Ответить
|
Re: застарелый вывих бедра
Рашид М. Тихилов 06 Май 2005, 08:38
|
Уважаемый Алексей,
У Вас есть две возможности помочь этому пациенту. Либо выполнить артродез сустава, либо эндопротезирование. Артродез потребует достаточно много времени (примерно 6 иемяцев) и существенно ограничит его возможности. Эндопротезирование в данном случае - операция не из простых. Какие могут быть проблемы:
1.Большой костный посттравматический дефект вертлужной впадины. Поэтому необходима КТ для четкого планирования операции. При наличии контакта чашки с вертлужной впадиной на 55-60%% недопокрытие компенсируется за счет костной аутопластики собственной удаленной головкой (фиксация головки минимум 2-я винтами). Если недопокрытие большое, или не удается установить чашку, то можно установить кольцо Мюллера, опять же с костной пластикой.
2. Низведение бедра. Нам удавалось низвести одномоментно до 2см, максимум 3 см. В противном случае - предоперационное скелетное вытяжение. Но даже в этом случае нет гарантии легкого вправления даже при полном релизе. Выход из ситуации - более низкая установка ножки.
3. Доступ - я предпочитаю передний доступ с обязательным (при больших сроках после травмы) задним релизом.
4. Принципиально можно ставить чашку выше истинной ВВ и компенсировать длину ноги более высоким положением ножки, но в данном случае в этом нет необходимости.
С уважением, Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
Re: застарелый вывих бедра
Отправитель: Anatoly Yakushin 06 Май 2005, 08:42
|
Я согласен с Рашидом Муртузалиевичем по поводу проблемы с дефектом вертлужной впадины. К предоперационному планированию надо подойти очень серьезно, выполнение КТ обязательно.
Мюллеровского укрепляющего кольца может и не хватить, надо быть готовым к установке кольца Ганса или Бурх-Шнайдера.
Что касается низведения, то есть очень эффективная методика двухэтапного низведения, предложенная проф. Абельцевым.
На первом этапе открываете зону сустава, резецируете головку и шейку, ставите вертлужный компонент, делаете полноценный задний релиз.
Затем зашиваете рану и накладываете вытяжение.
Проводите вытяжение возрастающими грузами и через неделю или две берете больного на повторную операцию, при которой ставите бедренный
компонент.
Таким способом можно компенсировать весьма значительные укорочения.
Удачи.
|
[
Ответить ]
|
Re: застарелый вывих бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 06 Май 2005, 08:58
|
AAY> Что касается низведения, то есть очень эффективная методика
AAY> двухэтапного низведения, предложенная проф. Абельцевым.
А почему не обсуждается предварительное низведение аппаратом таз-бедро? Чем оно a priori не устраивает? Насколько мне известно, этот подход сейчас применяется не только в нашей стране с богатым илизаровским анамнезом (ау, Елена Александровна Волокитина!), но и в Европе (см., например,
здесь ). Аппарат наложить - проще некуда, по сравнению с накроватным вытяжением это заведомо более управляемый метод с куда большими возможностями...
|
[
Ответить ]
|
Re: застарелый вывих бедра
Отправитель: Волокитина Елена Александровна 24 Май 2005, 17:14
|
Двухэтапный метод имплантации применяем только при высоких (подвздошных) вывихах - резекция головки, имплантация впадины, зашиваем рану, аппарат с двумя опорами на крыло и в нижней трети бедра, низводим 2-3 недели,темп низведения в аппарате по состоянию больного и неврологическим жалобам. При надацетабулярных неоарозах низводится бедро сразу же, без проблем, после небольшого релиза.
В данном случае, думаю, проблем с низведением бедра не будет. Но стоит ли выполнять протезирование? Слишком много проблем, без особых надежд на успех. Артродез у данного молодого человека вполне оправдан. Или же первым этапом перед протезированием пойти на пластику впадины костью из головки и мобилизацию бедра, дождаться надежного заполнения дефекта, а потом уже думать об эндопротезировании.
С уважением Е.А.Волокитина
|
[
Ответить ]
|
Re: застарелый вывих бедра
Отправитель: Alexey Rounkov 13 Май 2005, 17:41
|
Уважаемый Рашид Муртузалиевич,
Есть ли у Вас примеры установки протеза при обширных дефектах впадины?
Какой был самый большой дефицит задней колонны, какой срок наблюдения, довольны ли Вы результатом?
Существуют ли рекомендации по эндопротезированию с дефектами впадины, с указанием количественных характеристик дефекта и его расположения?
В предлагаемой ситуации имеется последствия перелома задней колонны, что значительно больше усугубляет ситуацию, чем банальный дефект заднего края, и костного материала из головки может просто не хватить, тем более что в таком случае как раз вся нагрузка должна лечь на эту несчастную костную пластику. Наколько оправданы такие опасения, на Ваш взгляд?
|
[
Ответить ]
|
Re: застарелый вывих бедра
Отправитель: Рашид Муртузалиевич Тихилов 19 Май 2005, 23:11
|
Уважаемый Д-р Рунков,
Вы затронули очень интересный вопрос который до настоящего времени толком не решен. Мы проанализировали лечение 56 пациентов с различными травмами вертлужной впадины и подготовили статью, которую планируем опубликовать во 2-м номере ж-ла "Травматология и ортопедия России".
Коротко по сути Ваших вопросов.
РАВ> Уважаемый Рашид Муртузалиевич,
РАВ> Есть ли у Вас примеры установки протеза при обширных дефектах впадины?
