Ответить
|
Re: травма стопы
Alexander Rykov 20 Август 2005, 09:33
|
Алексей привет. Стопа штука противная при значительной компрессионной травме, в силу особенностей кровообращения, и у данного пациента 51 года, дефицита резервов кровотока.
Тактически и организационно - ПХО открытого (открытых переломов) в классическом варианте предусматривает сразу же вмешательство на костях - то есть остеосинтез на 3 сутки потеря темпа. Иногда не делаем глухой шов на стопе, а наоборот -первичную декомпрессию - "переводим отдельные переломы в открытые". - Цель сбросить гипертензию тканей (ее опасности выше нежели риск вторичной инфекции по последствиям). Хотя результат обусловит все таки степень травмы мягких тканей (как первичное повреждение, так и вторичное).
Что дале - ждать компенсации кровотока. А далее по клинике и жалобам клиента. Остальное - судьба - кысмет. С ув. А Рыков. Хабаровск. Да-а-альний
Восток.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Алексей Минервин 22 Август 2005, 01:25
|
Спасибо, Александр Геннадьевич, за Ваш комментарий. К сожалению, ввиду организационных проблем, не всегда нашими докторами( по дежурству) избирается верное решение. И, как Вы правильно заметили, потеря темпа и времени потом оборачивается непоправимыми осложнениями. Еще раз спасибо. А.Минервин.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Alexey Mozgunov 11 Сентябрь 2005, 14:36
|
Но фасциотомия - это классика, в том числе и приемки...
Как и ПХО...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: травма стопы
Холиков Тимур Вячеславович 22 Август 2005, 21:07
|
Здравствуйте, Алексей, случай действительно тяжелый, и результат по видимому будет не плохой.
Хотелось рассказать о тактики ведения больных с множественными переломами стопы в 64 ГКБ г. Москвы. При поступлении при возможности наложение АПФ, возвышенное положение конечности (конечность укладывается на шину Белера), сосудистая терапия (трентал+реополиглкин) и обязательное наложение спирт- вазелин хлоргексидиновой влажно- высыхающей повязки на всю стопу и голеностопный сустав, с последующими каждодневными перевязками вплоть до спадения отека. При данном ведении примерно в 70 % случаев (при соблюдении предписанного режима пациентом) удается избежать возникновения субъэпидермальных пузырей и фликтен. В большенстве случаев результат зависи от адекватности самого пациента, даже кратковременное опускание поврежденной конечности ниже уровня сердца может привести к описаным Вами осложнениям.
Дальнейшее ведение Вашего пациента, по моему мнению, должно свестись к коррекции возникших биомеханических нарушений функции стопы, в отдельных случаях удается обойтись ортопедическими стельками или подбором специальной обуви, при условии что представленный Вами снимок не последний и положение отломков все- таки стало лучше.
Если же последний снимок с таким положением отломков, то больному в дальнейшем показана коррегирующая операция. Открытая репозиция, при необходимости остеотомии и фиксация пластинами,либо фиксация в аппарате. Любая методика должна быть направлена на восстановление свода стопы и ее амортизирующей функции.
Также хочу пригласить Вас на конференцию посвященную повреждениям и хирургии стопы, проводимую нашей кафедрой весной 2006г подробности можно узнать у Коробушкина Глеба Владимировича( gleb@gelios.net)
С уважением Холиков Тимур кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Алексей Минервин 23 Август 2005, 00:00
|
Здравствуйте, Тимур Вячеславович. ".случай действительно тяжелый, и результат по видимому будет не плохой"(?) Опечатка (не очень хороший?). Снимок самый свежий- 2-х недельной давности-тот, что самый левый в строке. Вопроса два. 1)ориентировочные сроки выполнения корригирующих операций в данном случае; 2)куда можно направить больного с учетом нашего региона (случай неординарный для лечения в районе).
Спасибо, Вам за отклик и отдельно за приглашение. А. Минервин.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Холиков Т. В. 25 Август 2005, 02:10
|
здравствуйте Алексей, то что эти снимки свежие несколько меняет дело. Теперь уже торописться некуда и сроки оперативного вмешательства должны оперделятся - 1 готовностью кожных покровов (делать ванночки с антисептиками 2- 3 раза за деньлучше слабый чуть розовый раствор марганцовки,после ванночек на сухую кожу питательные крема, мази для улучшения кровотока и т.п.),
- 2 качаством кровотока
- 3 отсутствие инфекции ( остеомиелита). так от 6 до 12 мес у всех по разному.
