вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Рекурвация голени
Устьянцев Ибрагимов 04 Апрель 2008, 20:20
|
Уважаемый коллега,ваша ссылка на презентацию не совсем корректна._Во первых:по тому,что нашему вниманию представленные клинические случаи совершено
разные в патобиомеханическом аспекте формирования опорной компенсации конечности. В клиническом примере Зайцева РВ первичен суставной компонент-сгибательная (20-25гр.) установка проксимального конца б/б кости,рекурвационная деформация костей голени с вершиной на 4-4.5 см. дистальнее суставной площадки б/б кости -вторична.В представленном вами презентационном материале рекурвационная деформация носит чисто суставной характер с вершиной близкой к оси вращения коленного сустава.Соответственно и техника их коррекции будет отличаться. Так в первом клиническом примере мы имели ввиду коррекцию костного компонента деформации голени(1этап). Остеотомию б/б кости мы бы сделали дистальнее бугристости б/б кости,оставив место инсерции сухожилия сгибателей голени на проксимальном фрагменте б/б кости,что на следующих этапах коррекции будет оказывать положительную,а не отрицательную ,как в вашем случае роль (смотри промежуточную боковую Р-гр. голени в аппарате).
На первом этапе (костном) голень будет устанавливаться по проксимальному фрагменту,в положении сгибания 165-150гр.,а лучше 150гр.
А для второго этапа коррекции-устранение сгибательной контрактуры (многолетняя установка голени)нам и понадобится шарнирный аппарат с осью вращения близкой к оси вращения коленного сустава.Аппарат на бедре фиксируется на 2 проксимально проведеных спицах и1 проведеной во фронтальной плоскости на 4-5 см. проксимальнее верхнего полюса надколенника..Приступать к устранению сгибательной контрактуры коленного сустава можно на 5-7 сутки после операции,но лучше спустя 3 недели,когда между фрагментами остеотомированных костей сформируется первичная мозоль.Темп устранения контрактуры 2-3 град. в сутки.Кроме того опора на бедре даст возможность устранить любую техническую ошибку допущенную при проведении спиц и установке базовых опор аппарата.Например как в вашем случае ,когда устраняя вальгусную деформацию голени вы устанавливаете проксимальное кольцо без учета этого .Попытка же исправить допущенную техническую неточность при установке проксимальной базовой опоры аппарата( шарниры)на наш взгляд оказалась безуспешной . Шарниры необходимо устанавливать как можно ближе к оси вращения ,в том числе к оси вращения устраняемой деформации,а не посредине между опорами.
Во втором клиническом случае (презентация) мы бы сделали остеотомию б/б кости не дистальнее бугристости а проксимальнее,тем самым максимально приблизив ось вращения коленного сустава к оси вращения в зоне остеотомии . Использовать шарнирный аппарат (с бедренным компонентом) в этом случае не только не нужно ,но и вредно.
_Во вторых: На наш взгляд ваша презентация поспешна и преждевременна . Давайте посмотрим на фотографии пациента,но в строго в тех же позициях что до и после операции . Когда не возможно будет скрыть например неустраненную вальгусную деформацию голени,или посткоррекционный косметический дефект в проксимальном отделе голени от "выпирающего " под кожей конца костного отломка,кажущегося сгибания коленного сустава и др. Ждем продолжения презентации.
|
|
|
Ответить
|
Re: Рекурвация голени
Odessky Jacob M.D. 05 Апрель 2008, 03:31
|
"Уважаемый коллега, ваша ссылка на презентацию не совсем корректна"(Устьянцев Ибрагимов)
Уважаемый коллега! Пардон, но мне не понятно, что вызвало Ваше раздражение... Моё мнение, несколько отличающееся от Вашего?
" нашему вниманию представленные клинические случаи совершено разные в патобиомеханическом аспекте формирования опорной компенсации конечности".(Устьянцев Ибрагимов)
Могу я поинтересоваться что Вы имели ввиду, и какие "патобиомеханические виды формирования опорной компенсации конечности" Вам известны
"В клиническом примере Зайцева РВ первичен суставной компонент-сгибательная (20-25гр.) установка проксимального конца б/б кости,рекурвационная деформация костей голени с вершиной на 4-4.5 см. дистальнее суставной площадки б/б кости -вторична".(Устьянцев Ибрагимов)
На основании чего Вы сделали такое заключение? С каких это пор сгибательная контрактура сустава или установка, как Вы это называете, приводит к костной деформации?
"В представленном вами презентационном материале рекурвационная деформация носит чисто суставной характер с вершиной близкой к оси вращения коленного сустава"(Устьянцев Ибрагимов)
На мой взгляд, в обоих случаях деформация внесуставная. То, что в моём случае она внесуставная доказано представленным снимком в полном разгибании. Кстати не будете ли Вы любезны подсказать, где, на Ваш взгляд проходит ось коленного сустава?
"Остеотомию б/б кости мы бы сделали дистальнее бугристости б/б кости,оставив место инсерции сухожилия сгибателей голени на проксимальном фрагменте б/б кости,что на следующих этапах коррекции будет оказывать положительную,а не отрицательную ,как в вашем случае роль (смотри промежуточную боковую Р-гр. голени в аппарате)"(Устьянцев Ибрагимов)
Не понимаю, что Вы имеете ввиду, если можно обьясните.
"На первом этапе (костном) голень будет устанавливаться по проксимальному фрагменту,в положении сгибания 165-150гр.,а лучше 150гр.
