вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Перелом ключицы
Evgueny Tchekashkine 03 Июль 2006, 07:57
|
Саш, Здравствуй,
Открытая репозиция - это все-таки когда видно обнаженные концы фрагментов в ране. Манипуляции спицами, шильями, прочими инструментами, вводимыми через прокол, все-таки позволяют не скелетировать фрагменты.
-- согласный, Один момент хотелось бы упомянуть: во время перелома кости происходит высвобождение энергии по типу взрыва (замечательная серия
фотографий в Мануале по внутр. остесинтезу) имеено эта энергия и отслаивает окружающие кость ткани, по сути изначально и происходит скелетирование
сопредельных костных фрагментов, дальнейшее скелетирование определяется техникой оператора и опять я с тобой согласный, что если смещение удается устранить с помощью манипулятора (шила, крюка), тогда нет необходимости делать кожный разрез и открывать перелом , а еже ли раз -другой
манипулируешь и фрагменты не становятся , какие варианты остаются? -
Наверное, ехать в Екатеринбург:-),
Женя, ты же сам это обосновываешь - оперировать надо того из множества, кто таки не сросся. Не делают же всем новороженным подряд аппендэктомию из-за того, что у некоторых потом будет аппендицит.
---Саша, когда перелом не сросся, а ты наблюдал больного с самого начала, то время упущено и первый вопрос , который тебе зададут, доктор, а почему вы не оперировали раньше? И аргумент, что дескать все подобные переломы срастаются обычно, а с вами произошла исключительная случайность -малоутешителен для больного.
Поэтому, возвращаясь к обсуждаемому случаю, я бы не ждал несращения, при безуспешности закртытой репозиции - открытая + спицы.
Простой пример: Приходит больной с переломом плеча средней трети с промежуточным фрагментом (12 В1-2) тип. Пациент активен по жизни, его кормят ,естественно кроме интеллекта, ещё и руки - механик, у него свое дело и каждый день,что он пропускает по болезни( работать одной рукой он не
может) он теряет доход+ ещё расходы на лечение Первичная иммобилизация в Ю- слэб, контроль - приличная ось в одной и другой проекции .Отдыхай 8 недель Один пациент, который на гос службе готов ходить в гипсе и оставаться на больничном 8 недель, мой механик не может себе позволить такой роскоши, а еще после 8 недель на контрольном Рг фиброзное сращение, ждать ещё 4 недели -авось срастется , он не может - надо, что то зарабатывать, на что-то жить.
Поэтому нет возможности ждать пока не срастется и потом оперировать, (да и технически несращение оперировать сложнее. чем свежий перелом)Я уже не
говорю про качество жизни в гипсе.
В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями ключицы после вот этих самых абсолютных анатомических репозиций, которые делаются открыто. То есть послеоперационная рентгенограма была красивая, но потом увы.
---Может быть ты имеешь ввиду оперированные перелома средней трети? Оперированных несращений акромиального конца ключицы( винтом или спицами) не приходилось встречать.
Показания к хирургии известны, а остальные лечится успешно консервативно
> ET> а закрыто я этого гарантировать больному не могу,
<>AC>Да можешь, просто ты к этой мысли еще не привык, потому что про это только что узнал ;-)
---:-) Да нет, я про это уже знал:-) и кажется ,мы уже это обсуждали, когда ты ездил на Евро конгресс в Прагу пару лет назад ?
ET>> Вопрос об избыточности сразу отпадает, когда к тебе приходит больной с
> болями в зоне перелома и на снимке- фиброзное сращение.Редко но бывает
> 0,1 -0,8 проц)
Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях экономический фактор нельзя сбрасывать со счета, а при оперативном лечении reimbursement, наверно, посущественней?
--- Экономический фактор - момент существенный, но не определяющий. Всех денег не заработать...:-))
Но думаю, лучше оперировать вовремя, а не ждать несращения Время - дорогое удовольствие и не всякий себе это может позволить,поэтому я и привел пример с механником.
EY>> -- Я так не считаю, следуя твоей логике, интерпонирующая *скелетогенная *
>> ?
>> ткань способствует сращению в подавляющем большинстве случаев - Тогда
>> зачем
>> эти переломы репонировать вообще?
AC>Сам-то как думаешь? ;-) Укорочение надплечья - грубый косметический дефект, например.
Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
-- Вот-вот, не далее как в апреле позвали меня в приёмное отделение одной больнички взглянуть на путешествующую по Африке 21 года барышню из
Петербурга, упала с 4 колесного мотоцикла и
поломала себе акромиальный конец ключицы, к её счастью отломки находились в полном контакте, но она спортсменка( тениссистка и плавчиха), + студентка, ну и вообще - симпатичная барышня,
её спутники и она сама настоятельно интересовались оперативным лечением, как она сможет дальше соревноваться и носить декольтированное платье - ведь будет заметна небольшая деформация.
Повесил я её ручку на косынку и с аналгетиками отправил дальше путешествовать, напоследок они поинтересовались . а не будет ли поздно делать операцию после 3 недель, когда они вернуться в Россию :-)) Наверняка, по приезду домой сходили проконсультироваться , а может где и прооперировали:-))НО в данной ситуации вопросов и сомнений оперировать или нет не возникало - полный контакт между фрагментами - чего уж лучшего можно
желать:-)
EY>> Руку на косынку и бай-бай на 4 недели:-))
>> К чему все эти методики , о которых ты упоминул ниже( Hooked Plate мы
>> обсуждали уже, Bosworth Screw fixation мне нравится и я пользуюсь им).
Эти методики актуальны для high demanding пациентов. Чтобы на следующий день после операции он мог надеть фрак и на бизнес-переговоры отбыть.
--- Об этом я и говорю, а современные образованные пациенты и по интернету пошагают, и в книжку заглянут, и на послеоперационный снимок взглянут,-
просто под обстрелом со всех сторон, поэтому анатомичность репозиции, а не только ёё функциональность, должны соблюдаться.
Но кроме, требовательных пациентов эти методики прежде всего для определенного типа перелома. Теоретически ,если преследовать финансовую
сторону дела, то можно пластину или винт вогнать - технически даже проще- не надо устранять смещения, а ну как рана нагноится, а потом разборки и естественно тебе укажут , что оперировать стабильный перелом акр. ключицы не надо было, поэтому, думаю, не стоит искать обогащения за счёт ненужных действий
ET>>> удастся отрепонировать перелом, тем больше шансов на успех
AC>Ну ведь уже лет несколько при закрытом штифтовании и малоинвазивном остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
--- Саш, перелом- перелому рознь, крейтерий *анатомичности* репозиции при лечении переломов бедра, б.б костей состоит в восстановлении анатомической оси и длины, а не в сборе мозаики из отдельных фрагментов -это было позавчера, а сегодня - фиксация биологическая, но она применима с поправками на локализацию перелома: если диастаз в 1 см приемлем для бедра (многооскольчатый перелом), то для акромиального конца ключицы выстояние центрального отломка на см вряд ли можно принять.
ET>> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
AC>Наверно, не просто оперативно, а именно с обнажением концов отломков?/i>
--- 0,1-0,8 % Neer-Rowe несращений при консервативном лечении до 3% при открытой репозиции - .
ПРи закрытой репозиции и аппаратной фиксации сращение наступает в 100% или и это не панацея?
Ну, как известно, хороший врач должен уметь убедить пациента в необходимости ампутации здоровой ноги. Соответственно, куда проще рассказать, как им повезло, вот еще чуть-чуть, и без операции было бы не обойтись.
---- Да уж, слово может и воскресить, и похоронить надежду, в старину болячки * заговаривали*, да идо сих пор *шаманят* , судя по объявлениям в
газетах:-))
Говорить можно долго, но со временем становится очевидным , что надо было делать: оперировать или только разговаривать, но упущенное время не вернуть, а проблема остается с больным( частично с авторитетом доктора).
Спасибо за дискуссию, интересно было узнать про купание и душ в аппарате и одна просьба: ответь на вопрос о закрытой репозиции и аппаратной фиксации
гарантирует 100 проц сращения, если нет,то каков дальнейший план?
Всего Доброго,
Евгений
|
|
|
Ответить
|
Re: Перелом ключицы
Alexander Chelnokov 04 Июль 2006, 22:34
|
ET> манипулируешь и фрагменты не становятся , какие варианты остаются? -
ET> Наверное, ехать в Екатеринбург:-),
Ну, это-то завсегда welcome.
ET> ---Саша, когда перелом не сросся, а ты наблюдал больного с самого начала, то
ET> время упущено и первый вопрос , который тебе зададут, доктор, а почему вы не
ET> оперировали раньше? И аргумент, что дескать все подобные переломы срастаются
Как же тогда массово лечат диафизарные переломы плеча функциональными брэйсами? Там тоже есть 1,5-2% неудач, и вопрос этот тоже возникает.
ET> Поэтому, возвращаясь к обсуждаемому случаю, я бы не ждал несращения, при
ET> безуспешности закртытой репозиции - открытая + спицы.
