вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Фасциотомия
Alexander Artemiev 18 Декабрь 2004, 13:04
|
Приветствую, Евгений.
Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Зубры молчат...
И всё-таки...
ET> клиническими проявлениями компартмент синдрома нижней конечности.(
ET> болезненный напряженный отек голени, снижение чувствительности в дистальных
ET> отделах конечности).
Пардон, это признаки (далеко не полные перелома).
Если возразите насчет чувствительности - попробуйте её определить у
пострадавшего через 15 минут после перелома голени. Услышите о себе
много интересного:), если, конечно, он будет в сознании.
Кстати, не указан срок от травмы и метод иммобилизации в период
проведения научных изысканий.
ET> поскольку необходимость
ET> фасциотомии сомнений не вызывает не у кого, а вот какой длины делать кожный
ET> разрез - здесь масса споров( просто как у нас:-))
Показания к фасциотомии возникают не у каждого 4-го, как в статье.
Это отдельный разговор. Развитие этой темы может быть бесконечным.
ET>в разделе методы исследования втором абзаце первом предложении
ET> говорится о том, что первоначально широкая фасциотомия была выполнена из 8
ET> см кожного разреза,
Вот это меня и смутило, что 8 см - ограниченный разрез. Достаточный
для лапаротомии.
ET> Оказалось, что для достижения постоянного давления пришлось увеличить кожный
ET> разрез на 16+/- 4 см от первоначального 8 см т.е. длина окончательного
ET> разреза оказалась в пределах 20 - 28 см. В этом и состоял смысл работы, на
ET> мой взгляд, вполне объективной.
Надо было выделить ещё контрольную (или вторую основную группу) - у
которых делали разрез 30 см без фасциотомии. Как это им не пришло в
голову??
Ну а теперь серьезно...
>> 2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
ET> По этому поводу они пишут, что в случае невыполнения расширенной
ET> дермато-фасциотомии предсказать исход не представляется возможным
Как раз представляется возможным - это миллионы людей с переломами
костей, которым, по счастью, фасциотомию вообще не выполняли.
ET> От себя только добавлю. Если проявления синдрома сомнительны, то можно
ET> ограничиться фасциотомией из небольших кожных разрезов и наблюдать за
ET> больным в течении 2-3 часов, при отсутствии улучшения -расширенная
ET> дерматотомия.
Евгений, скажите что шутите.
Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без разреза кожи.
Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
Ёлы-палы... Неужели никому больше не интересно?
С уважением
Александр Артемьев
|
|
|
Ответить
|
Re: Фасциотомия
Mike Shnider 18 Декабрь 2004, 14:59
|
Привет из морозного Израиля!Дискуссия очень интересна- с ортопедическо-философской точки зрения.Но вот есть один вопрос - он у вас не прозвучал-но он всегда с врачами из тех стран,где своры жаждущих врачебной крови адвокатов встречают больного у оерационной.Вопрос- что будет со мной если я- сделаю\несделаю. И поэтому выбирается проторенный путь общепризнаной симптоматики и тактики.И опять-же пластические хирурги благодарны за лампасы которые им закрывать - но это уже совсем другая история.
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Alexander Chelnokov 18 Декабрь 2004, 17:26
|
a> Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Почему на личную? Вроде никаких личных/интимных проблем не обсуждается.
a> Зубры молчат...
Может быть, что какой-то оригинальной или личной точки зрения у них нет.
a> И всё-таки...
Вот именно! Есть есть что по проблеме сказать - отчего не сказать? Без оглядки на зубров и монстров.
a> Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
a> с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без разреза кожи.
a> Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
В общем, как я уяснил, диастолическое давление должно быть выше подфасциального не менее чем на 30 мм рт. ст. Что должно сопрововждаться соответствующей клиникой...
Возможная судьба того, кто "не дался":
========================================
Ir Med J. 2002 Jan;95(1):22.
Compartment syndrome without pain!
O'Sullivan MJ, Rice J, McGuinness AJ.
Department of General Surgery, Cork University Hospital, Ireland.
We report the case of a young male patient who underwent intra-medullary nailing for a closed, displaced mid-shaft fracture of tibia and fibula. He was commenced on patient controlled analgesia post-operatively. A diagnosis of compartment syndrome in the patient's leg was delayed because he did not exhibit a pain response. This ultimately resulted in a below-knee amputation of the patient's leg. We caution against the use of patient controlled analgesia in any traumatised limb distal to the hip or the shoulder.
========================================
a> Ёлы-палы... Неужели никому больше не интересно?