По поводу куда направить подумаем. Я поспрашиваю что для этого нужно и напишу.
С уважением Холиков Тимур
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Марк Григорьевич 22 Январь 2011, 16:27
|
Здравствуйте,уважаемый,Тимур Вячеславович!
у сына 17лет , плоскостопие с артрозом и сколиоз немножко не
дотягивают до освобождения от армии.
Можно ли обратиться к Вам по поводу новых снимков,описания и
заключения в ближайшее время?
С уважением Резник Марк Григорьевич.
8(985)991-35-81
kram 57@mail.ru
|
[
Ответить ]
|
|
Re: травма стопы
Abdukaxxar 26 Август 2005, 01:57
|
Уважаемый Салават !
Кнам в клинику поступил такой же больной , но он получил повреждение во время массажа с ЛФК.
Была произведена операция остеосинтез с хорошим результатом.
Я пологаю что лучьше вам оперировать.
С Уважением Бабакулов Абдукаххар.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Julia Kuzmina 01 Сентябрь 2005, 13:07
|
Уважаемые коллеги, я бы хотела услышать Ваше мнение по поводу следующей тактики. Я бы предложила в данном случае тактику, применяемую в хирургии кисти. В хирургии кисти часто при оскольчатых, раздробленных переломах во время ПХО делают первичный остеосинтез спицами трансартиулярно. Это позволяет также дать дополнительную иммобилизацию гипсовой лонгетой, хотя бы чисто символической (для покоя конечности). Гоняться за точной репозицией в условиях crush-синдрома на стопе, может быть, и стоит, но не в первую очередь.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Alexander Rykov 01 Сентябрь 2005, 17:54
|
К сожалению, тактические подходы к травмам кисти не аналогичны таковым на стопе. Основная причина - особенности анатомии и физиологии кровообращения кисти и стопы. Дефицит последнего на стопе приводит к более серьезным последствиям и чаще. Борьба за восстановление анатомии = восстановлению "сосудистого анатомического дерева" = декомпрессии = сохранению мягких тканей. Метод и способ фиксации - не принципиален (у кого что есть и кто чем владеет), можно и спицами, можно и трансартикулярно.
А Рыков. Хабаровск.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Алексей Минервин 03 Сентябрь 2005, 01:19
|
В продолжение темы конкретного больного. К сожалению, после достаточно длительной ходьбы несколько дней назад, появились классические признаки воспаления. Сегодня выполнил некрэктомию-дистальный отломок 2 плюсневой кости с остатком фрагмента основной фаланги- буквально плавали в гное. Рану тампонировал с левосином. Компенсации кровооброщения не наступило?
P.S. Перед операцией взял посев и на чувствительность, но ответ(в нашей лаборатории) скорее всего предсказуем-Staph aures. Посмотрим на чувствительность.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Alexey Mozgunov 11 Сентябрь 2005, 14:36
|
Есть такая тактика...
У нас это называют "обходной полисиностоз" (фиксация сломанных костей
через "здоровые" кости, расположенные рядом) и применяют его в основном
при переломах пястных костей в области их средней трети...
Причем в большинстве случаев - при закрытой травме... И при допустимом
(незначительном) смещеними, которое либо можно дорепонировать, либо
которое "и так сойдет".
На стопе ситуация чаще несколько иная...
При закрытой травме переломы в средней трети редки, возможность их
репозиции минимальна, а при оскольчатых речь должна идти о
"многооскольчатых" и в разных (отнюдь не средняя треть) местах, так
что фиксация затруднена спицами через "здоровые" кости... плюс и
нетравмированные плюсневые кости рядом отсутсвуют (как это и было
представленнно)...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: травма стопы
Холиков Т. В. 03 Сентябрь 2005, 22:34
|
Здравствуйте Алексей, сожалею о продолжении воспалительного процесса, да видать спицевой остемиелит лечить придется долго. После купирования гнойного процесса через Департамент здравоохранения можно положить больного к нам в клинику. ( вы пишете бумагу в департамент, что мол больному показано лечение в ГКБ 64 и он сам или его родные получают такой красный талон на госпитализацию)
но я вот о чем подумываю, не пора ли подумать об ампутации? остемиелит можно лечит долго, любые железки будут выгнаиваться...