В данном случае при виденной нами рентгенограмме представляется практически невероятной возможность несращения.
ET> Простой пример: Приходит больной с переломом плеча средней трети с
C high demandong patients все понятно, сами плечи направо и налево оперируем. Но неоперативное ведение и при изолированных переломах плеча,и, скажем, при повреждении связок коленного сустава - более чем распространеннная практика. И ничего, как-то удается ответить на вопрос "А почему сразу не сделали?"
AC>> В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями
ET> ---Может быть ты имеешь ввиду оперированные перелома средней трети?
ET> Оперированных несращений акромиального конца ключицы( винтом или спицами) не
Да не только, и с мигрировавшими спицами из акромиального конца ключицы, и со сломанными "поганками" из никелида титана доводится встречать.
ET> ---:-) Да нет, я про это уже знал:-) и кажется ,мы уже это обсуждали, когда
Ну, значит, всем сердцем не воспринял ;-)
ET>>> 0,1 -0,8 проц)
AC>> Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях
ET> --- Экономический фактор - момент существенный, но не определяющий. Всех
ET> денег не заработать...:-))
ET> Но думаю, лучше оперировать вовремя, а не ждать несращения Время - дорогое
В общем, пришли к сакраментальному вопросу - какой процент несращений при неоперативном лечении является пороговым для конкретного повреждения, чтобы оперировать всех подряд с таким повреждением?
AC>> Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении
AC>> диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
ET> -- Вот-вот, не далее как в апреле позвали меня в приёмное отделение одной
ET> по приезду домой сходили проконсультироваться , а может где и
[...]
ET> прооперировали:-))НО в данной ситуации вопросов и сомнений оперировать или
ET> нет не возникало - полный контакт между фрагментами - чего уж лучшего можно
Да, тут важнее не сами костные повреждения, а целы ли связки. Если целы - они и являются внутренным фиксатором.
ET> --- Об этом я и говорю, а современные образованные пациенты и по интернету
ET> пошагают, и в книжку заглянут, и на послеоперационный снимок взглянут,-
Это полезно, кстати - врачей стимулирует хоть что-то читать ;-)
ET> просто под обстрелом со всех сторон, поэтому анатомичность репозиции, а не
ET> только ёё функциональность, должны соблюдаться.
Должны соблюдаться обоснованные подходы, которые применяются какими-то группами врачей, описаны в литературе, пусть в других источниках можно найти и про другие подходы, не менее солидно выглядящие. Анатомичность репозиции в подобном случае требование надуманное, посскольку неоперативное лечение (соответственно, без анатомической репозиции) во всех руководствах рекомендуется.
ET> надо устранять смещения, а ну как рана нагноится, а потом разборки и
ET> естественно тебе укажут , что оперировать стабильный перелом акр. ключицы не
ET> надо было, поэтому, думаю, не стоит искать обогащения за счёт ненужных
Ну, это вопрос спорный, поскольку нагноений на гладких и быстрых операциях минимум, хотя ессно у хирургического подхода осложнений на круг получится все равно заметное количество, и, как много где любят показать, раньше не оперировали что-то вовсе, а осложнений и плохихи результатов было меньше.
AC>> остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее
AC>> отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
[...]
ET> многоосколчатый перелом), то для акромиального конца ключицы выстояние
ET> центрального отломка на см вряд ли можно принять.
Так все таки можно обойтись вместо анатомической репозиции устранением выстояния? Это ведь очень не одно и то же.
>> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
>> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
ET> --- 0,1-0,8 % Neer-Rowe несращений при консервативном лечении
ET> до 3% при открытой репозиции - .
ET> ПРи закрытой репозиции и аппаратной фиксации сращение наступает в 100% или
ET> и это не панацея?
При правильно технически сделанной фиксации в срок менее 10 дней - в 100%.
ET> одна просьба: ответь на вопрос о закрытой репозиции и аппаратной фиксации
ET> гарантирует 100 проц сращения, если нет,то каков дальнейший план ?
Технические ошибки особенно у начинающих случаются. В частности, поверхностно введенная спица в акромион может вырезаться при созданном большом усилии, вдавливающем ключицу. Как и бывают пациенты с застарелым симптоматическим повреждением. В таких случах шли на пластику ключично-клювовидной связки. Сейчас с интересом глядим на hook plate без пластики. Всех мучает вопрос - если пациенту с застарелым вывихом акромиального конца ключицы сделать такую пластину, то проблем не будет, пока она на месте. А если ее потом убрать? Через год, к примеру. Не вывихнется ли все обратно?
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