Ну неужели не заметно, как аудитория замерла, почтительно внимая?
;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:34
|
> Возможная судьба того, кто "не дался":
Аналогичную статью встречал
Очень уместно замечено.... И об этом тоже надо помнить
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Фасциотомия
Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 17:37
|
> Чувствую, скоро придется перейти на личную переписку...
Можно и так, адрес, кажется, у вас должен быть ( из прошлых переписок) на всякий случай: evgueny(at)iway.na
> Зубры молчат...
Видимо, у * зубров* таких вопросов не возникает....:-))
> Если возразите насчет чувствительности - попробуйте её определить у
> пострадавшего через 15 минут после перелома голени.
Но комп. синдром не развивается через 15 мин.,
> много интересного:), если, конечно, он будет в сознании.
> Кстати, не указан срок от травмы и метод иммобилизации в период
> проведения научных изысканий.
Да, эти данные не указаны, авторы , видимо, не ставили целью исследования длительности появления комп.сидрома с момента травмы.
> Развитие темы может быть бесконечным.
Согласен каждый больной индивидуален, много факторов.. возраст, пол, изначальный уровень тканевой перфузии..., поэтому постулатов в медицине быть не может, а только рекомендации по тактике лечения состояний, а когда и в каком объёме - это уже приходится решать лечащему врачу, основываясь на своем опыте и навыках...
> ET>в разделе методы исследования втором абзаце первом предложении
> ET> говорится о том, что первоначально широкая фасциотомия была выполнена
из 8
> ET> см кожного разреза,
> Вот это меня и смутило, что 8 см - ограниченный разрез. Достаточный
> для лапаротомии.
Как я понял, что 8 см - это изначальная длина кожного разреза, из которого выполняется фасциотомия всего пространства( от проксимального до дистального сухожильного уровня)
> ET> Оказалось, что для достижения постоянного давления пришлось увеличить
кожный
> ET> разрез на 16+/- 4 см от первоначального 8 см т.е. длина окончательного
> ET> разреза оказалась в пределах 20 - 28 см. В этом и состоял смысл
работы, на
> ET> мой взгляд, вполне объективной.
> Надо было выделить ещё контрольную (или вторую основную группу) - у
> которых делали разрез 30 см без фасциотомии. Как это им не пришло в
> голову??
Здесь я не согласен, вопрос о фасциотомии при лечении комп. синдрома (давайте обозначим для простоты- КС) является уже решенным и необходимость его выполнения сомнений не вызывает ни у кого, а вот с длинной кожного разреза...
Поэтому выполнение только дерматотомии при поставленном диагнозе КС - нарушение протокола лечения и в случае развития осложнений объяснить прокурору ПОЧЕМУ не было фасциотомии или почему она сделана с отсрочкой будет сложно.
> Ну а теперь серьезно...
> >> 2. Что было бы, если бы никакой томии вообще не производили?
> ET> По этому поводу они пишут, что в случае невыполнения расширенной
> ET> дермато-фасциотомии предсказать исход не представляется возможным
> Как раз представляется возможным - это миллионы людей с переломами
> костей, которым, по счастью, фасциотомию вообще не выполняли.
У этих миллионов, видимо, не было проявлений КС (у нас переломов костей голени разных типов и локализаций более чем достаточно), но я видел КС
только в 2 случаях за 9 лет. А. Рыков процитировал проф.Кричевского, *который его убедил, что в большинстве случаев кроме лишних ворот для инфекции в случаях при сдавлении более суток, фасциотомия не дает* ??? Из этого следует вывод, что и фасциотомия не нужна???, а все нормализуется само по себе... Мне как-то с трудом в это верится, иначе откуда формируются ишемические контрактуры к счастью не встречал ПОКА .
> ET> От себя только добавлю. Если проявления синдрома сомнительны, то можно
> ET> ограничиться фасциотомией из небольших кожных разрезов и наблюдать за
> ET> больным в течении 2-3 часов, при отсутствии улучшения -расширенная
> ET> дерматотомия.
> Евгений, скажите что шутите.
Может я чего-то не догоняю (искренне заблуждаюсь:-)), но другого пути просто не представляю, иначе как я смогу объяснить больному и прокурору в случае развития ишемической контрактуры, почему я не сделал вовремя, когда развился тугой отёк и появились гипэстезии в стопе/кисти, на которые больной жаловался мне, декомпрессию пространств ?
> Неужели Вы будете делать просто фасциотомию каждому четвертому с
> с переломом, ушибом, отеком и нарушением чувствительности? Даже без
разреза кожи.