А для второго этапа коррекции-устранение сгибательной контрактуры (многолетняя установка голени)нам и понадобится шарнирный аппарат с осью вращения близкой к оси вращения коленного сустава"(Устьянцев Ибрагимов)
Задний проксимальный тибиальный угол в данном примере имеет 105 градусов. Приблизительно на 20 градусов больше нормы, Вы предлагаете его уменьшить на 30градусов, т.е. перевести рекурвационную деформацию проксимальной тибии в антекурвационную, а потом бороться с костной деформацией, насилованием мягких тканей сустава переразгибанием?
Кроме того опора на бедре даст возможность устранить любую техническую ошибку допущенную при проведении спиц и установке базовых опор аппарата. Например как в вашем случае ,когда устраняя вальгусную деформацию голени вы устанавливаете проксимальное кольцо без учета этого .Попытка же исправить допущенную техническую неточность при установке проксимальной базовой опоры аппарата( шарниры)на наш взгляд оказалась безуспешной . Шарниры необходимо устанавливать как можно ближе к оси вращения ,в том числе к оси вращения устраняемой деформации, а не посредине между опорами"(Устьянцев Ибрагимов)
Уважаемый коллега! Проксимальное кольцо должно быть наложено параллельно суставной поверхности большеберцовой кости. Так я накладываю его и рекомендую всем его накладывать с 1984-1985 года, когда я, работая в Кургане, начал применять то, что сейчас называется КОРА метод Оно должно быть стабильным. Тогда не придётся накладывть его с учётом вальгусной деформации, как мы делали это в период, когда фиксация была недостаточно стабильной.
Шарниры должны устанавливаться там, где они должны быть установлены в соответствии с расчётами. В данной ситуации, я имел дело с деформацией в косой плоскости. При таких деформациях проблема точного исполнения расчётов в условиях операционной имеет место. Скорее всего, шарниры были переставлены для устранения остаточной деформации, и поставлены они были верно, в соответствии с расчётами.
Во втором клиническом случае (презентация) мы бы сделали остеотомию б/б кости не дистальнее бугристости а проксимальнее,тем самым максимально приблизив ось вращения коленного сустава к оси вращения в зоне остеотомии . "(Устьянцев Ибрагимов)
Вы бы сделали это даже не смотря на то, что расчёты показали произвести остеотомию дистальнее бугристости? Кроме того, есть показания к производству остеотомии выше бугристости, т.к. она может привести к существенному изменению положения надколенника!!! И, как следствие, боли в колене.
Во вторых: На наш взгляд ваша презентация поспешна и преждевременна. "(Устьянцев Ибрагимов)
В клинической практике нам довольно часто приходиться сталкиваться с данной приведенной патологией. Мы согласны с мнением Odessky Jocob MD "(Устьянцев Ибрагимов)
Так преждевременна или согласны?
Давайте посмотрим на фотографии пациента,но в строго в тех же позициях что до и после операции . Когда не возможно будет скрыть например неустраненную вальгусную деформацию голени,или посткоррекционный косметический дефект в проксимальном отделе голени от "выпирающего " под кожей конца костного отломка,кажущегося сгибания коленного сустава и др. Ждем продолжения презентации. "(Устьянцев Ибрагимов)
У меня, к сожалению, нет снимков, кроме тех, что я попытаюсь дать в приложении, 2 года после лечения. Кстати на снимках видно, что у парня есть 2-х сторонний вальгус: за счёт бёдер. Хотя для этого надо сделать малэлаймент тест. По той же причине я не понимаю, на основании чего Вы считаете, что не устранён вальгус голени. Я постараюсь, хоть и не обещаю, найти его и удовлетворить Ваше любопытство. Пока могу сказать, что парень прослужил в Израильской армии 3 года, без проблем.
С уважением!
Presentation1.pdf
85KB (87068 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Alexander Chelnokov 05 Апрель 2008, 11:18
|
БЮ> В клиническом примере Зайцева РВ первичен
> суставной компонент-сгибательная (20-25гр.) установка проксимального
> конца б/б кости,рекурвационная деформация костей голени с вершиной на
> 4-4.5 см. дистальнее суставной площадки б/б кости -вторична.В
Соответственно, для планирования коррекции необходимы сравнительные функциональные рентгенограммы, т.е. профиль в максимальном разгибании коленных суставов.
Если суставная площадка tibia занимает при "переразгибании" колена то же положение, что будет видно на здоровом суставе, то при коррекции формы tibia компенсаторная сгибательная установка коленного сустава самоликвидируется. Опора на бедро и прочее будет избыточно. По-моему, там именно такая ситуация.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Leonid Solomin 06 Апрель 2008, 23:14
|
Уважаемый Устьянцев Ибрагимов:
Аргументация, которую приводили при обсуждении данного клинического случая Я.Одесский, А.Артемьев и А.Челноков, для меня понятна, и в своей работе я так же стараюсь придерживаться принципов, которые достаточно описаны в литературе. "Жар" стиля Вашей полемикии и иногда оригинальная терминология, на которую указывает Я.Одесский, позволяет думать об отчасти новом подходе в решении вопросов коррекции
деформаций проксимального отдела большеберцовой кости. Не откажите в любезности сослаться на литературу, на которую Вы опираетесь (в том числе, на оригинальные разработки, конечно): я искренне заинтересован в получении новых сведений по рассматриваемой проблеме.
Всего наилучшего,
Л.Соломин
Leonid N.Solomin, MD, PhD
Head of ExFix Department
R.R.Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics
8 Baykova Str., St.Petersburg, 195427, Russia
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
