вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Alexander Chelnokov 30 Август 2007, 10:35
Глубокоуважаемые коллеги,
Поступила женщина 62 лет. В X 2006 оперировна в одной из горбольниц, по поводу, видимо, оскольчатого подвертельного перелома.
Почему сделан такой странный остеосинтез - пока неизвевстно. 3 мес. в тазобедренной гипсовой повязке. Картина через полгода после операци, в апреле - первый снимок. После этого снимка убрали винт, проникающий в сустав. Картина на сегодня - следующие 2 снимка.
Зажило все без инфекции, свищей не было. Сейчас - есть гиперемия по наружной поврехности бежра. Лейкоцитоз 6,2, но СОЭ - 48 м/ч. Ко всему прочему это наша коллега, работала анестезиологом. Что-то, может быть, сделать дополнительно для обследования?
Находимся в раздумьях, что делать. Вариантов много. При любом, понятно, придется начать с удаления всего или почти всего железа. Дальше -
1. Одномоментно - вальгизация и закрытый реостеосинтез гамма стержнем
2. То же, клинковой пластиной.
3. Варианты 1 или 2, но с постепенной вальгизацией аппаратом 2-3 нед..
3. В одну сессию с удалением эндопротезирование бесцементное
4. то же, но цементное с антибиотиками.
5. Удаление, спейсер с антибиотиками, через месяц или два - эндопротезирование.
6. Что-то другое?
Каков оптимальный выход из сложившейся ситуации? Спасибо.
Dear All,A female 62 y.o. referred to our unit. In X 2006 was operated somewhere - open reduction and fixation of a fragmented subtrochanteric fracture. Why so strange fixation was performed - no data at the moment. 3 month in plaster cast. Image 1 - Apr 2007, 6 month after the surgery. The screw was removed some days later.
Other images present the current situation.
Wound healed uneventfully. Now there is local hyperemia at the lateral side of the proximal femur. WBC - 6.2, ESR - 48 m/h.
And the patient is retired anesthesiologist.Maybe some tests should be added?
There is a list of options. Of course any starts with hardware removal.
Further:
1. Acute valgization and closed re-nailing by Gamma nail.
2. Same with blade plate.
3. As 1 or 2 but with gradual valgization by external fixator within 2-3 weeks.
3. Cementless THA in one session with hardware removal
4. Same but cemented with antibiotics
5. Hardware removal, antibiotic impregnated cement spacer and THA 1-2 month later.
6. Something else?
What option would be optimal? THX in advance
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Подвертельное несращение
Alexander Rykov 30 Август 2007, 15:34
|
Похоже головка бедра и сустав болеют изо всех сил. А посему избрал бы эндопротезирование, но с длинной ножкой дистальной фиксации. Беспокоит СОЭ и
гиперемия. Пункция из 3-х мест и бак. исследование не помешает. Если там ничего то готовился бы на все три варианта. Выбор на столе, после удаления
металла - гвоздя, и исследования тканей в канале бедра и в суставе на столе (бактериоскопия). Если чисто, то б\ц или цемент по ситуации с костью. Если
нет - то двухэтапная стандартная артропластика. А.б профилактика соответсвенно бактериограмме. А Рыков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
samsnow 30 Август 2007, 19:37
|
Почему сделан такой странный остеосинтез - пока неизвевстно.
Воистину,повальное увлечение у нас интрамедуллярным остеосинтезом (так называемая вторая волна,но уже с блокированием) доходит порой до абсурда! Не учитывается частенько характер(как в данном случае) перелома, и все предоперационное планирование сводиться к следующему:проксимальное бедро-ГАММА,чуть пониже или фрагментарное-длинная ГАММА и.т.д. Нет,я ни коим образом не хочу опорочить ЗИМО, но... Почему надо в дополнение к нему придумывать пучки спиц, серклжяж и.т.п? Разве канули в лету DHSи или пластины 130 градусов? Или в погоне за установкой "модных" конструкций мысли "по-старинке" уже не приходят? По нашему мнению время восхищения прошло,настало время осмысления...
3 мес. в тазобедренной гипсовой повязке.
наверное его было бы достаточно(или почти достаточно) для консолидации...
2. То же, клинковой пластиной.
Вне всякого сомнения,это наиболее предпочтительный вариант,хотя и несколько запоздавший.Может быть,стоит заняться и костной аутопластикой. Мы бы взяли длинную пластину Т Р Х угол 130 градусов,учитывая характер перелома.
С ув. С-Петербург,Елизаветинская больница,1 травм.отделение(заведующий-В.П.Хомутов) Самсонов Сергей
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Marco Berlusconi 30 Август 2007, 21:19
|
My option would be after hardware removal cementless THA with eventually tension band of the greater trochanter.