если есть возможность пришлите плз фотографии последних снимков и вида стопы
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Алексей Минервин 08 Сентябрь 2005, 16:37
|
Здравствуйте, Тимур Вячеславович. Спасибо за живой интерес к проблеме: этапы к Вам понял. Насчет ампутации, я думаю, что больной еще не созрел, наоборот- полон оптимизма. Вот свежие рентгенограммы и стопа на 5 день после операции. Появились грануляции, но рана глубокая- 2-2,5 см. Хотелось бы узнать о Вашей тактике на ближайший период, если это возможно. С уважением, Алексей
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Холиков Т. В. 09 Сентябрь 2005, 23:31
|
Здравствуйте, Алексей. А на самом деле все не так уж и плохо. По моему сейчас нужно купировать воспалительный процесс, добиться заживления раны а затем думать о реконструктивной операции. а пока, после появления обильных грануляций ванночки со слабым раствором марганцовки (3-4 кристаллика) до полной готовности кожных покровов (каждый день по 2-3 раза).
С Уважением Холиков Тимур
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Alexey Mozgunov 11 Сентябрь 2005, 14:40
|
Прошло 9 дней...
Ситуация изменилась?
В том смысле что хотелось бы услышать о конечном (в плане раны) результате...
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Alexey Mozgunov 11 Сентябрь 2005, 14:38
|
Видимо у вас есть достаточно богатый опыт в этом... я имею в виду ампутации при подобных травмах стопы...
Не могли бы вы его проиллюстрировать?
(вопрос без "Подкола", действительно интересно)...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: травма стопы
Алексей Мыльников 08 Сентябрь 2005, 16:43
|
Здравствуйте,Алексей! В нашей клинике немного другая тактика: Пхо с трансартикулярной фиксацией. Ни в коем случае не гипсовать - при компрессии быстро нарастает отек, а это провоцирует развитие фликтен(что и произошло в данном случае). Далее после ПХО , мы проводим курс внутриартериальной инфузии антибиотиков(в данном случае подошел бы максипин) и реологически активных в-в. А далее по ситуации: есть некроз - некрэктомия, если же кровоток запущен, то по заживлению раны 2ым этапом - стабильный остеосинтез микрохирургическими пластинами под прикрытием ВАИ.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Алексей Минервин 10 Сентябрь 2005, 01:21
|
Здравствуйте,Алексей. Спасибо, что подключились к дискуссии.
>Пхо с трансартикулярной фиксацией
Трансартикулярно что: плюснефаланговая фиксация или плюсне-предплюсневая или как получится?
Согласен с Александром Геннадьевичем о декомпрессии в подобных случаях. А как поступаете Вы?
Что касается лекарственной терапии, то больной при поступлении до 10-12 дней получал наиполнейший перечень вазоактивных препаратов, реологических средств и совсем не банальную антимикробную терапию.
Вывод для себя(спасибо форуму) я сделал однозначный- ошибочную( немного грубоватый термин) хирургическую тактику не скомпенсирует ни одна совершенная лекарственная терапия.
>2ым этапом - стабильный остеосинтез...
к сожалению полного заживления с тех пор так и не наступило.
С уважением, А.Минервин.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Мыльников Алексей 10 Сентябрь 2005, 17:15
|
Здравствуйте, Алексей! Трансартикулярно, имелось ввиду, плюснефаланговая фиксация. Насчет декомпрессии согласен, ещё основатель нашей школы Л.Л. Роднянский писал о послабляющих разрезах в таких случаях. А вот по поводу терапии, позвольте не соглашусь: мы применяем отнюдь не банальные антибиотики(я писал о максипине)и путь введения тоже много значит. Что же касается ошибочной хирургической тактики - полностью с вами солидарен.