РАВ> Какой был самый большой дефицит задней колонны, какой срок наблюдения,
РАВ> довольны ли Вы результатом?
Максимальные сроки наблюдения 5-6 лет. С появлением современных эндопротезов результаты сравнимы с первичным протезированием при обычном КА. Но, каждая операция нестандартная и требуется
тщательнейшее планирование каждого шага и необходимо иметь несколько запасных вариантов.
РАВ> Существуют ли рекомендации по эндопротезированию с дефектами впадины,
РАВ> с указанием количественных характеристик дефекта и его расположения?
Схематично можно сказать так - если есть контакт с 60% и более ВВ, то этого достаточно для последующей биологической фиксации чашки. Опять же НО, мы стараемся "подрыться" фрезами так, что бы был приемлимый упор чашки, а фиксация аутотрансплантата головки была прочной без каких либо дефектов и зазоров.
РАВ> В предлагаемой ситуации имеется последствия перелома задней колонны,
РАВ> что значительно больше усугубляет ситуацию, чем банальный дефект
РАВ> заднего края, и костного материала из головки может просто не хватить,
РАВ> тем более что в таком случае как раз вся нагрузка должна лечь на эту
РАВ> несчастную костную пластику.
Если у Вас есть дефект крыши, то никакая пластика не выдержит, лучше сразу ставить опорные кольца, все зависит от локализации костного дефекта.
РАВ> Наколько оправданы такие опасения, на Ваш
РАВ> взгляд?
Такие опасения абсолютно оправданы.
В институте совместно с фирмой Зиммер достаточно регулярно (практически ежемесячно) проводятся 2-х недельные циклы по различным вопросам эндопротезирования. Если есть возможность и желание, мы готовы поделиться с Вами нашим опытом, тем более есть что показать и что обсудить - в настоящее время ежедневно выполняется от 6 до 10 эндопротезирований коленного и тазобедренного сустава. В качестве примеров хочу показать 2 наблюдения, через 1 год и 5 лет после операции
С уважением, Р.Тихилов
|
[
Ответить ]
|
|
Re: застарелый вывих бедра
Evgueny Tchekashkine 09 Май 2005, 10:08
|
Алексей, День Добрый,
Пока 2,5 года с вывихом бедра - больной рекордсмен..
Якушин Толь Толич описал опробованный в практике рабочий подход.
Думаю, что все-таки вытяжение более оправданный метод, чем аппаратная дистракция. Любые кожно- мышечно- костные спицевые каналы вокруг зоны предполагаемой артропластики нежелательны - потенциальный риск инфекционных осложнений. (это только мысли вслух - статей о аппаратной дистракции перед планируемой артропластикой не встречал).
Я бы остановился на методе проф. Абельцева.
Удачи и всего доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: застарелый вывих бедра
efim katsevman 10 Май 2005, 18:57
|
Aлексей! даже при врожденном вывихе бедра иск сустав ставят в первичной вертл впадине, если надо, то укорачивают femur. В данном случае, учитывая возраст пациента, можно предложить ему артродез.
|
[
Ответить ]
|
Re: застарелый вывих бедра
Денис Елкин, ГКБ№31, Москва 12 Май 2005, 02:31
|
1. Без КТ лезть не стоит. Вопрос о состоянии вертлужной впадины - один из ключевых, во-многом тактика операции определится именно этим.
2. Отдельное внимание при КТ - седалишному нерву (чем вызвана навропатия? - тракцией или компрессией отломками?).
3. Предположим, впадина относительно сохранна, пусть даже и потребуется ее реконструкция. Конечно, есть обоснованные разными авторами подходы к положению вертлужного компонента, но мне больше импонирует идея установки чаши на "родное" место. Учитывая возраст и, соответственно, относительно нормальную эластичность тканей, возможна следующая методика. Доступ с отсечением б. вертела, реконструкция впадины и установка вертлужного компонента на свое место. После установки ножки на должную (т.е. нормальную) глубину, вправление, после чего фиксация вертела на место проволочными швами. Бедро уложить на шину Белера (сгибание и отведение), через неделю постепенно разгибать и приводить, в расчете на эластичность мышц и не допуская прорезывания проволоки. Для ускорения и повышения шансов на успех применяйте миорелаксанты - Сирдалуд, Баклофен.
Оперированная у нас по такой методике пациентка пожилого возраста с нелеченным врожденным вывихом бедра восстановилась вроде-бы неплохо.
4. С артродезом, который был посоветован "с учетом возраста" кто-нибудь согласен? Если да, то какие аргументы "За"?
Желаю удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: застарелый вывих бедра
Castro 14 Май 2005, 02:41
|
Zdrastvuete Doctor Rashid,
Dumaetsa, chto nuzno bolnomu vipolnit' RIS "Radio-isotopnoe issledovanie", chto bi viasnit' sostoanii golovki bedra, esli imiotsa priznaky zezni v golovke, nuzno popitatsa nizvodit' bedro apparatom,
zatem otkritoe vpravit' ego "ILI , esli golovka mertvjia" , to, itomu bolnomu pokazan ARTRODES tazobedrennogo sustava, v protivnom slucai, esli Vi emu vipolnite THR, Vi ego obrechete na dolgie muky, i on budet vse ostavshisa zezn' zit' rady itogo sustava, on slishkom molodoi!
Spasibo
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
застарелый вывих бедра