Best regards
Marco Berlusconi
Trauma Unit
Istituto Clinico Humanitas
Milan Italy
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Flavio Restrepo 30 Август 2007, 21:23
|
A Dimon a Hughston give you the medial continuity restauration and is a good and "easy" surgery in this case.
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Отправитель: Jeff Brooks 30 Август 2007, 21:25
|
Flavio,
Can you please elaborate on your suggestion?
Alex,
ESR of 48 concerns me, as does the amount of iatrogenic injury done to the blood supply of that Fx at time of initial ORIF. seems like
infected nonunion to me. I'd get that hardware out and send good bone Cxs first & foremost. Would NOT do a THA (although she may eventually need that b/c of injury to the fem hd & 'tab cartilage).
Jeff Brooks
Stamford, CT
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Подвертельное несращение
Дмитрий Бондарь 30 Август 2007, 23:51
|
приветствую,коллеги!.Ну почему?думаю,когда забивали стержень,раскололась кость,скорее всего.Отсюда и кокситная повязка(а вдруг проскочит???!!!).IMHO думаю интраоперационно нарвётесь на гнойник(имел подобный печальный опыт).определённо можно сказать только после удаления железа и бактериоскопии.но думаю не стоит рисковать и ставить любой металл,хотя это только моя личная точка зрения,а Вам будет виднее по ситуации интраоперационно. Я думаю - готовте спейсер
С уважением Д.Б,
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Djoldas Kuldjanov, M.D. 31 Август 2007, 17:22
|
После операции на тазобедренном суставе при отсутствии других источников инфекции, сохранившиеся высокий (ESR 48) в течение года, подозрителен инфекцией и обычно вовлекается в процесс тазобедренный сустав.
Не стали бы планировать одномоментную реконструктивную операцию, а удаление с антибиотическим спейсерем считаю наиболее приемлимым вариантом.
В сохранности кровоснабжения в головке можно убедится дрелевым отверстием проделанное во время операции.
Для этого спереди вскрывается капсула, на шейке с наклоном в сторону головку просверливается отверстие 4 мм сверлом.
Появление крови в течении пятиминутного ожидания означает, что в головке сохранено кровеснабжение и в зависимоти от этого принимается вторичное решение.
Ренгенограмма без металлоконструкции покажет имеющиеся подвижность или сращение.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Отправитель: Дмитрий Бондарь 31 Август 2007, 20:44
|
4 мм или , как по Мюллеру , 2 отверстия по 2 мм ?просто хочу уточнить этот момент...и на какую глубину сверлить?
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Отправитель: Djoldas Kuldjanov, M.D. 31 Август 2007, 22:43
|
Извини 4 мм опечатка, 3 мм сверлом в сторону центра головки глубина 2.5-3.0 см достаточно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Август 2007, 23:33
|
Если остеопороз шейки и головки развился, это разве не означает, что кровоснабжение их заведомо сохранено?
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Отправитель: Djoldas Kuldjanov 01 Сентябрь 2007, 11:38
|
Да, возможно, но метод еще раз подтвердит сохраненное
кровеснабжение, тогда появится дополнительный шанс?,
может быть на реконструкцию без замены? Потом без
металла мы бы сделали стрессовую пробу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
Отправитель: rounkov 01 Сентябрь 2007, 22:54
|
Много раз сверлил головки с этой целью (всякие), откуда там появляется кровь?...
Проба мне показалось неинформативной.
Может не так делал?...
Если со стороны хряща сверлить (любым диаметром) и крови нет - это да.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Подвертельное несращение
Антон Андрианов 31 Август 2007, 17:39
|
Удаление металла, взятие бакпосева, биопсия мягких тканей и спице-стержневой аппарат с нейтральной фиксацией. Можно уложить коллапан с антибиотиками в ложе фиксаторов. Три недели создаст депо антибиотиков и способствует консолидации.ИМХО, самый простой и безопасаный вариант, а перейти к другим методам всегда можно.Где-то в ране может и салфетка найдется, с подобным встречались и не раз.
|
[
Ответить ]
|
Re: Подвертельное несращение
TDK 31 Август 2007, 23:07
|
Пункции, посевы. Моё мнение - однозначно спейсер. Одноэтапный с удалением металлофиксаторов остеосинтез / эндопротезирование - неоправданный риск осложнений. Неясен имеющийся функциональный результат на сегодняшний день, но, имхо, целесообразность остеосинтеза сомнительна в принципе.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Подвертельное несращение