Отёк отёку рознь, ровно как и нарушения чувствительности, точнее динамика её развития : на стопе -зона поверхностного малоберцового нерва, на кисти - зона срединного нерва и КС развивается даалеко не у каждого 4 с переломом или ушибом...к счастью.
> Если бы я был в сознании, я бы ни за что не дался...
Ну, вольному- воля, спасенному - рай, если клиент пишет и подписывает отказ от хирургии, будучи в полном сознании и здравом рассудке, при описании симптомов КС и выставленных в истории болезни показаниях, то.. насильно мил не будешь...:-)) лечение - дело добровольное, настаивать, а тем более принудительно лечить мы не можем - главное, чтобы сам больной и родственники знали последствия отказа...
Кстати, приходилось встречаться с больными (socially neglected), которые не имея никакого дохода по жизни, заведомо ориентированы на инвалидизацию и переубедить их невозможно, чтобы получать хоть какую-нибудь дотацию от государства по инвалидности (но этого явления в развитых странах с социальной программой скорее всего не существует).
И на последок анекдот:
Врач просит священника:
-Святой отец, мне хотелось бы, чтобы вы помогли мне не попасть в ад...
- Ну, доктор, если вы поможете мне не попасть на небеса....
Всего доброго и спасибо за дискуссию,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:29
|
Саша, конечно интересно.
Мне кажется есть разные понимания и трактовки состояния.
Компартмент синдром по русски мы называли футлярный синдром.
КС развивается в результате относительно плавного повышения давления в футляре. По мере повышения давления сдавливаются сосуды, первыми закрываются вены т.к. давление вних низкое и естественно сопротивляемость ниже. При этом создается состояние что ещё есть приток крови и нет оттока. Это вызывает поднятие давления в капилярном русле и приводит к нарушению проницаемости капиллярной стенки и выдавливанию внутрикапилярной жидкости (повышение пермобилити) в межклеточное пространство, что всвою очередь поднимает внутрифутлярное давление. Таким образом образуется порочный круг и самостоятельного снижения давления ждать придется очень долго, а время не терпит т.к. обескровленная мышца живет не долго (до 4 часов ишемия обратима, 6 часов частично обратима и более 8 часов полный конец). Так что надо успеть. Как только диагностирован КС нужно хватать больного и бежать в операционную, т.к. никогда точно не знаем когда начался КС и нужно спасать то что ещё можно спасти.
Естественный вопрос как диагностировать. Знакомые с англ. литературой знают о формуле 5 Р (Pain, Pallor, Paralisys, Paraesthesias, Pulsless). Боль это первый и главный диагностический симптом (боль очень сильная не поддается лечению наркотикми), Напряжённость мягких тканей второй главный симптом
(конечность плотная как надутый кожаный мяч). Остальные симптомы поздние. Если больной не двигает или не чувствует или нет пульса - дело труба. Большая проблема у тех кто без созняния или под наркозом - им не болит. Диагностика в принципе должна быть клинической. Измерение давления может помочь и для диагностики и для принятия решения на операцию особенно у тех больных, с которыми особенно не пообщаешся. Есть много удобных приборов, все неоправдано дорогие. Можно пользоваться обычной прозрачной трубкой от
системы для переливания и сантиметровой лентой и потом переводить показания в мм рт ст, или на прямую к аппарату для измерения давления . Я лично
пользуюсь трансдюсором для артериально давления от присоединенного к монитору. Просто, быстро, относительно дешево. Показания к срочной операции
есть когда разница между диастольным давлением и футлярным давлением меньше 30 мм рт ст. Но главные показания все таки клинические.
На наше счастье это редкое осложнение далеко не у каждого 4.
По поводу поднятия конечности при КС. Если поднимаем ногу выше уровня сердца то это снижает входное давление в конечности т.к. кровь закачивается на высоту, если опускаем ниже уровня сердца снижается отток от конечности т.к. в гору течь трудно, а это усугубляет КС. Так что оптимальная высота - уровень сердца.
И последнее - при остром КС фасциотомия должна быть широкой и полной, необходимо увидеть мышцы , оценить их жизнеспособность и удалить некротически измененные. Профилактическая фасциотомия при первичной обработке может быть закрытой - длинные ножницы или фасциотом.
Извиняюсь за длинное сообщение, когда начинал писать думал будет короче.
С уважением
Михаил Беренштейн
Между прочим на голени 4 футляра и это не зависит от того кто как считает, просто так мы устроены.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