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Алексей Минервин 10 Сентябрь 2005, 22:54
|
Прошу прощения. Алексей, в контексте "совсем не банальную антимикробную терапию" я имел ввиду, что была не пенициллинотерапия, но, конечно, до IV поколения цефалоспоринов не дотянули( все-таки ОМС - шикарно мы не живем), а что касается в/а введений а/биотиков, то считаю, что инфекция в данном случае играет не первую скрипку. Или я опять не прав?
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Alexey Mozgunov 11 Сентябрь 2005, 14:39
|
А не было случаев когда инфекция перебрасывалась "на пальцы" по спицам?
И их приходилось убирать...
И т.д.?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: травма стопы
Alexey Mozgunov 11 Сентябрь 2005, 14:35
|
АМ> Стабилизация в АВФ на третий день.
Что самое интересное (как следует из снимков) стабилизация в аппарате
не привела к улучшению рентгенологичской картины...
Зачем нало было так стабилизировать?
Можеть быть следовало сделать в аппарате а-ля скелетное вытяжение
(П-образными скобами за ногтевые фаланги в аппарате... как кое-кто
делает у нас...)
Хотя и не факт что это улучшило бы ситуацию без
адекватной фасциотомии...
А ее то делали изначально?
Ибо ситуация изначально не совсем понятна?
Где были открытые переломы?
Почему пришлось сделать удаление 2 пальца?
И пр....
А после всех "стабилизаций" и "заживлений" можно было бы уже перейти к
открытому остеосинтезу..?
|
[
Ответить ]
|
Re: травма стопы
Отправитель: Алексей Минервин 11 Сентябрь 2005, 15:34
|
Для Alexey Mozgunov
>Где были открытые переломы?
Открытая рана в проекции I плюснывой кости около 8-9 см и 2 см в проекции II плюснывой кости.
>адекватной фасциотомии...
А ее то делали изначально?
В том и дело, что нет. Ошибку эту признаю уже не впервом Re.
>Зачем нало было так стабилизировать?
Можеть быть следовало сделать в аппарате а-ля скелетное вытяжение
(П-образными скобами за ногтевые фаланги в аппарате... как кое-кто
делает у нас...)
Была попытка потянуть такой методикой за 1( там раздробленный перелом основной фаланги- и подобную фиксацию потом оставили на весь срок) 2 и 3 пальцы(раздельно), но интраоперационные Rg-граммы разачоровали еще больше. Поэтому принял решение оставить в АВФ, нежели опять в гипс.
>Почему пришлось сделать удаление 2 пальца?
В дополнении к первому сообщению( от 20.08). развился обширный некроз на тыле стопы( в том же сообщеннии на фото виден участок цианоза в проекции II-III плюсневых костей- вот там то он иобразовался)
>Почему пришлось сделать удаление 2 пальца?
IMHO из-за аваскулярного некроза развился остеомиелит фаланг + задействовано сухожилие-разгибателя.
>А после всех "стабилизаций" и "заживлений" можно было бы уже перейти к
открытому остеосинтезу..?
Re от 10.09 "к сожалению полного заживления с тех пор так и не наступило."
>Прошло 9 дней...
Ситуация изменилась?
В том смысле что хотелось бы услышать о конечном (в плане раны) результате...
Рану лечим. Успешного опыта вторичных швов при подобных травмах нет. Поэтому сознательно идем на консервативное лечение.
>Видимо у вас есть достаточно богатый опыт в этом... я имею в виду ампутации при подобных травмах стопы...
Не могли бы вы его проиллюстрировать?
(вопрос без "Подкола", действительно интересно)...
Это вопрос, наверно, не ко мне. Ампутаций стопы в нашем отделении при таких ситуациях не было на памяти даже у старших коллег.
С уважением, А. Минервин.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: травма стопы
Kucheryzviy Igor, Sergiev Posad 18 Сентябрь 2005, 23:30
|
Говорить об оперативном вмешательстве можно будет только после полного стихания воспалительного процесса. А это около года. О какой операции говорить после года после травмы? Сейчас сложно говорить. Мне кажется необходимо дождаться стихания воспаления, провести разработку суставов, "расходить" ногу, а потом уже смотреть, что из этого вышло. Нужно-ли оперировать и добиваться идеальных снимков в этом случае? Сомневаюсь.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
травма стопы
