приходится делать в госуд. госпитале, смена 8 батареек АА типа и можно испоьзовать опять - чудо-машину)
>
> При отсутсвии микрохирургической техники, имеется довольно старый
> метод, забытый из-за достижения микрохирургии, сделать кросс лег
> графт.
У меня тоже есть опыт применения такого рода пластики, видимо, на нем и остановлюсь, единственные недостатки -продолжительность и дискомфорт для больного (фиксированное вынужденное положение ног на протяжении 3 недель:-((
Техника с пенвмоэкспандером выглядит очень привлекательно, никогда не пробовал, постараюсь найти возможности для применения.
Джолдас, большое спасибо за консультативную помощь,
Всего Доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
